四川省53所医院门诊病案现状调查报告

对四川省５３所省、市、县医院的门诊病案现状进行调查，获得较多信息：８８．７％的门诊挂号人员未接受过病案管理专业培训；门诊病案从建立、存放到保管多种形式并存且问题较多；７６．７％的医院认为无法做到初诊病人都建立病案；７９．０％的医院重视门诊病案质量管理，但标准化、规范化问题亟待解决。调查提示，门诊病案管理是医院病案管理中最为薄弱的子系统，提出了可供当前选择的对策。     

计算机病案系统设计的几个问题

作为河南省科委和济南军区九五攻关课题《计算机病案信息系统研究》的第一部分，讨论了计算机病案设计的原则、系统结构特征、病案信息采集和利用中的有关问题。病案设计须坚持科学、实用、规范的原则；结构要体现简明直观的特点；信息采集过程符合医疗工作的基本流程；利用要达到科学共享的目的；充分利用计算机技术和管理制度保证病案的科学价值。     

病案管理教育现状分析

为了了解病案管理教育工作的现状和结果，本文对某卫生学校三届病案管理专业班的毕业生进行了调查。通过对调查资料的分析我们发现我国病案管理存在很多问题：①人员专业素质差，医学基础理论水平低，缺乏管理人才；②缺乏在职再教育；③缺乏梯队建设；④专业人才流失严重；⑤各级领导对病案管理工作的重视不够。为此提出几点建议：①建立阶梯结构的全日制病案管理专业教育体系；②建立在职培训制度；③建立全国统一的合格证上岗制度；④定期举办病案管理专业学术活动，了解医学发展的新动向及病案管理工作的新方法。     

六西格玛管理在全院病案质量管理中的应用

为了对全院病案质量进行全面改进，我们应用六西格玛管理方法对全院12个科室推行病案质量改进项目。首先制定《病案质量评审表》，改进检查病案流程，随机抽取全院12个科室各10份病案(共120份)，测量与分析病案质量状况；然后应用管理工具寻找病案质量缺陷的原因，并针对主要问题开展培训、沟通；最后再次随机抽取这些科室的240份病案进行测量，以分析病案质量的改善状况。研究结果显示，改进前的病案质量合格率为96．96％，z值3．38；改进后的病案质量合格率为98．43％，z值3．65；百万机会缺陷数下降了14674，改进前后病案质量的合格率有显著性差异。可见，六西格玛质量管理方法能有效应用于医院的病案质量管理。     

有效利用病案资源 提高病案使用价值

病案的使用体现出病案的价值。近年来，使用病案的人员越来越多，对病案使用的要求也越来越高。帮助广大病案使用者有效利用病案信息资源，提高病案使用率，是病案管理人员的重要使命。由于病案的书写质量问题、传统手工的病案管理方式及病案使用者本身的误区，都有可能影响到病案资源的有效利用。要提高病案使用价值，有必要加强病案质量控制，提高病案书写质量；改变病案管理传统落后的手工方式为电脑化管理，并逐步实现卫生信息资源在医疗系统内部共享；根据病案的使用情况，分门别类地建立多种信息库，通过电脑网络渠道，为社会各方面主动提供卫生信息服务。使病案信息资源在更深广的领域得以开发与利用，以取得更大的社会效益与经济效益。     

住院病案表达形式及其内容的思考

本文分析了当前住院病案存在着表达形式单一、书写内容重复和内容形式化等问题，提出了在病案基本框架规范下，起始病史可采用多种表达形式；注重病程录内在质量；把护理记录作为病程录的组成部分，改医护文书记录“分体式”为“一体化”，丰富病案内容，提高病案质量等观点。     

