右心室心尖不同部位起搏时左心室收缩时序的超声研究

目的探讨右心室心尖不同部位起搏时左心节段性室壁的收缩特征及时序。方法利用实时三维超声心动图技术确定右心室心尖起搏电极顶端在右心室心尖部的准确空间附着位点。运用应变显像技术，测定左心室壁各节段收缩期应力的达峰时间，即自心电图Q波起点至收缩期峰值应变时限（interval between Q wave of surface ECG and peak strain，QPSI），反映左心室各室壁的收缩时序；并计算QPSI的离散度，即最大QPSI减去最小QPSI的时限差，代表左心室内收缩延迟时间。观察正常对照组、右心室心尖不同部位起搏组左心室壁的节段性运动，评价各组左心室壁的收缩（或应变）时序及收缩协调性。结果右心室心尖起搏组的左心室壁收缩时序较正常对照组发生改变。右心室心尖侧壁起搏与右心室心尖间隔起搏组的左心室壁收缩时序不同，左室间隔心尖段、后壁基底段差异存在统计学意义（P〈0．05）。右心室心尖起搏时左室壁整体的收缩发生延迟，并且右心室心尖侧壁起搏组左室壁的收缩延迟时间明显大于右心室心尖间隔起搏组（P〈0．05）。结论右心室心尖不同部位起搏可以导致左心室不同的收缩模式改变，提示右心室心尖不同部位起搏所引起的电激动顺序及对心脏血流动力学的影响也存在差异。     

主动固定螺旋电极在右心室流出道室间隔起搏中的应用研究

心室起搏挽救了心脏停搏患者的生命,但近来发现心室起搏患者心房颤动和心力衰竭等并发症增加,究其原因是右心室心尖起搏改变了心室正常的激动顺序,导致左右心室之间以及左心室各室壁之间的收缩不协调,心脏有用功下降,心输出量减少.因而晚近出现了以减少右心室心尖起搏危害的多种起搏方法,如应用新的起搏器程序心房按需起搏方式(AAI)向心房心室按需起搏方式(DDD)转化的最小化心室起搏(MVP),以及新的起搏部位探索(希氏束下起搏、右心室流出道室间隔起搏等).希氏束起搏手术较复杂,右心室流出道室间隔起搏则相对简单.右心室流出道室间隔起搏基本保持了左、右心室间正常的激动顺序和同步收缩,但需采用主动固定螺旋电极.本研究探讨了应用主动固定螺旋电极行右心室流出道室间隔起搏的可行性、安全性和方法学.     

超声评价不同心脏起搏位点对犬血流动力学的影响

目的探讨采用不同起搏位点及不同起搏位点组合行犬心脏起搏时的血流动力学改变.方法选用健康杂种犬6只,随机进行右心耳(RAA)起搏、右心室心尖(RVA)起搏、右心室间隔(RVS)起搏、左心室侧壁(LVL)起搏、左心室心尖(LVA)起搏、左心室间隔(LVS)起搏、右心室间隔 左心室侧壁(RVS LVL)起搏、右心室心尖 左心室侧壁(RVA LVL)起搏,在窦性心律(SNR)和每种起搏状态下稳定5 min后应用超声心动图测定各腔室内径、血流动力学参数及心功能指标,每个参数均在3～5个心动周期测定并取平均值,然后进行组间比较.结果RVA起搏状态下左心室射血分数(LVEF)、左心室每搏量(LVSV),较左心室起搏、双心室起搏减低(P＜0.05);LVA较LVL起搏状态下的LVEF有增高趋势但差异无统计学意义(P＞0.05),RVS LVL较RVA LVL起搏状态下的LVEF增高但差异无统计学意义(P＞0.05);RVA起搏状态下的左心室舒张末期容积(LVEDV)最小,与SNR比较差异有统计学意义(P＜0.05),LVL起搏状态下的LVEDV最大,但与SNR状态下相比差异无统计学意义(P＞0.05);左心起搏、双室起搏状态下与SNR状态下相比心腔容量、射血功能差异无统计学意义(P＞0.05).结论RVA起搏使左心室心功能减低,左心室起搏及双心室起搏能够获得较佳的心功能状态,是心脏较理想的起搏位点.     

