扩张型心肌病伴发脑栓塞急性期溶栓治疗1例报告

1 病例介绍 患者男性,62岁,因"意识欠清、言语含糊伴右侧肢体无力1 h"于2020年5月20日入院.家属诉患者入院前3 h尚无异常,入院前1 h晨起呼叫不应,言语不清,反应迟钝,右侧肢体不能抬起,随即拨打120送入院.     

溶栓

使用组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator,tPA）对有选择的发病4.5 h以内的患者进行静脉溶栓治疗是迄今为止急性缺血性卒中早期最有效的药物治疗方式。但是,尽管溶栓时间窗从最初的0～3 h扩大到了4.5 h,该治疗方法带来的获益并不令人满意。随着2016年2月美国心脏协会（American Heart Association, AHA）、美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）共同发布了急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入和排除标准科学原理的声明,对部分标准进行了新的陈述。如何看待这些变化、如何更精准地筛选能够从静脉溶栓治疗中获益的患者成为临床医生必须考虑的问题。本期,将对不同严重程度的卒中患者溶栓问题进行综述,期望从以往的研究中分别找到对严重卒中以及症状轻微的卒中患者进行溶栓治疗的相关证据,为临床医生答疑解惑。此外,本期还将带来两篇回顾性研究,把目光聚焦到静脉溶栓的血管再通问题以及对溶栓后出血转化的影像学预测问题。廖晓凌等的研究显示,使用静脉溶栓治疗的急性大脑中动脉闭塞的脑梗死患者血管再通率达到了55.2%,并具有良好的预后。静脉溶栓仍然是早期血管开通的首选方法。希望通过这些研究能够为静脉溶栓治疗筛选策略提供依据,也为更多的针对静脉溶栓的临床研究提供方法学。我们更期待与各位同仁共同讨论静脉溶栓问题。     

经动脉持续灌注尿激酶溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成(附3例报道)

颅内静脉窦血栓形成(dura sinus thrombosis，DST)是一临床少见、特殊的脑血管疾病。由于其病因、严重程度及病程的不同导致对治疗反应不同。倘若患者未得到及时有效的治疗，常因严重的高颅压、多部位脑出血、局灶性癫痫等，导致失明、昏迷、甚至死亡等严重后果。然而针对颅内静脉窦血栓形成这一特殊类型的脑血管病．目前尚无统一的治疗方案。     

力源精纯溶栓酶治疗脑梗死时血清SOD测定研究

脑梗死是影响老年人生活质量的主要因素之一，但至今尚无良好的防治办法。在国内的治疗方法中，除溶栓、抗凝、脑保护等治疗外，还用降纤治疗。在临床实践中发现，降纤治疗除降解血栓蛋白原、增加纤溶系统活性及抑制血栓形成外，还可减少氧自由基的损害作用。ｌ 资料和方法 ５２例患者是１９９８年４月至２０００年４月期间住我院神经内科病人，男３０例，女２２例，发病时间从６小时至３天，平均１．４天。临床表现及头部ＣＴ证实为急性脑梗死。对照组４０例为同时期住我院神经内科的高血压脑病、糖尿病性周围神经炎、脑供血不足、脊髓炎等…     

局部动脉内溶栓治疗急性脑梗塞

急性脑梗塞主要由来自颅外的血栓或脑血管局部血栓形成阻塞脑供血动脉所致,治疗关键是溶栓。溶栓剂可经静脉或局部动脉内应用,哪种方式疗效更好,目前尚无定论。本文就局部动脉内应用溶栓剂治疗急性脑梗塞作简要综述。     

急性脑梗死溶栓治疗的动物实验研究

急性脑梗死是一种发病率高、致残率高、死亡率高的疾病，迄今尚无确切有效的治疗方法。继血液稀释、血管扩张等疗法之后，溶栓治疗很有希望成为治疗急性脑梗死最有效、最有前途的方法。在溶栓药物大规模临床应用之前，国内外学者进行了大量的动物实验研究，为其临床应用提供了实验依据和理论基础，现就溶栓治疗急性脑梗死的动物实验研究作简要综述。ｌ 动物模型1．１ 自体血栓栓塞法 Ｙａｎｇ等[１］根据大鼠大脑中动脉（ＭＣＡ）的内径，选用相应直径的导管取全血在管内形成血栓，自颈外动脉（ＥＣＡ）向颈总动脉（ＣＣＡ）逆行插管至ＭＣ…     