纸质病案扫描系统的应用价值

通过病案数字化加工将纸质病案转化为数字图像，形成“电子病案”，克服了传统纸质病案在存储、利用及安全管理方面的缺陷。扫描后病案装箱保存，大大节省存储空间；局域网内联机检索，实现网上借阅“病案原件”，资源共享；只需点击鼠标即可轻松、快速完成复印工作；真正实现了纸质病案原样、安全、永久保存。纸质病案数字化给病案管理方式带来了巨大变革，必将成为病案管理一定时期内的新趋势，病案扫描系统具有很大的应用价值，值得推广。     

利用信息化手段 深化病案管理内涵

目的：探讨如何充分利用信息化手段提升病案管理内涵。方法：南京市妇幼保健院病案科以提升病案管理内涵为目标、以信息技术为抓手，从病案流通效率、病案信息利用、病案质量控制几个角度重新设计并打造了一套全新的病案管理信息系统。结果：该系统的使用，提高了病案统计科和临床科室的工作效率；提高了病案数据的准确性；促进了医院病历质量的提升；充分发挥了病案数据的利用价值。结论：该系统的使用促进了医院管理、医疗、科研的水平，提升了病案管理在医院管理中的作用。     

2002-2005年住院病案复印情况分析

目的 通过分析住院病人病案复印的数量、具体类别、病种及其变动情况，揭示病案复印的变化趋势、主要用途及对病案管理的要求。方法 对2002-2005年病案复印登记资料进行分类汇总统计分析。结果 病案复印总量和比率均呈逐年递增趋势。复印病案资料以出院（或死亡）小结为最多；复印病案审请人以病人家属最多；复印病种以“损伤、中毒”最多。结论 病案复印是医院“以质量为核心，以病人为中心”服务理念的具体体现；医务人员正越来越多地承担着社会责任；病案复印是提高医院管理质量的有效手段；病案室成为医院对社会服务的一个窗口。     

病案复印的管理思考

社会的进步，健康保障体系的完善，使病案的利用率越来越高，复印也逐年增加，所以必须做到以下几点：（1）建立有效的复印工作流程；（2）完善病案复印的管理；（3）加强专业技术学习并熟练运用；（4）学习与各种人的沟通技巧，做好病案复印的工作。社会的需要也提示了病案质量和管理病案质量的重要性，医务工作者和病案管理人员的努力工作，让病案的价值和使用价值得到了保障和不断提高；使医院的服务得到了高质量的延伸；是完善社会医疗保障机制的重要一环；是社会良性循环和谐发展的部分。     

病案质量整体管理的做法

病案质量是衡量临床工作质量的重要标志。目前，因重效益轻质量、重科研轻临床现象突出，致病案质量有所下降。因此，应加强病案质量整体管理，建立医院、科室、个人三级病案质量控制体系；以病案内涵质量为核心内容，制定完善科学的病案质量评价标准；加强岗前培训，抓人员素质的提高；强化病案过程质量管理和终末质量管理，重视病案质量信息反馈作用。     

病案迟归档所潜在的问题及对策

目的探讨病案迟归档所带来的问题，促使医务人员认真按照《病历书写规范》要求及时书写病案，防范医疗纠纷的发生。方法应用Excel对病案归档情况进行统计分析。结果通过有效措施的实施，病案及时归档率和病案质量都有了明显提高。结论从观念上引起医务人员对病案书写工作的重视是病案及时归档的前提；而相关配套制度的完善和奖惩的具体落实是保证。     

网上病案质量实时控制分析

目的：在手工书写的传统纸质病案转向计算机打印的网上病案的新形势下，探索网上病案质量管理方法，促进病案质量的提高。方法：通过医院医疗质量实时控制系统，对网上病案质量进行实时监控分析，结果：网上病案普遍存在时限缺陷；书写质量缺陷，尤其是不良拷贝，格式缺乏统一规范等问题。结论：通过提高质量意识，建立健全规章制度，进行网上病案质量实时控制等。以切实加强网上病案质量管理，势在必行。     