心腔内超声评价希氏束起搏心脏血流动力学和解剖结构重构

目的采用单一的心腔内超声心动图和组织多普勒显像技术检测和评价直接希氏束起搏诱导的心室激动顺序、心脏解剖结构和血流动力学重构.方法六只急性闭胸直接希氏束起搏狗模型.采用美国Medtronic导向引导鞘管和主动螺旋电极,在心腔内超声心动图和组织多普勒显像技术引导下将起搏电极分别置放于希氏束(n=6)和右室心尖(n=6).所有部位的起搏频率均控制为120次/min.采用二维灰阶、血流频谱多普勒和组织多普勒技术,分别测量和计算心脏不同部位起搏时心室各房室和相连大血管解剖结构内径和容量、心肌的激动顺序和相关血流动力学参数,并进行不同起搏状态上述测量参数的配对统计比较.结果希氏束起搏状态下,左心室壁内心肌的激动顺序、心脏主要解剖结构和血流动力学参数与窦性心律状态下相同参数比较无显著性差异;与右心室心尖起搏状态下相同参数比较有显著性差异.结论单一的心腔内超声和组织多普勒技术能够有效地量化评价心脏起搏状态下的心脏解剖结构和血流动力学改变.与右心室心尖部起搏相比较,希氏束起搏能够明显地改善心脏解剖和血流动力学重构.     

超声三维斑点追踪评价不同心脏起搏方式对健康犬左心室功能的影响

目的 探讨超声三维斑点追踪成像技术评价不同心室位点心脏起搏对健康犬左室壁机械同步性和左室功能的影响.方法 分别采集10只健康开胸比格犬基础状态和右室心尖、左室心尖、左室侧壁起搏状态一个完整心动周期的左心室全容积实时图像;同步记录左室压力时间变化曲线并获取左室射血压力和收缩期压力最大上升速率.用超声三维斑点追踪分析软件分别提取不同状态左室壁径向三维应变图、左室壁径向三维峰值应变和左室收缩末期容积、舒张末期容积、射血分数、每搏输出量、心输出量.定性观察并比较不同状态左室壁各节段心肌的径向三维应变同步性.对定量参数进行配对t检验、卡方检验和直线相关分析.结果 ①左室心尖或侧壁起搏状态左室壁各节段心肌的径向三维应变不同步程度较右室心尖起搏状态明显.②左室心尖或侧壁起搏状态左室壁径向三维峰值应变显著减低的心肌节段数多于右室心尖起搏状态(9/16 对 2/16,P<0.05).③左室心尖或侧壁起搏状态左室壁整体径向三维峰值应变和左室每搏输出量、射血分数、心输出量均低于右室心尖起搏状态(P<0.05).④不同状态左室壁整体径向三维峰值应变分别与左室每搏输出量、射血分数、心输出量呈线性正相关(r=0.781～0.984,P<0.05).结论 左室心尖或侧壁起搏对健康犬左室壁机械同步性和左室功能的损害超过右心室心尖起搏.     