尿激酶溶栓治疗心源性脑栓塞疗效分析

心源性脑栓塞是脑血管病中发病最急、预后最差的疾病,目前尚无有效的治疗方法,我们于1994年10月起用国产尿激酶溶栓治疗心源性脑梗死14例,现报告如下:对象和方法:(1)病例选择:14例中,男、女各7例,年龄31～71岁。尿激酶溶栓治疗心源性脑栓塞仅限于急性早期病人。即:1具备脑栓塞症状、体征,2脑CT正常或无新近脑梗死改变影像者,3发病时间在12小时以内。(2)给药方法:1尿激酶50万U溶于0.9%生理盐水50ml,5分钟左右静脉注射完毕,然后视患者体质、病情给于尿激酶50～100万U溶于0.9%生理盐水100ml,在30分钟内静脉滴入。2静脉滴注尿激酶前给予肝素钠…     

急性缺血性卒中围静脉溶栓时间窗临床症状波动的静脉溶栓研究

目的 探讨急性缺血性卒中患者围静脉溶栓时间窗临床症状波动的患者进行静脉溶栓治疗的临
床特征及预后分析。
方法 前瞻性纳入绵阳市中心医院2013年10月-2018年6月连续登记的发病4.5 h内进行静脉溶栓的
患者，以实施静脉溶栓时NIHSS评分较入院时NIHSS评分上下波动2分作为临床症状波动判断标准，将
所有纳入患者分为无变化组、波动组。分析比较两组患者的临床特征及24 h出血转化率、出院NIHSS
评分、3个月预后良好（mRS评分≤2分）和全因死亡率，多因素Logistic回归分析围静脉溶栓时间窗发生
临床症状波动的影响因素。
结果 共纳入156例，其中男性110例（70.5%），年龄范围42～87岁，平均65±13岁，发生围静脉
溶栓时间窗临床症状波动41例（26.3%）。与无变化组患者相比，波动组患者年龄、基线NIHSS评
分、糖尿病比例、高血压比例、随机血糖水平、后循环梗死比例较高，差异均具有统计学意义。两
组患者的24 h出血转化率、出院NI HSS评分、3个月良好预后率、3个月时全因死亡率差异无统计学意
义。Logistic回归分析发现年龄（每增加10岁：OR 1.143，95%CI 1.016～1.836，P =0.040）、基线NIHSS
评分（每增加1分：OR 1.353，95%CI 1.053～1.393，P =0.006）、随机血糖（每增加1 mmol/L：OR 2.120，
95%CI 1.185～2.748，P =0.001）、后循环梗死（OR 2.603，95%CI 1.037～3.950，P =0.042）是围静脉
溶栓时间窗临床症状波动的独立危险因素。
结论 尽管高龄、NIHSS评分高、血糖水平高、后循环梗死患者容易出现围静脉溶栓时间窗临床症
状波动，但对终点事件并无影响。对于出现临床症状波动的患者，溶栓可使患者获益。     

急性脑梗死rt-PA溶栓治疗后血浆BNP的变化及临床意义

目的探讨rt-PA溶栓后脑梗死患者血浆脑钠肽(BNP)水平变化及对复发预测的临床意义。方法对36例急性脑梗死行rt-PA溶栓治疗后观察不同时间血浆BNP水平,比较溶栓再通组和溶栓未通组之间及复发组和未复发组之间的BNP水平的差异。结果溶栓再通组和溶栓未通组之间血浆BNP水平在24h、3d及14d有显著差异,溶栓未通组患者BNP水平较溶栓再通组高,差异有统计学意义(P<0.01);死亡组患者血浆BNP水平较存活组高,差异有统计学意义(P<0.05);复发组与未复发组之间血浆BNP水平差异无统计学意义(P>0.05)。结论溶栓治疗再通后能显著降低急性脑梗死患者血浆BNP水平,血浆BNP可作为脑梗死溶栓治疗再通和死亡风险的预测指标之一;同时对于预测该类患者复发尚无明确预测意义。     