绩效考核背景下公立医院病案首页数据填报现状研究

目的 分析乐山地区参加公立医院绩效考核的各医院病案首页填报管理情况和数据质量，针对存在的问题提出建议。方法 对14家医院随机抽取2021年出院病案各50份，按照《住院病案首页数据质量评分标准》逐份进行质控，分析病案首页数据缺陷，同时定量与定性相结合调查病案首页数据填报流程和病案管理情况。结果 质控病案中存在病案首页缺陷的占45.3%;影响绩效考核监测指标的病案首页数据中入院病情、诊断和编码、手术操作及编码、切口愈合等级数据的缺陷占比较高；病案首页数据采集、质控和接口上报等环节存在薄弱点。结论 各医疗机构应进一步梳理病案首页数据填报各环节问题，针对数据缺陷和薄弱环节加强质控考核和建设管理。     

我国病案管理文献学发展趋势及其启迪

采用文献计量学方法，对有关病案管理文献进行分析和研究。结果表明：(1)文献量的发展趋势符合二次曲线；(2)现阶段病案管理研究的内容主要是基础管理、质量管理和计算机管理；(3)9种期刊为病案管理的重要期刊；(4)病案管理研究的群体正在逐步形成。实现病案的现代化管理，深入开发利用病案信息资源，是病案管理科学发展的方向。     

网络化管理中病案首页录入的质量控制

影响病案首页数据准确性的因素有人为因素、工作模式因素和软件因素三方面。提高病案首页质量的措施在于，加强医务人员使用计算机的技能和填写规范的训练；提高网络应用管理水平；把好病案首页质量关；定期讲评，责任到人；完善软件的校验功能，     

计算机在中医病案评比中的应用

我省于１９９２年成立了“浙江省中医医院医疗质量控制中心”，运用计算机开展了首次中医病案评比工作。一、计算机在病案评比中的应用根据“国标”中“中医医院住院病案检查评分方法”的具体要求，我们专为此次中医病案评比工作编制了一套《中医住院病案检查票据处理系统》，以此软件来进行中医病案的评审工作，具体的方法是：１、组织人员，按地区相互交叉进行病案抽取工作；２、组织专家，集中进行病案的检查工作，将检查结果按大、小病历两种格式填入“中医病案检查票据”；３、按《中医住院病案检查票据处理系统》的要求，将每份病案检…     

精细化管理的电子病历对病案管理的促进作用△

目的：探讨精细化病案管理模式对病案管理的优势与作用。方法：通过该院应用精细化病案管理前、后效果分析。结果：应用精细化管理的病案管理模式后病案签收、录入、借阅、复印的时间明显缩短，病案管理的工作效率提高50%以上；患者满意度由80%上升到95%。结论：精细化的病案管理模式，可极大的提高病案管理工作效率、患者满意度及医疗质量。     

影响病案质量的几个重要因素

目的：为了提高病案与医疗质量，维护医患双方权益，提出了影响病案 质量的几个重要因素。方法：每月随机抽查各科室入院五天后的在院病案，共2520份，用负分累积法评估病案质量，结果：格式规范优良率85．66％，基本合格率为11．27％，不合格3．07％；内涵优良率29．71％，基本合格率61．89％，不合格8．40％，结论：缺乏主治医师经常性责任性的修正、审签；初淑临床的住院医师，进修生、实习研究生，实习生缺乏病案书写技能是造成病案质量不稳定或相对下降的重要因素。同时提出，不间断培养下级医师自觉提高病案书写技能，督促主治医师对病医质量的持久控制，查查在院病院，有利于及时发现问题，提出改进措施，防止错误记录，完善病案规范及提高内涵质量。     

医院病案数字化管理相关问题分析

病案数字化管理使病案资源信息实现了共享;为病案质量管理部门提供了新的质量控制手段;提高了病案资料对外利用的效率;节省了纸质病案存储的空间,改变了病案管理工作方式。本文对病案数字化管理应用中存在的经费问题、病案管理人员的素质、对病案数字化管理认识、重视程度、电子病案的法律效力、电子病案的标准化问题进行了系统的分析,并提出了相应的解决建议。