定量组织速度成像对右心室不同部位起搏患者左心室收缩非同步性的研究

目的探讨定量组织速度成像(QTVI)评估右心室不同部位起搏对室间隔与左心室侧壁收缩非同步性的影响.方法彩色多普勒超声心动图对24例右心室心尖起搏(RVAP)、14例右心室流出道起搏(RVOTP)患者和20名健康者进行检查,应用QTVI对心尖四腔观的室间隔和左室侧壁二尖瓣瓣环水平、基底段、中段和心尖段8个心肌节段的同步组织运动速度曲线进行分析.结果RVAP患者起搏后室间隔收缩期速度峰(Sm峰)无明显改变,左心室侧壁收缩期速度峰(Sm峰)基底段和瓣环部较起搏前减小(P＜0.05),靠心尖段及中段相对大于基底段和瓣环部;RVOTP患者起搏后室间隔收缩期速度峰(Sm峰)较起搏前稍增大,以基底段明显(P＜0.05),左室侧壁收缩期速度峰(Sm峰)较起搏前稍减小,但差异无显著性意义(P＞0.05);另外,RVAP患者起搏后室间隔与左心室侧壁基底段收缩早期速度峰延迟明显延长(P＜0.001),RVOTP患者起搏后稍延长,但差异无显著性意义(P＞0.05).结论QTVI显示RVAP和RVOTP患者室间隔与左心室侧壁收缩的非同步性,且RVAP者更为明显.QTVI是定量评估心脏室壁运动同步性的好方法.     

右室心尖部与右室流出道起搏近期效果比较

目的评价右心室流出道（RVOT）起搏和右心室心尖部（RVA）起搏对心脏同步性和心功能的影响。方法 41例病态窦房结综合征、高度及完全房室传导阻滞病人根据心室起搏电极植入部位的不同,分为RVOT起搏组（21例）和RVA起搏组（20例）。分别于术前和术后3、12个月通过超声心动图分别对病人左心室舒张末内径（LVEDD）,左心室收缩末内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）、室间隔和左心室后壁之间的运动延迟（SP-WMD）、心室间机械延迟时间（IVMD）等指标进行观察随访。结果术后3、12个月时,RVOT起搏组的LVEDD、LVESDI、VMD和SPWMD均明显小于RVA起搏组,LVEF均明显高于RVA起搏组（t=2.14-12.61,P〈0.05）。结论 RVOT起搏较RVA起搏更有利于双心室电激动的同步性,且对心功能的不良影响较小。     

比格犬心室起搏状态左心室心肌三维位移的超声研究

目的 观察比格犬心室起搏状态左心室心肌三维峰值位移,量化评价心室不同起搏状态心肌力学状态特征,为优化心室起搏方式提供力学依据.方法 10只健康比格犬开胸模型,随机进行右心室心尖起搏(RVA-P)、左心室侧壁起搏(LVL-P)、左心室心尖起搏(LVA-P),分别采集各种起搏状态一个完整心动周期的全容积实时灰阶图像.分析评价基础状态(BASE)及心室不同起搏状态左心室心肌三维峰值位移(3D-D)及其达峰时间(3D-DTC)和达峰时间标准差(3D-DTSD).结果 ①LVL-P和LVA-P状态与BASE和RVA-P状态比较左心室的3D-D均有减低趋势,LVL-P与BASE、RVA-P状态比较左心室中前壁、中前间隔、中下壁、中后壁、中侧壁的3D-D差异有统计学意义(P＜0.05);LVA-P与RVA-P状态比较左心室中前壁、中侧壁、中后壁的3D-D差异有统计学意义(P ＜0.05);LVL-P和LVA-P状态与BASE和RVA-P状态比较左心室心尖水平各节段的3D-D差异有统计学意义(P＜0.05).②LVL-P与BASE状态比较左心室底下壁、中下壁、尖下壁的3D-DTC差异有统计学意义(P＜0.05);RVA-P、LVA-P状态与BASE状态比较左心室中侧壁的3D-DTC差异有统计学意义(P＜005);心室不同起搏状态与BASE状态比较左心室3D-DTC均发生前移.③BASE与心室不同起搏状态比较左心窒3D-DTSD均无显著性差异,RVA-P和LVA-P状态比较左心室3D-DTSD差异有统计学意义(P＜0.05).结论 RVA-P状态能够维持左心室心肌运动有效性和同步性;LVL-P和LVB-P状态均减低了正常左心室心肌三维运动的同步性,同时降低了左心室心尖和乳头肌水平节段心肌运动的有效性.通过对BASE及心室不同起搏状态左心室心肌三维状态的力学超声评价,有助于深入揭示更为真实的心室不同起搏状态左心室心肌力学异常.     

