认间无创伤通气在慢性阻塞性肺疾病缓解期患者中的应用

目的 探讨认间无创伤通气在慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）缓解期的应用及其机理。方法 将５０例ＣＯＰＤ缓解期患随机分为治疗组与对照组,每组２５例,观察夜间无创伤通气治疗前后１２分钟步行距离（１２ＭＷＤ）,血气分析、肺功能、膈肌移动度和夜间最低氧饱和度（ＳａＯ２）的变化。结果 夜间无创伤通气治疗组治疗后１２ＭＷＤ、ＦＶＣ％、ＦＥＶ１％、膈肌移动度夜间最低ＳａＯ２均较对照组增高,ＰａＣＯ２较对照组降低２     

肺保护性通气策略及膈肌保护的关键问题

随着医学的不断发展与进步,全麻手术总量日益增加,术后并发症的发生也不断增多,尤其是围手术期肺损伤导致的术后肺部并发症(PPCs)。PPCs是导致全麻手术患者住院时间延长、病死率增高、预后不良及医疗负担加重的主要原因。随着对机械通气认识的加深及加速康复外科(ERAS)理念的实施,肺保护性通气策略(LPVS)越来越受到人们的重视。然而,关于如何有效应用LPVS仍存在争议。最近,膈肌保护性通气作为一个新颖的概念被提出并使人们意识到,保护性通气策略的应用应该在肺保护性通气的范围内限制机械通气对膈肌功能的不利影响。如何有效应用保护性通气策略来预防呼吸机相关性肺损伤(VILI)、呼吸机相关性膈肌功能障碍(VIDD),降低PPCs的发生率,改善患者的预后,并减轻医疗负担是机械通气患者管理中的重要挑战。本文就肺和膈肌联合保护的通气策略,结合LPVS的最新进展,对个体化通气策略的应用研究及VILI、VIDD的发生机制进行阐述,并对未来保护性通气策略的研究方向进行展望。     

呼气末正压对机械通气大鼠膈肌结构与功能的影响

目的探讨单纯控制通气及加用呼气末正压控制通气模式对实验大鼠膈肌收缩功能及超微结构的影响。方法将28只SD大鼠随机分为3组,对照组(n=10)、控制通气组(CMV组,n=9)和控制通气/呼气末正压组(CMV/PEEP组,n=9)。CMV/PEEP组,呼吸频率80/分,完全抑制膈肌的电活动,通气时间6h,呼气末正压设为5cmH2O。CMV组呼气末正压设为0cmH2O,其他通气参数同CMV/PEEP组。取膈肌条,用体外电生理方法测定膈肌的最大收缩力、颤搐收缩峰值及疲劳指数。另外取膈肌标本固定后在电镜下观察超微结构。结果膈肌的颤搐收缩峰值及膈肌最大收缩力在CMV组(1.14±0.37,4.07±1.79N/cm2)、CMV/PEEP组(1.73±1.11N/cm2,4.98±2.11N/cm2)及对照组(2.15±0.89N/cm2,6.15±2.52N/cm2)无差异(P>0.05)。CMV/PEEP组膈肌的疲劳指数(12.2%±6.40%)明显低于对照组(26.5%±14.3%,P<0.05)。超微结构分析表明:CMV组超微结构大致正常;CMV/PEEP组膈肌肌细胞胞质内可见巨大线粒体,肌间大量线粒体出现髓样及空泡样变。结论实验大鼠控制通气并呼气末正压6h较单纯控制通气对膈肌有更明显的损伤。     

营养不良膈肌功能与膈肌细胞磷、镁、钠、钾、钙关系的实验研究

[摘要]目的：研究营养不良大鼠膈肌收缩力和肌细胞内磷、镁、钠、钾、钙水平的关系。方法：SD大鼠20只,随机分为对照组（CTL）和营养不良组（ND）。ND组限食半量4周,全部大鼠处死后测膈肌收缩力,肌细胞内磷、镁、钠、钾、钙水平。结果：ND组大鼠体重、膈重均显著低于CTL组（P〈0．01）,不同频率刺激下的膈肌收缩力均显著低于CTL组（P〈0．05）,收缩力与膈重之比两组无显著差异。ND组大鼠膈肌磷、镁显著低于CTL组,两组大鼠膈肌最大颤搐收缩力（Pt）与磷、镁水平呈显著正相关（r=0．63,P〈0．01;r=0．77,P〈0．01）,最大强直性收缩力（Po）与镁呈显著正相关（r=0．076,P〈0．01）。结论：营养不良时膈肌萎缩导致收缩力下降,低磷、低镁可能是膈肌收缩力下降的因素之一。     