单纯脑白质疏松症与Binswanger病轻度认知功能障碍与痴呆的对比研究

近年来脑血管病神经心理方面的问题备受关注，但单纯脑白质疏松症(LA)和Binswanger病(BD)认知功能的对比研究国内外尚无报道。本文在既往研究的基础上，对单纯LA、BD、LA合并脑梗死(LA CI)患者的认知功能进行对比评价。     

前-后循环急性脑梗死静脉溶栓疗效比较及安全评价

目的探讨前-后循环急性脑梗死静脉溶栓疗效差异及安全性评价。方法对前-后循环急性脑梗死120例,其中前循环64例及后循环56例急性脑梗死进行rt-PA静脉溶栓治疗,比较两组间神经功能恢复情况;并通过Logistic回归分析影响急性脑梗死rt-PA静脉溶栓后出血风险的独立危险因素。结果两组患者经溶栓治疗后24h、2w神经功能较溶栓治疗前均有明显恢复(P<0.01),两组之间溶栓治疗后24h神经功能恢复差异无统计学意义,但两组之间溶栓治疗后2w神经功能恢复差异有统计学意义(P<0.05);Logistic回归分析表明高血压病、心房纤颤、糖尿病及吸烟增加rt-PA静脉溶栓出血风险。结论在急性脑梗死的rt-PA静脉溶栓治疗中,前循环疗效优于后循环,且高血压病、心房纤颤、糖尿病及吸烟影响rt-PA静脉溶栓疗效,有增加出血风险可能,从而影响患者日后生活质量。     

急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓后出血性转化的特殊类型

目的溶栓后出血性转化(hemorrhagic transformation,HT)是重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)治疗急性缺血性脑卒中的一个重要安全指标。HT有不同的亚型,而不同亚型的预后也不尽相同。我们对急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓后出现的特殊型HT进行分析。方法对发病3zh内的98例缺血性卒中患者用rt-PA(剂量0．6 mg/kg,最大剂量5 0 mg)进行静脉溶栓治疗,溶栓前后行头颅CT、MRI或数字减影血管造影(DSA)检查判断是否有HT,并判定这种HT与责任病灶的关系。结果溶栓后经CT或MRI检查发现4种特殊的远端HT类型,1例发生蛛网膜下腔出血(SAH),1例梗死部位的对侧出现明显占位效应的脑实质出血,1例出现梗死灶对侧的侧脑室出血,1例出现梗死部位对侧的腔隙性出血。这4例患者所引起的4类HT在临床上均为无症状,预后好。结论对急性缺血性脑卒中的溶栓治疗要坚持动态观和平衡观,对症状性出血性转化的诊断要慎重,充分考虑HT的分型和程度,从而正确判断HT对预后的影响。     

个体化静脉溶栓治疗的研究进展

缺血性卒中严重影响着人类的生活。静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（intravenou s
recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）溶栓治疗是目前被循证医学证明缺血性卒中急性期唯
一有效的方法。然而,在临床实施中,存在一些问题,如时间窗问题、伴随意识障碍问题、年龄问题、
剂量问题等等,提示在规范的基础上需进行个体化治疗,从而提高溶栓的有效性和安全性。本文就
静脉溶栓中涉及个体化方案临床研究的最新进展做一综述。     

改善就医流程缩短急性缺血性卒中患者门-针时间研究

目的探讨改善急诊就医流程对急性缺血性卒中患者入院至静脉溶栓门-针时间(door-to-needle time,DNT)的影响。方法以2015年1月~4月重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓的急性缺血性卒中患者为试验组,试验组在启动绿色通道后立即给患者及家属佩带明显标识,并将分诊护士对患者的筛查纳入绿色通道的管理流程,同时将rt-PA静脉溶栓地点由病房前移到急诊室。以2014年1月~4月改善流程前rt-PA静脉溶栓的急性缺血性卒中患者为对照组,评价两组患者DNT时间。结果对照组DNT时间中位数133(80~174)min,试验组DNT时间102(56~168)min,两组有显著差异(P=0.011)。结论通过多学科配合实施一系列的综合措施,优化急性缺血性卒中患者急诊就医流程,可以减少rt-PA静脉溶栓的院内延误时间。     