单点双极选择性心脏起搏犬左心室腔内流场状态的超声观察

目的采用基于多普勒血流成像原理的血流速度向量标测技术观察不同位点单点双极心脏起搏状态左心室腔内流场变化。方法 9只Beagle犬开胸动物模型,分别选择性起搏右心室心尖、左心室心尖和左心室侧壁,获取不同心脏电机械兴奋状态下连续3个心动周期的标准心尖四腔、两腔和左心室长轴切面二维彩色多普勒血流图。通过血流速度向量工作站,得到左心室心腔内血流二维速度向量、流线和涡流成像。通过在流线成像基础上同时设置左心室心尖、乳头肌和基底水平3条取样线获取跨线速度向量分布。在心动周期6个特定时相同时观察上述3个切面血液流场状态。结果采用血流速度向量标测技术能够观察到特定时相左心室心腔内的血液流场状态,与基础窦性心律状态比较心脏起搏状态收缩期和舒张期左心室腔内血液流场的有序梯度分布和生理涡流状态遭到破坏或改变。左心室壁各位点起搏导致的左心室腔内流场异常状态均较右心室心尖起搏严重,其中左心室心尖位点起搏导致的左心室腔内流场状态改变程度较左心室侧壁起搏明显。结论选择性心室起搏导致了左心室心腔内流场状态改变,应用血流速度向量标测技术能够检测到心脏起搏导致的左心室心腔内流场变化。     

超声组织追踪成像评价右心室不同位点房室顺序起搏左心室心肌力学状态差异性

目的应用二维超声组织追踪成像(two-dimensional ultrasound tissue tracking imaging,2DTT)评价右心室室间隔起搏(right ventricular septal pacing,RVSP)和右心室心尖起搏(right ventricular apical pacing,RVAP)左心室心肌力学状态差异性。方法 60例有症状缓慢性心律失常并接受永久双腔房室顺序起搏器植入术后患者,根据起搏部位不同分为RVSP组25例及RVAP组35例。均行超声心动图检查,分别获取心尖四腔、心尖三腔及心尖两腔二维图像,测量收缩期左心室节段纵向应变(longitudinal strain,LS)及节段纵向应变率(longitudinal strain rate,LSr)、左心室整体纵向应变(global longitudinal strain,GLS)、整体纵向应变率(global longitudinal strain rate,GLSr)及节段纵向应变达峰时间(peak time of longitudinal strain,Tsl),计算间隔-后壁延迟比率,比较两种右心室起搏位点左心室心肌力学状态差异。结果两组间临床特征及常规超声心动图测量参数差异无统计学意义(P0.05)。RVAP组LS值以及GLS值低于RVSP组,差异有统计学意义(P0.05)。RVAP组节段纵向应变达峰时间较RVSP组明显延长(P0.05),间隔-后壁延迟比率差异无统计学意义(P0.05)。结论与RVSP相比,RVAP造成了明显的左心室收缩不同步和左心室纵向收缩功能减低,RVSP是房室顺序心脏起搏较好的心室位点。     

经永存左上腔静脉植入起搏电极导线的方法探讨

目的初步探讨经永存左上腔静脉植入起搏电极导线的方法。方法 4例永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如的缓慢性心律失常患者,经左上腔静脉植入右心房和右心室起搏电极导线,心房起搏电极固定于右心耳(4例),心室起搏电极分别固定至右心室间隔部(2例)或心尖部(2例)。术后当天、术后3个月及1年分别测试起搏电极参数。结果 4例患者均成功放置右心房(心耳处)和右心室(间隔部或心尖部)起搏电极导线,随访1年,起搏电极参数良好。结论经左上腔静脉植入起搏电极导线具有一定的挑战性,但通过适当的导丝塑形和操作,通常可将导线固定于右心房心耳部和右心室间隔部或心尖部。     

