全直肠系膜切除术

全直肠系膜切除术 (totalmesorectalexcision ,TME)和盆自主神经保留术 (autonomicnervepreservation ,ANP) 1982年由Heald[1] 提出 ,经过近 2 0年的临床实践 ,已证实是一种比较好的中下段直肠癌根治性手术方式。TME加ANP已取代传统的APR(abdominoperinealresection)成为直肠癌根治术的“金标准”[2 ] 。1　TME加ANP的理论基础1.1　直肠系膜的概念与外科界面　盆腔的局部解剖[3 ] 发现 ,在直肠周围脂肪与盆壁之间存在一个直肠后间隙 ,分别被盆腔脏层和壁层筋膜所覆盖 ,两层之间为疏松结缔组织 ,其侧方为双侧髂内动静脉 ,其尾侧为肛…     

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结直肠精细外科需要有丰富的解剖学知识。已经建立的直肠癌全直肠系膜切除(TME)就是很好的实例。近5年来,完整结肠系膜切除(CME)和低位直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)的开展逐渐普及。与TME一样,CME和ELAPE均以精细解剖为基础。在结直肠外科中,相关的系膜、筋膜和间隙起着重要作用,而其命名在临床和解剖学尚有差异。本文试图清楚描述结直肠外科相关的腹盆腔系膜、筋膜和间隙,并讨论其外科意义。     

直肠周围间隙的膜解剖与神经保护

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)的提出, 明确了直肠后间隙的分离层面, 并强调直肠前间隙的分离, 需倒U形离断并切除部分Denonvilliers筋膜, 从而显著降低了中低位直肠癌的局部复发率[1-2];但患者术后发生排尿功能障碍和性功能障碍的风险升高, 严重影响术后生活质量[3]。卫洪波团队提出的保留Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术(innovative TME, iTME), 保护了筋膜前方的神经分支及其功能, 其核心在于Denonvilliers筋膜保护的膜解剖手术。     

低位直肠癌手术膜解剖——单中心研究进展

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识，有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾：左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域，是开始左腹膜后间隙分离的理想起点，分离过程中需及时切断左原始后腹膜，缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术，可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上，最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式，建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除，并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle, NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解，有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布，经会阴入路分离时，应以前列腺和双侧NVB为标记，...     

直肠癌外科治疗现状和进展

1 大肠癌手术方法进展 大肠癌在我国恶性肿瘤发病中的地位正迅速上升,在上海地区,近20年大肠癌发病率男性上升104％,女性上升99％,已占据恶性肿瘤的第3位,其诊治也成为当前肛肠外科的重点。 近20年来,直肠癌的外科治疗发展迅速,特别是1982年Heald等提出全直肠系膜切除术（total　me-sorectal excision,TME）或称直肠周围系膜全切除术（complete　circumferential　mesorectalexcision,CCME）应用临床以来,TME作为直肠癌手术的“金标准”正被     

直肠癌全直肠系膜切除术的解剖学基础

自从 1 982年 Heald[1] 等提出全直肠系膜切除术 ( total mesorectal excision,TME)或称直肠周围系膜全切除术 ( complete circumferential mesorectalexcision,CCME)这一新技术以来 ,直肠癌根治术又上了一个新台阶。目前 ,TME正得到越来越广泛的认可和应用 ,并已成为直肠癌手术的“金标准”。本文复习有关文献就与 TME有关的解剖学问题 ,综述如下。1　直肠系膜　　认识直肠系膜在外科的重要性是英国外科学者的贡献 ,在此以前该结构没有被解剖学家作为一种单独的结构描述过 [2 ] 。完整地切除直肠系膜是当今直肠癌外科根治的基本步骤…     

腹腔镜直肠癌低位前切除术

腹腔镜直肠癌低位前切除术已在临床上受到广泛认可。术中手术层面的识别与游离、盆腔自主神经的保护对于手术成功与否以及患者术后生活质量尤为重要。腹腔镜直肠癌低位前切除术中需注意：(1)直肠系膜与神经前筋膜之间游离;(2)紧贴直肠系膜游离间隙;(3)保证直肠系膜后方、两侧方和前方的完整;(4)TME手术直肠系膜终止线位于肛门直肠环,游离应到位,不能残留直肠系膜。实践证实,基于膜解剖的直肠癌全系膜切除有助于盆腔自主神经保护以及实现肿瘤的根治性切除。     

直肠癌全直肠系膜切除根治术涉及的若干问题

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)概念提出已20多年,TME的临床效果目前已得到国际的公认,越来越多的国家和地区已把TME概念引入直肠癌根治术,甚至作为直肠癌根治术的金标准.由于其手术路径系沿解剖间隙在切除了盆腔内的直肠肿瘤的同时,还切除了含大量微小癌灶的直肠系膜,从而获得了进展期直肠癌的术后的低局部复发率、高5年生存率以及较高生活质量的可喜临床疗效.     

