精细化管理在医疗保险付费制度改革中的作用

目的：探讨医疗保险精细化管理对推进医疗保险付费制度改革的积极作用。方法收集、整理2012年1月至2013年12月我院就诊的北京市城镇职工医疗保险患者发生医疗费用的数据,分析医疗保险基金申报、就诊人次、次均费、药占比的变化趋势。结果2013年北京市城镇职工医疗保险患者在我院的就诊情况：门急诊就诊人次较2012年上升12.82%,住院人次上升4.65%;门急诊基金申报增加4.52%,住院基金申报增加2.61%;门急诊次均费下降6.97%,住院次均费下降0.99%;门急诊药占比下降13.98%,住院药占比下降17.95%。结论医院的精细化管理理念,可以有效保证总额预付任务的顺利完成,合理使用医疗保险基金,为推进医疗保险付费制度改革提供了可借鉴的经验。     

分级诊疗背景下职工医保服务利用与费用分析

目的 了解分级诊疗背景下,城镇职工参保者住院服务利用和费用的变化趋势以及存在的问题。方法 本研究基于2010-2018年南通市城镇职工基本医疗保险基金运行数据,并通过文献研究和现场调查,收集南通市职工医保政策和国内外文献。使用SPSS 20.0软件进行数据录入和统计,采用描述性统计分析了解参保者就医流向和住院费用的变化趋势。结果 2010-2018年,参保人数逐年增加;住院率不断升高,9年间提高了12.8个百分点;9年间住院费用增长了近3倍,61.8%以上的费用集中在三级医院;61.0%以上的医保基金流向三级医院。结论 2010-2018年,城镇职工住院率升高,住院人次不断增加,且集中在三级医院,导致医疗费用快速上涨,三级医院消耗大部分医保基金。     

2003-2010年深圳市参保农民工就医特征分析

目的:分析深圳市农民工医疗保险状况,探讨医保推进过程中存在的问题,为政策的制定和实施提供参考。方法:运用深圳市社会保险管理局统计资料,采用描述性分析的方法,分析指标包括基本特征、医疗服务利用和医保基金。结果:农民工医保人数占医保总人口的50.60%;参保的农民工中,选择农民工医保险种的有60.75%。参保人就医人次总数和人均次数明显增长;门诊医疗人次数远多于住院人次数,均次费用均呈降低趋势。总诊疗费高于总药品费,两者增长趋势合理。农民工医保筹资水平低,基金结余近年减少。结论:深圳市参保农民工就诊意识提升,就医状况改善。医疗费用增长中,诊疗费比例较高。医保基金结余率呈降低趋势,筹资与支付平衡有待进一步合理控制。     

城市居民医疗保险费用模拟分析

目的针对城镇居民医疗保险体系,预测参保居民的医疗费用和各方费用分担分布。方法通过构建微观模拟模型,预测和评估2008~2010年昆明市城镇居民医疗保险政策。构建模型的数据包括2000年国家人口普查的0.1%样本数据,城镇职工医疗保险体系下的参保数据,其他数据信息包括昆明市2005年国家1%人口调查的结果。结果在2005年人口模型的基础上,实现人口信息数据和参保职工信息数据的统计拼接。获得个体收入和医疗消费信息,居民门诊大病和住院医疗的费用分布,预测不同途径的缴费水平。结论分析结果有助于政府在制订相关医疗保险政策时,考虑医疗保险政策的可持续发展。     

2011～2019年广西生育保险基金运行状况分析

目的 分析2011～2019年广西生育保险基金的运行现状.方法 对2011～2019年广西生育保险参保覆盖范围、基金收支及费用分布情况之间的差异进行横向和纵向比较.了解生育保险存在的问题,为推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施提供参考意见.结果 (1)2011～2019年广西生育保险参保人数逐年增长,年均增长率为6....     

渝基本医保满意度调查

截至2011年底,全国城镇职工基本医疗保险的参保人数共计25227．1万人,城镇居民基本医疗保险参保人数共计22116．1万人。全国新农合参合人数共计8．32亿人,参合率为97．5％。中国基本医疗保险共覆盖13．05亿人。现行的医保制度为中国公民提供了基本的医疗保障,已经实现了政策的全覆盖和人口的广覆盖。     

医界快讯

卫生部：3年内西部城乡居民医保参保达90％以上 日前，卫生部召开例行新闻发布会介绍西部大开发10年来卫生事业发展有关情况。卫生部规划财务司副司长何锦国在谈到落实医改任务时表示，3年内西部城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。     

基于PDCA循环的医院医保管理研究

目的：运用PDCA循环原理建立医院医疗保险（简称医保）管理模型,完善医院医保管理持续改进长效机制。方法：引用PDCA循环思想,建立医院医保管理模型,进行医保管理规划、实施、控制及修订。结果：建立医院医保管理模型后,医护人员的医保政策培训提高率达61.29%（P〈0.01）,填写《南京市基本医疗保险知情同意书（自付比例≥30%的药品、自付比例≥40%的诊疗项目）》比例从不足50%上升到100%,参保患者对门诊咨询的满意度从97.06%上升到99.70%（P〈0.01）。医保总额增长率逐渐放缓,且医保支付额从2010年的超指标19%到2011、2012年达到在医保指标范围内,呈结余状态。结论：基于PDCA循环的医院医保管理能有效控制医保费用,维护参保患者权益。     