The Road to Right Ventricular Septal Pacing: Techniques and Tools

Prolonged right ventricular (RV) apical pacing is associated with progressive left ventricular dysfunction due to dysynchronous ventricular activation and contraction. RV septal pacing allows a narrower QRS compared to RV apical pacing, which might reflect a more physiological and synchronous ventricular activation. Previous clinical studies, which did not consistently achieve RV septal pacing, were not confirmatory and need to be repeated. This review summarizes the anatomy of the RV septum, the radiographic appearances of pacing leads in the RV, the electrocardiograph correlates of RV septal lead positioning, and the techniques and tools required for implantation of an active‐fixation lead onto the RV septum. Using the described techniques and tools, conventional active‐fixation leads can now be reliably secured to either the RV outflow tract septum or mid‐RV septum with very low complication rates and good long‐term performance. Even though physiologic and hemodynamic studies on true RV septal pacing have not been completed, the detrimental effects of long‐term RV apical pacing are significant enough to suggest that it is now time to leave the RV apex and secure all RV leads onto the septum. (PACE 2010; 888–898)     

Relief of Left Ventricular Outflow Tract Obstruction Following Inadvertent Left Ventricular Apical Pacing in a Patient with Hypertrophic Cardiomyopathy

Dual chamber (DDD) pacing improves symptoms and relieves left ventricular (LV) outflow obstruction in hypertrophic Cardiomyopathy. The ventricular lead is usually positioned at the right ventricular apex (RVA). We report a patient in whom the ventricular lead had inadvertently penetrated the septum, resulting in DDD pacing from the LV apex. However, after 3 months, obstruction was reduced and symptoms were improved. Pacing from LV apex and RVA resulted in comparable hemodynamic improvement. This case suggests that the asynchronous wave of septal contraction, originating from the apex, irrespective of ventricular site, accounts for the reduction in LV outflow obstruction.     

采用螺旋电极导线行右室流出道间隔部起搏的护理体会

目的探讨采用螺旋电极导线行右室流出道间隔部起搏的临床护理要点。方法以5例诊断为恶性心律失常的患者为研究对象,通过采用螺旋电极导线行右室流出道间隔部起搏的治疗方法,并对整个护理过程进行总结。结果 5例患者行右室流出道间隔部起搏后取得良好的治疗效果,无护理并发症发生。结论螺旋电极导线行右室流出道间隔部起搏与常规右室心尖部起搏相比较,更有利于患者双心室同步收缩,改善心功能,更符合人的生理状态。     

右心室不同部位起搏对心脏结构和左心功能的影响

[目的]对比研究右心室不同部位起搏对患者心脏结构和左心功能的影响.[方法]90例Ⅲ度或高度房室传导阻滞患者, 随机分为三组, A组行右室流入道（RVIS）间隔部起搏,B组行右室流出道（RVOT）间隔部起搏,C组行右心室心尖部（RVA）起搏. 观察三组手术中情况,监测术中血流动力学变化及手术曝光时间,比较三组术后随访的起搏器工作情况,心电图QRS波宽度,左心功能及血浆中B型钠尿肽（BNP）的差异.[结果]术中监测血流动力学,A组及B组明显优于C组.术后随访观察,A组及B组心电图QRS波宽度明显窄于C组,A组及B组具有更好的心脏功能.[结论]右心室间隔部起搏无论右室流出道起搏还是右室流入道间隔部起搏都是安全,有效的,比右室心尖部起搏更有利于双心室电激动的同步性,且长期对心脏结构及心功能影响也较少.     

Pacing site in pacemaker dependency: is right ventricular septal lead position the answer?

