军队医院降低社会医疗保险基金风险的做法探讨

我国人口老龄化加速、诊疗技术进步及城镇化进程加快、医疗费用快速上升,医保基金风险加大。医院通过加强医保管理组织建设、规范医保行为、提高风险控制技能、完善医保费用结算办法等措施,有效地控制医保费用,降低社会医疗保险基金风险。     

城镇职工基本医疗保险基金的初步运行与思考

江苏省镇江市6年医改实践表明,现行城镇职工医保基金运行具有统账结合和当期现收现支的显著特征。其筹资渠道较少;医疗费用结算方法有待改进;使用医疗费环节多,管理难度大,道德风险高等问题,据此,笔者提出为提高医保基金的运行效率要扩大医保覆盖面,多种渠道筹集基金;建立全方位监管机制。探索建立医保基金保值增值机制等,进一步完善我国城镇职工基本医疗保险制度。     

城镇职工基本医疗保险基金的初步运行与思考

江苏省镇江市6年医改实践表明,现行城镇职工医保基金运行具有统帐结合和当期现收现支的显著特征,并存在着筹资渠道较少,医疗费用结算方法有待改进,使用医疗费环节多,管理难度大,道德风险高等问题。据此提出对策：为提高医保基金的运行效率要扩大医保覆盖面;要利用多种渠道筹集基金;要建立全方位监管机制;探索建立医保基金保值增值机制等,进一步完善我国城镇职工基本医疗保险制度。     

医保智能审核与监控平台在医院信息化建设中的应用研究

随着我国医疗保险基金规模的不断扩大,如何加强对基金的监督和风险防范,已成为我国医疗保险基金管理的一项重大任务。医保管理信息化、智能化作为医保控费的重要手段确保了基金安全平稳可持续运行。构建全方位、多角度的智能审核体系,智能审核与大数据深度融合的监管模式不断改变了传统医保管理模式。智能审核系统作为医疗保险基金管理的一种信息化工具,它的使用扩大了对医疗机构的监督范围,有助于规范医疗机构的诊疗行为,降低医疗机构的违规情况;有助于医院控制不合理的医疗费用,有效地提高审核和结算的效率。     

医院医保基金内部控制评价研究

随着我国基本医疗保险制度的广泛实施,老百姓"病有所医"得到了基础性保障。但医保定点医院不规范的医疗行为造成医疗费用过快增长,医保基金的流失和浪费现象严重。根据医院使用医保基金的风险进行分析,通过构建医院医保基金内部控制评价体系,将内部控制的触角延伸到医院医保管理业务的每个细微环节之中,有效防止滥用医保基金的行为发生。     

互联网医保基金监管问题及对策探析

随着我国互联网医疗纳入医保支付的政策落地,互联网医保基金的监管是互联网医疗与互联网医保衔接所面临的监管核心问题。由于我国医保基金监管较为薄弱,互联网医保基金的监管也应给予更高的关注。文章从分析完善互联网医保基金监管的必要性出发,结合互联网医保基金监管存在的困境,从立法试点先行、完善医保患者身份识别、提高互联网医生准入门槛和违纪成本、实现互联网医保全流程监管等几方面对互联网医保基金监管提出具体建议,以确保我国医保基金的规范使用。     

城镇职工基本医疗保险基金的运行与思考

江苏省镇江市6年医改实践表明,现行城镇职工医保基金运行具有统账结合和当期现收现支的显著特征,并存在着筹资渠道较少,医疗费用结算方法有待改进,使用医疗费环节多、管理难度大,道德风险大等问题。 据此笔者提出为提高医保基金的运行效率,要扩大覆盖面、多种渠道筹集基金,建立全方位监管机制,探索建立医保基金保值增值机制等,进一步完善我国城镇职工基本医疗保险制度。     

完善我国医疗保险基金监管体系的思考

不合理支付是医保基金管理面临的一个突出难题,我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费要提高医保基金运行效果,需要建立完善的医保基金监管体系。在分析了我国医保基金运作和管理特殊性的基础上,借鉴国外监管经验和反舞弊理论,从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度阐述了如何完善我国医保基金监管体系     

从收支平衡看医保基金运行风险及其管控改革措施

当前,我国部分地区已出现医保基金收不抵支的情况,基金风险积聚。对医保基金收、支进行分析,通过国际比较分析发现我国医保筹资具有提高空间,可以通过渐进式筹资调整实现。而医保基金支出则增长迅速,且规模具有不可逆特征,需要通过精准化监督与管理实现费用控制。通过论证导出,医保精细化管理是降低基金运行风险、确保收支平衡的核心举措,按照标准化数据支持体系完成数据收集,对基金支出与筹资进行监督、管理,实现科学化、精准化施政,并构建基金风险预警系统势在必行。     

基于精细化管理的医院医保基金监管探索与实践

长期以来,由于我国医疗保障基金监管存在法律制度不健全,监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等现实问题,侵蚀医保基金和侵害参保人员利益的现象时有发生,影响了医保基金的安全运行和可持续发展.针对这一现状,该院通过对医保基金进行预算分解、实时监管医保质量数据、精细化考核和奖惩、探索医保信用体系建设等做法对医保基金进行精细化管理,对保障基金使用安全,提高基金使用效率,维护医保相关主体的合法权益做了一些探索与实践,医保基金的合理使用和质量指标的控制取得一定的成效.     