超声评估呼吸肌活动度在呼吸衰竭患者撤机中的价值

【摘要】目的：探讨超声评估呼吸肌活动度在预测呼吸衰竭患者撤机中的价值。方法：选择本院ICU收治的118例患者为观察对象，根据患者撤机结果分为成功组和失败组。在常规检查的基础上采用M型超声测量患者在仰卧位时的膈肌位移。记录患者的一般临床资料、基础疾病、呼吸功能相关指标及膈肌超声测量结果并进行两组对比。采用 Logistic 回归进一步筛选影响撤机成功的潜在独立影响因素。利用 ROC 曲线评估潜在指标预测呼吸衰竭患者撤机成功的效能。结果：撤机成功组84例，撤机失败组34例。潮气量（OR=1.015）、MIP（OR=0.765）、左侧膈肌位移（OR=0.765）、右侧膈肌位移（OR=0.854）和平均膈肌位移（OR=0.679）可以预测撤机成功（均P＜0.05）。平均膈肌位移和潮气量（r=0.787，P=0.000）、MIP（r=0.771，P=0.000）的相关性最高。ROC曲线分析发现，平均膈肌位移的曲线下面积（AUC）最高，其最佳诊断点为8.25mm，敏感度为58.8%，特异度为86.9%。结论：超声可早期发现膈肌功能障碍，在指导撤机方面膈肌位移优于传统参数。     

肾上腺多层螺旋CT解剖学测量（附90例分析）

目的：采用多层螺旋CT薄层扫描测量肾上腺内、外肢厚度及同层面膈肌脚厚度,并对肾上腺的大体形态进行分类,为肾上腺疾病提供解剖学数据。方法：90例行CT增强扫描,用肝门静脉期（55s）采集数据,应用薄层横断面（2.0mm）重建及冠状面重建。测量肾上腺内、外肢厚度及同层面膈肌脚厚度,并对其进行统计学处理;采用冠状面观察肾上腺的大体形态。结果：左侧肾上腺内肢厚度（4.6±0.9）mm,外肢厚度（4.3±1.1）mm;右侧肾上腺内肢厚度（4.0±0.8）mm,外肢厚度（3.7±0.8）mm;左侧膈肌脚厚度（4.7±1.8）mm,右侧膈肌脚厚度（5.2±1.7）mm。冠状面观察,肾上腺的形态大体可分为3种类型。结论：肾上腺形态不一,但轮廓光整;冠状面重建能很好地显示肾上腺的形态类型。多层螺旋CT能准确测量肾上腺的内外肢厚度及膈肌脚厚度。     

缺氧和营养不良对大鼠膈肌肌电图及功能的影响及红景天保护膈肌功能作用的实验研究

目的：探讨慢性缺氧和营养不良对膈肌肌电图（EMGdi）和膈肌功能的影响及三普红景天保护膈肌功能的作用;方法：将32只Wistar大鼠随机分为慢性缺氧组（模拟海拔5000m，每日8小时，A组）、营养不良组（每日进正常食量1／2，B组）、缺氧加红景天组（缺氧方法同A组，每日缺氧前灌服三普红景天1.0g·kg-1，C组）和正常对照组（D组），每组8只。5周后在麻醉下测体重、EMGdi和膈肌功能，处死后测膈重;结果：B组体重低于A、C、D组50％，其膈肌显著变薄，面积缩小，重量减轻。A、B组EMGdi的H／L、Fc和电刺激时膈肌最大收缩力、最大强直收缩、疲劳指数均较C、D组显著降低，强直收缩时间和疲劳时间较C、D组显著缩短，A组与C、D组和B组与C、D组之间比较均有非常显著性差异（P均＜0.01），A组与B组和C组与D组比较无显著差异;结论：慢性缺氧和营养不良能明显引起膈肌疲劳，三普红景天具有明显保护缺氧性膈肌疲劳的作用。     