全直肠系膜切除术的解剖学基础

全直肠系膜切除术 ( total mesorectal excisi-on,TME)也称直肠周围系膜全切除 ( complete cir-cumferential mesorectal excision,CCME) ,是 1 982年英国学者 Bill Heald等 [1]提出来的 ,经过近二十年的临床实践证明 ,应用 TME对直肠中下段癌的治疗可以有效的降低局部复发率至 3%～ 7% ,以及提高长期生存率[2～ 4] 。我国的外科医师从上个世纪末开始了解并实施 TME手术 ,目前正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。1　 TME的解剖学基础1 .1　直肠系膜的概念　　在直肠周围和盆壁之间存在着一个直肠后…     

腹腔镜下结直肠癌手术(四)

4腹腔镜TME直肠前切除术及低位、超低位前切除术 4．1TME的概念 4．1．1直肠系膜的解剖学基础直肠系膜是近年来逐渐受到重视的解剖结构，是具有重要临床意义的新概念。直肠存在着完整的系膜，由腹膜及盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成。盆腔腹膜返折以上的直肠前方及部分侧面有腹膜覆盖，以下的直肠则无腹膜覆盖，     

胫骨干骨折的手术治疗对策

目的：明确不同固定器械在胫骨干不同骨折类型固定中的特点，以指导临床应用。方法：68例胫骨干骨折，行加压钢板螺钉、交锁髓内钉、单侧外固定架固定后，作临床疗效分析。结果：加压钢板固定组42例，感染5例，骨不连1例，平均愈合时间3．8个月；交锁髓内钉固定组13例，无感染及骨不连，平均愈合时间5．4个月；单侧外固定架组13例，骨不连1例，踝关节背伸受限3例，平均愈合时间4．5个月。结论：胫骨骨折交锁髓内钉固定并发症少，功能恢复好，适用范围广，但要注意及时进行动力加压。加压钢板及外固定架固定应选择各自的最佳适应证，以达到理想的疗效。     

不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效分析

目的：探讨不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效。方法：2008年3月-2013年2月收治指尖离断患者80例,38例吻合指侧方静脉重建回流,术中吻合动静脉比例1：1或1：2或2：2,平均1：2;22例吻合指腹静脉重建回流,术中吻合动静脉比例1：1;20例未吻合静脉,术中仅吻合1条动脉,行侧切口或甲床放血。观察各组治疗效果。结果：吻合指侧方静脉组手指全部成活,无一例发生回流障碍;吻合指腹静脉组19例发生静脉危象,其中4例手指坏死;未吻合静脉组20例均发生回流障碍,其中6例手指坏死。58例获随访,随访时间6~28个月。吻合指侧方静脉组32例,指尖外形佳、指腹饱满;吻合指腹静脉组14例,指体轻度萎缩,指甲生长不平整;未吻合静脉组12例,指体萎缩明显。吻合指侧方静脉组指甲生长近平整,长度长于其他两组[（14.4±3.2）mm比（12.5±2.3）mm和（12.2±2.2）mm],远侧指间关节活动度大于其他两组[（63±5）°比（48±3）°和（45±7）°],两点分辨觉小于其他两组[（4.6±0.4）mm比（7.1±1.2）mm和（7.3±0.6）mm],感觉级别高于其他两组[S（3.45±0.39）级比S（2.57±0.42）级和S（2.55±0.49）级],差异均具有显著性（P〈0.05）。吻合指腹静脉组和未吻合静脉组在指甲长度、运动和感觉方面差异无统计学意义（P〉0.05）。结论：吻合指侧方静脉能有效解决指尖再植静脉回流问题,可避免回流障碍,成活率高,促进指甲生长,可恢复 DIPJ 活动度及感觉。     

膝关节后交叉韧带断裂治疗临床分析

目的 对35例膝关节后交叉韧带断裂治疗进行临床分析,重点探讨了有关交叉韧带断裂的治疗问题。方法 经明确诊断后,分析采用胫骨附着处撕脱骨折复位固定手术治疗26例、早期髌韧带中1／3移植重建3例、单纯长腿石膏固定6例。结果 本组病例全部进行随访,随访时间13个月－5年,胫骨附着处撕脱骨折复位固定及髋韧带中1／3移植重建29例为优良、单纯长腿石膏固定6例为差。结论 后交叉韧带断裂后应该及时给予手术修复;膝后外侧手术入路,操作简单,暴露充分;少于3个月的陈旧性病例仍适应手术治疗。