重组组织型纤溶酶原激活剂与依达拉奉联合应用治疗超早期脑梗死

目的 研究重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)与自由基清除剂依达拉奉联合治疗超早期脑梗死的疗效.方法 89例超早期脑梗死患者随机分为单独使用rt-PA溶栓治疗组(44例)和rt-PA溶栓联合自由基清除剂依达拉奉治疗组(45例),比较治疗30 d和90 d时的美国国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)和Barthel指数(BI).结果 单纯溶栓组与联合治疗组溶栓治疗后30 d NIHSS评分0～1分的比例分别为25.0%(11/44)和35.6%(16/45),χ2=8.259,P=0.041;90 d时分别为27.3%(12/44)和40.0%(18/45),χ2=9.158,P=0.027.两组治疗后30 d时BI为95～100的比例分别为20.5%(9/44)和33.3%(15/45),χ2=8.833,P=0.032;90 d时分别为25.0%(11/44)和37.8%(17/45),χ2=8.221,P=0.042,即两组30 d和90 d的疗效差异有统计学意义.结论 超早期脑梗死治疗时rt-PA与依达拉奉联合能够更有效地减少治疗后30 d和90 d时的神经功能缺损.     

Systemische Thrombolysetherapie mit rt-PA beim akuten Mediaterritorialinfarkt Erfahrungen aus der klinischen Routine

BACKGROUND AND PURPOSE: Only a few clinical reports about the routine use of intravenous rt-PA for the treatment of acute ischemic stroke have been published. Wether the perfusion of the extracranial parts of the internal carotid artery influences the outcome of the patients is still unknown, because the two major studies about systemic thrombolytic therapy with rt-PA in stroke (ECASS and NINDS) did not formally assess the status of the extracranial vessels. METHODS: 56 Patients were treated with intravenous rt-PA within 6 h of acute ischemic stroke between January 1995 and May 1998. Before and within 24 h after the thrombolytic therapy usually a neurovascular diagnostic with extra- und transcranial Doppler-ultrasound or CT-angiography was performed. Occlusions of the intracranial parts of the internal carotid artery (Carotid-T) were excluded from thrombolytic therapy. The outcome was assessed using the Rankin-scale at least 3 month after the therapy. RESULTS: The average time from stroke onset to administration of treatment was 3.7 h.A parenchymal hemorrhage with clinical deterioration was found in four patients (7.1%). Eight patients died until the follow-up (14.3%), four within 14 days. 39 patients showed a clinical improvement. Outcome and recanalization rate of the medial cerebral artery was not influenced by stenoses or occlusions of the extracranial internal carotid artery. CONCLUSIONS: Routine intravenous use of rt-PA for acute ischemic stroke shows safety comparable to the results of the NINDS study even in 6 h time window. The outcome and recanalization rate depends not on the perfusion of the extracranial parts of the internal carotid artery.     

Temporal Trends in Clinical Characteristics and Door-to-Needle Time in Patients Receiving Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Retrospective Study of 4 Hospitals in Japan

Background: Intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) has become a common treatment for acute ischemic stroke and has highly time-dependent benefits. We aimed to clarify temporal trends regarding the frequency and characteristics of patients receiving rt-PA and explore factors associated with door-to-needle time (DNT) in Japanese emergency hospitals. Methods: Consecutive patients who received intravenous rt-PA for acute ischemic stroke from October 2005 to December 2015 were retrospectively registered from 4 hospitals. Temporal trends in the frequency and characteristics of patients receiving rt-PA and factors associated with DNT were investigated. Results: A total of 750 patients, including 688 (420 men, median 75 years old) with out-of-hospital stroke, were registered. The frequency of patients receiving intravenous rt-PA for acute ischemic stroke continuously increased from 1.8% in 2005 to 9.5% in 2015. The proportion of patients who were elderly or had prestroke disability increased over time, while pretreatment stroke severity declined. The DNT gradually decreased (median 105 minutes in 2005, 61 minutes in 2015). According to multivariate regression analysis with correction for multiple comparisons, activation of a code stroke system (standardized partial regression coefficient (β) ?.50, P < .001, q < .001), onset-to-door time (β ?.15, P < .001, q < .001), pretreatment with antithrombotic agents (β .12, P < .001, q = .001), and year of treatment (β .11, P = .007, q = .011) were associated with DNT. Conclusions: Intravenous rt-PA was widely adopted in Japanese emergency hospitals. Characteristics of patients receiving intravenous rt-PA have changed over the past decade. Several factors, including the year of treatment, were associated with DNT, which has shortened over time.     