我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范

城镇职工基本医疗保险中道德风险的主要原因是：基本医疗水平较高;覆盖面较窄;医保规定不完善;部分参保单位上缴基金不足等造成医保资金流失。据此,笔者提出建立低水平,广覆盖、多层次的补充医疗保险;进一步完善医保基金筹集和管理;建立有效的个人筹资和医疗费用分担机制等对策。     

完善上海市基本医疗保险体系研究:基于商业健康保险视角

上海市基本医疗保险虽在覆盖面、筹资水平、保障水平等方面处于国内领先地位,但仍无法避免就医需求快速上升和基金管理效果不佳等问题带来的矛盾。商业健康保险在资金和人员管理方面有其独特的优势,可发挥其对基本医疗保险的补充作用,完善基本医疗保险体系。本文基于商业健康保险的视角,从经办模式、经办主体、保障对象、筹资方式和保障项目5个方面对上海市基本医疗保险体系进行探索和完善。     

我市职工医疗保障制度的实践与改进

医改试点已初步建立了新的医疗保险制度，保障了职工的基本医疗；遏制了医疗费用过快增长的势头，规范了医疗行为。但也存在医保基金供需矛盾等问题。其完善措施有：提高个人自付费用比例，调整统账结构比例，对高额医疗费用实行封顶，筹集大病统筹金等。通过实践，认为国家要以法律形式建立医保制度，确定基本医疗保障水平，提倡适宜技术，建立多层次医保体系，实施区域卫生规划，才能从根本上解决医改中出现的问题     

基于ProModel仿真建模的医保基金收支预测研究：以黑龙江省为例

目的:在医保基金收支压力持续增加的背景下,探讨通过构建医疗保障制度Pro Model仿真模型,模拟并预测未来五年医保基金的收支状况。方法:构建医疗保障制度Pro Model仿真模型。以2010—2014年黑龙江省医保数据为基础数据,同时以2014年数据为基准,保持各变量2010—2014年间增长趋势,预测未来五年的医保收支状况。结果:模拟预测显示,2018年黑龙江三大医保基金整体收支面临失衡风险,新型农村合作医疗及城镇居民医保将入不敷出;城镇职工医保虽然保持收支平衡,但结余额也逐渐减少。结论:加强医保基金收支风险管理是当前医保制度管理的重点。     

基于大数据的基本医疗保险参保人欺诈风险评估

目的:构造基本医疗保险参保人欺诈风险预测模型,发现欺诈行为的主要特征,进而建立风险评估指标体系,以期为医保基金智能监管提供决策支持。方法:利用183万多条我国基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据,应用XGBoost算法和EasyEnsemble方法构造基本医疗保险参保人欺诈风险评估集成模型。在此基础上,利用特征重要度计算进一步识别和量化欺诈行为人的潜在特征以构造欺诈风险评估指标体系。结果:模型预测结果的准确性为83%;阳性与阴性预测值的加权平均值为95%;参保人欺诈的可能性能够被正确评估的概率为85%;其中,实际产生欺诈行为的所有参保人中,有82%的人员能通过本模型正确识别;各项费用发生金额、各阶段费用发生金额以及各类项目的数量等是区分欺诈与正常参保人的重要指标。结论:基于XGBoost集成模型构建的基本医疗保险参保人欺作风险评估指标体系能够有效地用于识别潜在欺诈人员。建立健全的风险评估指标体系并开发基于医保大数据的智能化监控系统,对于提高医保管理服务水平,保障医保基金安全以及维护社会医保的公平性有重要作用。     

医药医保政策改革下的江苏省医保基金运行绩效研究

目的:评估江苏省医药医保关键改革政策前后,13城市医疗费用及医保基金运行情况,探讨改革对医保基金的影响。方法:采用文献复习法和专家访谈法相结合,建立医保基金运行绩效体系。基于评价体系,对改革前后江苏省13城市医保基金运行绩效评价。医疗费用及医保基金运行数据分别来源于卫生、医保部门统计数据。结果:在改革中,江苏各地因地区经济发展水平、医保支付方式、医疗保障水平、分级诊疗推进程度等不同,医保基金运行绩效有所差异。结论:通过加大医疗成本控制、探索科学医保支付,推进分级诊疗、发挥临床药师作用等方式,巩固医药医保相关改革成效、提升医保基金运行绩效。     

韩国医疗保险监管组织体系和管理能力及其启示

医疗保险监管具有确保医疗服务质量、控制医疗保险基金风险以及促进医疗服务合理利用的重要职能。本文通过研究韩国医疗保险监管组织体系发现,韩国医疗保险监管具有完善的组织构架、专业化水平较高的监管人员和对医疗机构有较强的约束力等方面的特点,在此基础上,梳理和总结韩国医疗保险监管组织体系和管理能力方面的成熟经验,结合我国国情,为完善我国医疗保险监管组织体系和提升管理能力,建议明确医疗保险监管机构架构及其职能、采用监管核心与分散职能部门相结合的模式以及提升医疗保险监管队伍的能力。     

二级医院医疗保险精益管理与环节控制探讨

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本,可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施,将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。