新建三级综合医院建院三年急诊患者病种分析及意义

目的:了解我院建院3年来急诊科就诊患者的病种构成比.方法:在急诊科登记分诊患者的基础上进行数据统计分类,回顾性分析了我院近3年急诊就诊患者病种构成比、急诊患者逐年增长及住院人数增长情况.结果:2009年7月~2010年7月就诊患者共3988人次,2010年7月~2011年7月就诊患者共5016人次,2011年7月~2012年7月就诊患者共7018人次,三年综合分析发现,近三年每年急诊科患者病种构成比中,外伤绝对人数最高,内科患者比例逐年递增,就诊人数第二年增长25.77%,第三年增长39.9%,我院急诊科发展迅速.结论:三年急诊科病种分析反映急诊科在发展壮大,就诊人数逐年增多.根据患者病种疾病谱作出急诊科科室重点,以便能更好地为患者服务.     

湖北省城镇职工基本医疗保险统筹基金收不抵支的成因与对策

目的：分析湖北省城镇职工基本医疗保险统筹基金的运行情况,探讨统筹基金收不抵支的成因,并提出相应对策。方法：收集湖北省35个地区2012年城镇职工基本医疗保险统筹基金运行统计报表和医保政策相关文件,并进行知情人员深入访谈,采用描述性分析方法对所收集的定量资料进行分析。结果：2012年,全省统筹基金赤字1．38亿元;35个统筹地区统筹基金当期收不抵支,当期赤字总额为10．48亿元;17个地区统筹基金连续3年赤字。结论：造成统筹基金赤字的原因主要归结于国家政策因素、省级政策因素、地方性政策因素、医疗服务增长以及客观因素5个层面。缓解统筹基金赤字问题可从4方面人手,即以预算管理为基础,全面推进付费总额控制;加强医疗服务监管,由医疗机构监管延伸到对医生激励和约束;推进信息系统建设,建立并完善医疗保险基金预警制度;以城乡统筹为契机,完善城乡居民医保整合机制。     

我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

北京：社区医院就诊景增长迅速

日前,北京市卫生局发布了《2011年北京市卫生事业发展统计公报》。北京市已连续数年就诊量持续递增,去年全市医疗机构诊疗总量突破1．6亿人次,比2010年增长了10．8％。     

城镇居民医疗保险人口模型分析

目的针对城镇居民医疗保险政策,揭示各类人群的人口分布规律、潜在的医疗保险参保人群,同时估计个人和家庭的收入趋势。方法利用微观模拟模型技术构建城镇居民医疗保险人口模型。首先是构建2005～2010年的人口结构,根据目标人口将2000年人口普查样本更新到2005～2010年,然后将更新后的人口数据库与参保职工数据实现统计拼接。结果完成了城镇居民微观人口模型的构建,经分析获得潜在医疗保险参保人群分布、家庭经济收入状况。在此模型的基础上,可针对参保居民的门诊大病和住院医疗过程进行模拟分析。结论分析结果有助于政府在制订相关的医疗保险政策时,充分考虑保障居民的医疗需求,促进医疗保险政策的可持续发展。     

常熟市居民城乡一体化基本医保运行情况分析与评价

通过对2009~2010年,常熟市居民城乡一体化基本医疗保险运行情况进行分析,发现常熟市城乡居民参保率处于较高水平,筹资总额和参保居民受益水平逐年提高,参保居民疾病负担明显下降;但基金使用面临一定压力,实际补偿比例有待进一步提高?建议合理应对参保居民人口老龄化问题;继续完善筹资增长机制,提高实际补偿比例;加强乡(镇)村(社区)卫生服务体系建设;提高服务监管能力,控制医疗费用不合理增长?     

老年长期照护保险制度的筹资来源和筹资标准

目的 基于国家现有制度、政策和其他学者的相关研究,对老年长期照护保险在全国推行时的筹资标准和筹资来源提出建议。 方法 将筹资来源分为政府、企业和个人三个方面,基于“现收现付制”的思想分阶段测算不同费率分摊方案下的筹资标准。假定2020年至2050年的参保人群为城乡经济活动人口和非经济活动人口,使用“霍尔特两参数指数平滑法”估测2020年至2050年各筹资主体的缴费基数,将医保账户结余、民政部“福利彩票公益金结余”和整合后的老年人相关补贴作为政府补贴来源。 结果 在2025年及之后的年度,城镇职工和农村医保账户上年结余额度将低于本研究中参保人员所对应的老年长期照护资金需求,且二者的差值迅速增大,预计到2030年该差值将达5 000亿元左右;2025年至2050年期间不将医保账户结余作为老年长期照护保险筹资来源,转而由参保人员和企业缴费,由民政部整合相关补贴并提取年度福利彩票公益金结余的50%投入老年长期照护保险资金池,在不同费率分摊方案及不同缴费年龄假设下,参保人员缴费占自身收入的平均比例最高约为3.89%,企业缴费占员工工资总额的平均比例最高约为3.51%。 结论 建议老年长期照护保险从2020年开始逐步覆盖全国经济活动人口,2020年至2024年用城镇职工医保账户和农村医保账户结余满足老年长期照护资金需求,2025年开始由个人、企业缴费和政府补贴共同满足老年长期照护保险的资金需求。     