高频喷射通气合并体外膈肌起搏对肺性脑病的疗效评价

高频喷射通气合并体外膈肌起搏对肺性脑病的疗效评价黎洪彪由于海上航行存在着许多职业性危害因素，如舱室空间狭小，航行环境气候变化大以及各类货物粉尘污染等均易使海员罹患呼吸道疾病。Ｇｏｅｔｈｅ等一份来自７个国家约２００万海员的疾病调查统计表明，呼吸系统疾病...     

G_z负荷对大鼠膈肌收缩性能及超微结构的影响

本实验研究旨在观察＋GZ负荷对膈肌收缩性能的影响及超微结构的变化。以33只雄性SD大鼠为实验对象。分为对照组、＋GZ组及＋GZ＝辅酶Q10药物组。对照组（12只）直接处死取膈肌试验；＋GZ组（10只）予生理盐水5ml·kg-1．d－1腹腔注射3d后，经受＋GZ负荷（头向心位、自＋4GZ开始，每上升＋1Gz持续3min，直至＋10GZ，共21min）；＋GZ＋辅酶Q10药物组（11只），予辅酶Q10mg·kg－1．d－1腹腔注射3d后，经受＋GZ负荷（同＋GZ组）。以离体膈肌条电刺激方法测定膈肌张力及耐力。结果显示：＋GZ组抗疲劳耐力显著降低；＋GZ＋药物组同＋GZ组相比，在50HZ、100HZ点上，后刺激张力显著增加。在10000－20000倍电镜观察中，膈肌线粒体在＋GZ负荷后发生缺氧性改变。证实＋GZ负荷可降低膈肌疲劳耐力，表明缺血缺氧可能是＋Gz负荷下膈肌张力减弱的原因之一；辅酶Q10可部分地提高＋GZ负荷后膈肌的疲劳耐力。     

多层螺旋CT多平面成像对创伤性膈肌破裂的研究

对78例经手术证实创伤性膈肌破裂（TDR）患者病例的多层螺旋CT（MSCT）图像行盲法回顾分析,全部病例均行剖腹术,将诊断结果与手术发现进行比较,计算出诊断膈肌破裂的敏感度、特异度及准确度。膈肌局部中断缺损、膈疝形成及”束腰征”是比较可靠的征象。MSCT多平面成像诊断TDR的敏感度、特异度、准确度分别为80．9％、86．6％、82％,认为MSCT多平面成像对诊断创伤性膈肌破裂具有非常重要的作用,对于一些特异性征象,应该很好掌握,在诊断中还需要保持高度的警惕性,才能提高膈肌破裂的检出率。     

大鼠膈肌水溶性蛋白组的研究

本研究应用蛋白组的核心技术——高分辨率二维电泳对同属骨骼肌的膈肌和趾长伸肌水溶性蛋白组的二维电泳图谱进行了比较,并对两者在老化过程与年龄相关的水溶性蛋白进行了比较。我们发现膈肌和趾长伸肌水溶性蛋白的二维图谱极为相似,大部分蛋白都能较好地重叠。我们未能找到持续而稳定且特异于膈肌的水溶性蛋白。同时我们发现了三个与年龄相关蛋白（S1,S2和S3）,随增龄,蛋白S1只在24月龄趾长伸肌存在,而在8月龄和24月龄的膈肌中却不能被检测到。S2在8月龄的膈肌和趾长伸肌存在,而在24月龄的膈肌和趾长伸肌中不能被检测到。S3在8月龄的膈肌和趾长伸肌中不能被检测,而在24月龄的膈肌和趾长伸肌中能被检测到。本研究提示膈肌和趾长伸肌水溶性蛋白在其成年时表达基本一致。老化而造成水溶性蛋白表达的变化在膈肌和趾长伸肌也较为相似。     