中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析

目的 超早期重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）溶栓治疗是缺血性卒中有效的治疗方法,但目前缺血性卒中救治过程中存在溶栓率偏低的问题,本调查的目的在于了解实际溶栓状况及未溶栓原因。方法 本调查在中国的7个城市31家中心展开前瞻性调查,调查采用标准的登记数据,内容包括患者的一般人口学信息、院前卒中急救信息、院前院内关键延误时间、溶栓信息等。结果 在研究期间,共有1091例患者确诊符合入选标准,其中754例（69.6%）急性缺血性卒中患者中共有20例（2.7%）患者溶栓,其中静脉rt-PA15例、动脉rt-PA2例、静脉尿激酶（Urokinase,UK）3例。在静脉rt-PA中,93.3%（14/15）存在方案违背。大部分病例（17/20）在2 h内就到达了医院,院前延迟平均中位时间为1.17 h。急诊接诊到获得检查（CT或磁共振）平均中位时间为0.67 h。未进行溶栓的主要原因除年龄（>80岁或<18岁）（28.9%）、卒中症状太轻（24.0%）、病情迅速恢复（16.5%）、CT影像已有病灶（15.7%）、时间>3 h（15.7%）、卒中症状太重（7.4%）等因素外,患者/家属主观拒绝仍占了18.2%。结论 急性缺血性卒中溶栓比例偏低,溶栓药物使用不规范且存在方案违背,存在院前延迟问题,亟待整合院前急救中心与医院间医疗资源,规范院前转运途径,缩短延误时间,提高溶栓率。     

Evolution of the Thrombolytic Treatment Window for Acute Ischemic Stroke

Ischemic stroke is a major cause of morbidity and mortality for which the only approved treatment in the acute setting is intravenous thrombolysis. The efficacy and safety of recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) have been firmly established within 3 h of symptom onset; however, few patients are eligible for treatment in this time window. Expanding the time for treatment has been challenging, but new evidence has demonstrated a modest statistical improvement in selected patients when rt-PA is administered within 4.5 h. This important finding hopefully will enable more patients to receive treatment and simultaneously provides an opportunity to reaffirm that the benefits of rt-PA diminish with time.     

小剂量rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死临床分析

目的美国及欧洲缺血性脑卒中治疗指南建议0.9mg.kg-1为重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓标准治疗剂量。鉴于国人尤其是我国南方人在种族、体质及脑梗死危险因素等方面的不同,也按0.9mg.kg-1国际标准剂量治疗是否完全适合,有很大争议。本试验比较小剂量rt-PA 0.7mg.kg-1与0.9mg.kg-1标准剂量治疗急性脑梗死的疗效、安全性及预后。方法 28例急性脑梗死患者,发病时间窗为4.5h内,具有溶栓指征,无溶栓禁忌症。随机分为小剂量组rt-PA(0.7mg.kg-1,最高剂量50mg)和对照组(0.9mg.kg-1,最高剂量90mg)。比较两组治疗前、治疗后24h及14d的NIHSS评分,颅内出血率、死亡率以及90d mRS评分。结果两组治疗前的基本临床资料比较差异无统计学意义。各组均能有效改善神经功能,各组治疗后NIHSS评分与治疗前相比有显著差异。但治疗后24h及14d时两组比较差异无统计学意义。两组90d mRS评分比较差异无统计学意义。小剂量0.7mg.kg-1组颅内出血发生率为7.1%,0.9mg.kg-1组为14.3%,两组比较差异无统计学意义。0.9mg.kg-1组死亡1例,小剂量组无死亡病例,两组死亡率比较差异无统计学意义。结论 rt-PA静脉溶栓0.7mg.kg-1剂量安全有效,该剂量可能更适合国人,尤其是南方人。