湖南省直医保参保的恶性肿瘤住院患者自付费用现状及相关因素研究

目的：了解湖南省直城镇职工基本医疗保险参保恶性肿瘤住院患者的自付比例水平,分析其相关因素,以期为医保支付制度的完善提供信息。方法：采用随机分层抽样的方法抽取2011年1月至2014年12月有出院记录的参保恶性肿瘤患者10 527人次,在信息系统中收集一般社会人口学与费用等相关资料。计算自付比例与各部分费用的构成。采用多元线性回归分析自付比例的主要相关因素。结果：患者住院自付比例中位数为20.11%,在2011年至2014年保持平稳。患者住院自付比例主要相关因素包括年龄、是否公务员、是否退休、医院级别、住院费用、住院周数、药费构成比、一般医疗服务费构成比、治疗费构成比、检查化验费构成比及肿瘤类别。结论：恶性肿瘤住院患者的自付比例控制平稳,自付比例的差异能反映补偿政策的倾向,应以医院级别为主要着眼点进一步予以控制。     

2012年职工医保使用量达12．3亿人次

6月18日,人力资源和社会保障部对外发布《2012年全国社会保险情况》。2012年,职工基本医疗保险享受医疗服务总人次达12．3亿,住院医疗费用中统筹基金次均支付6522元,比上年长6．7％,政策范围内住院医疗费用基金支付比例为81％。有关专家认为,医保制度的逐步健全,进一步释放了患者的就医需求。     

基本医疗保险病人住院费用及个人负担分析

对2002年在协和医院西院区住院治疗的基本医疗保险病人住院费用及个人负担金额进行分析.方法将全部住院病人按退休和在职分为两组,列出各项统计数据,并对两组不同费用档次人次进行卡方检验.结果两组间不同费用档次构成比差异明显.一次住院人均个人负担约占全年收入的25%左右.对于低收入家庭和患重病的参保人员来说,个人负担金额对生活的影响较大.结论要保持统筹基金收支平衡,完善医疗保障体系.     

浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策

随着医疗改革的推进,基本医疗保险也逐步深入人心,走向千家万户,向着全民医保的方向发展,越来越多的人享受到基本医疗保障,城镇职工及城乡居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分。我国的医疗保险起步相对较晚,面临的问题很多,管理难度也较大。而医院的医疗保险管理科一方面承担着医疗保险基金合理使用的管理作用,让医保基金能够合理合法地应用于广大参保患者,避免加重患者的不合理收费,控制医疗费用的过快增长,限制不合理收费等;另一方面又要面对医院经济效益增长,医务人员对医保科管理不理解、不支持带来的压力。这就要求医院领导加强重视及各部门间的协调配合,积极做好医保政策的宣传与普及、落实与深入,才能使医疗保险向着更好更快的方向发展。     

2008北京第五届全科医学与社区卫生服务高级论坛内容摘登

北京市医疗保险与社区慢性病管理工作的开展张大发教授:大家下午好,非常高兴能够参加今天的高峰论坛会。医疗保险和医疗机构的关系是非常密切的。下面我就如何既保证广大人民群众的身体健康,同时又能够合理地使用医疗费和大家进行探讨。北京市医疗保险的基本情况及面临的问题北京市在医疗保险的制度上率先实现了人人享有医疗保险的奋斗目标,现已覆盖1600万北京市城镇居民。但与此同时也面临着以下问题:(1)持续上涨的医疗费用给医疗保险管理带来了巨大的压力,尤其是门诊医疗费用支出持续几年来增长幅度都超过20%,门诊医疗费用增长的幅度超过了职工工资的增长水平;(2)医疗保险面临着庞大的快速增长的慢性病人群。据北京市卫生局公布的2005年北京市成人慢性病相关危险因素相关报告显示,高血压的患病率为29·1%,但是控制率仅为11·7%,糖尿病的患病率为7·5%,控制率仅为15·9%,血脂异常的患病率为38·0%,控制率仅为11·4%。我们对医疗保险基金支出情况进行了分析,结果表明用于上述疾病及其并发症住院的医疗费用占医疗保险住院总费用的31%,所以有效控制这三种疾病及其并发症是控制报销医疗基金快速增长的有效途径。北京市医疗保险管理问题的解决方...