The right ventricular apex has been the traditional site for lead placement in patients with atrioventricular block. Pacing at the right ventricular apex may have long-term deleterious effects on left ventricular (LV) function, promoting heart failure and increasing mortality. Pacing at the right ventricular septum has been proposed to minimize deterioration in LV function. Although experimental data suggest that septal pacing protects LV function, clinical studies have provided conflicting results. A recent large study in patients with heart block did not show a protective effect with septal pacing. Other pacing approaches are becoming increasingly relevant; however, prediction of what method should be employed in which patient is not currently possible. Other factors such as baseline LV function and associated co-morbidities impact LV function, irrespective of pacing site. Continued monitoring of cardiac function post-implant is therefore critical to ongoing care. An algorithm for managing patients with atrioventricular block is proposed.     

心衰犬单纯左室起搏方式的疗效观察

【目的】评价单纯左室起搏方式治疗心衰的疗效。【方法】建立12只左束支传导阻滞的心衰犬模型,采用自身对照方法随机行右心房一右室心尖部（RVA）、右心房-双心室（Bi—V）、右心房-左室（LV）起搏,起搏频率180次／分钟,每种起搏方式起搏前及起搏稳定15rain后行彩色多普勒超声心动图检查,测定左心／室舒张末期直径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）、室间机械延迟（IVMD）、室间隔与左室后壁运动延迟（SP—wMD）、左心室12个节段达峰时问的标准差（Ts—SD）。【结果】单纯左室起搏时：与起搏前及右室心尖部起搏相比,LVEDd、IVMD、SPWMD、Ts—SD减小,LVEF增大,其差异有显著性（P〈0．05）;与双室起搏相比,上述指标间无显著性差异（P〉0．05）。【结论】单纯左室起搏方式能够改善心室不同步及心功能,可做为心脏再同步化治疗（CRT）心衰的一种选择方式。     

Right Ventricular Outflow Tract Septal Pacing: Long-Term Follow-Up of Ventricular Lead Performance

Background: The detrimental effects of right ventricular apical pacing on left ventricular function has driven interest in selective site pacing, predominantly on the right ventricular outflow tract (RVOT) septum. There is currently no information on long-term ventricular lead electrical performance from this site.
Methods: A total of 100 patients with ventricular lead placement on the RVOT septum undergoing pacemaker implantation for bradycardia indications were analyzed retrospectively. Lead positioning was confirmed with the use of fluoroscopy. Long-term (1 year) follow-up was obtained in 92 patients. Information on stimulation threshold, R-wave sensing, lead impedance, and lead complications were collected.
Results: Lead performance at the RVOT septal position was stable in the long term. Ventricular electrical parameters were acceptable with stable long-term stimulation thresholds, sensing, and impedance for all lead types. One-year results demonstrated mean stimulation threshold of 0.71 ± 0.25 V, mean R wave of 12.4 ± 6.05 mV, and mean impedance values of 520 ± 127 Ω. There were no cases of high pacing thresholds or inadequate sensing.
Conclusions: This study confirms satisfactory long-term performance with leads placed on the RVOT septum, comparable to traditional pacing sites. It is now time to undertake studies to examine the long-term hemodynamic effects of RVOT septal pacing.     

Physiology of Cardiac Pacing in Children: The Importance of the Ventricular Pacing Site

Children with congenital or acquired atrioventricular block are provided with ventricular rate support from a pacing lead that traditionally is positioned at the right ventricular (RV) apex. However, RV apical pacing causes dyssynchronous electrical activation and left ventricular (LV) contraction, resulting in decreased LV function. Chronic RV apical pacing leads to deterioration of LV function and morphology, resulting in cardiac failure in approximately 7% of children. This review describes the pathophysiology of pacing-induced dyssynchronous LV activation and contraction, especially as a result of chronic RV apical pacing. Furthermore, this review provides an overview of the possible alternative pacing sites, such as the RV outflow tract, His-bundle, LV apex, and biventricular pacing.