咖啡因对膈肌收缩力及膈肌疲劳的影响

用２１只实验犬探讨了咖啡因对正常及疲劳后膈肌收缩功能的作用。以ＰｄｉＦ曲线作为评价膈肌收缩力的指标。膈肌疲劳模型用连续电刺激两侧膈神经的方法制备。结果表明，无论在正常或疲劳后膈肌，咖啡因（２０ｍｇ／ｋｇ）均可显著增强其收缩力。而且，咖啡因对膈肌的正性肌力作用与心输出量、肺总阻力及动态肺顺应性变化无关。还讨论了咖啡因对膈肌肌力影响的可能机制，指出咖啡因在治疗慢阻肺呼吸疲劳方面可能有一定临床价值。     

高位颈髓损伤后副神经移位膈神经后的膈肌组织学观察

目的 从组织学角度探讨副神经移位膈神经重建膈肌功能的可行性。方法 成年雄性SD大鼠180只，随机分为A、B、C3组：A组将双侧副神经在锁骨下水平发出内、外侧支之前切断，移位缝接膈神经干起始部；B组于双侧膈神经干起始部切断后原位缝接；C组为正常对照组。分别于术后1，2，3，4，5，6个月完整取出3组大鼠膈肌，用于电子天平称重。同时于右侧腋前线部位顺肌纤维方向切取2mm宽肌条，行HE染色，分析膈肌肌纤维截面积的变化。A组1，3，6个月组、C组6个月组同于左侧腋前线部位切取1mm×1mm大小的膈肌肌块，经固定、脱水、包埋、切片后染色，用电镜观察膈肌肌细胞线粒体、内质网、核仁等的变化。结果 副神经移位膈神经后随着时间推移，膈肌渐渐饱满，肌重逐渐出现恢复。6个月为正常对照组的（97．23±4．07）％。同时肌纤维截面积也逐渐增大，6个月组达（1771±439）岬。，为正常对照组的（98．28±3．65）％。各时间点A、B组膈肌湿重及肌纤维截面积恢复率比较，差异无统计学意义（P〉0．05）。电镜观察显示，随着时间推移，膈肌肌细胞线粒体、内质网及染色质等逐渐修复，肌丝、肌节排列也趋于整齐。结论 副神经移位膈神经6个月后大鼠膈肌湿重、肌纤维截面积、超微结构均接近正常。从组织学角度看，副神经可作为动力神经移位膈神经来重建高位颈髓损伤后的呼吸功能。     

34例创伤性膈肌破裂的早期诊断和外科治疗

目的总结创伤性膈肌破裂（TDR）的早期诊断和外科治疗的临床经验。方法回顾性分析1995年1月-2006年12月我院收治的34例创伤性膈肌破裂（TDR）患者的临床资料，对其发病原因、合并伤、诊断及手术途径分别进行分析。结果34例术前确诊14例，治愈32例，死亡2例。结论早期诊断和积极治疗是救治创伤性膈肌破裂的关键。     

食管裂孔疝的多层螺旋CT表现(附140例国人正常食管裂孔宽径的测量结果)

目的评价CT测量食管裂孔宽度的临床意义并认识食管裂孔疝（EHH）在多层螺旋CT（MSCT）上的表现。方法（1）在140例成人的胸、腹部正常MSCT图像上，测量了代表食管裂孔宽度的膈肌脚间距，并作统计学分析；（2）搜集56例经上消化道造影或胃镜诊断为食管裂孔疝的胸、腹部MSCT资料，测量了患者的膈肌脚间距，并回顾性分析了食管裂孔疝的CT表现。结果（1）140例成人正常膈肌脚间距平均值为（13．44±4．41）mm，并且随年龄增加而增大，其中≤59岁（80例）和≥60岁（60例）者膈肌脚间距平均值分别为（11．03±2．10）mm和（16．67±4．64）mm，两者间的差异有统计学意义（t=8．762，P〈0．01）。成人正常膈肌脚间距的上界为21mm。（2）56例EHH的膈肌脚间距测量平均值为（29．50±9．71）mm，与正常膈肌脚间距之间的差异有统计学意义（t=21．684，P〈0．01），83．93％（47例）EHH的膈肌脚间距均较正常上界为大。（3）56例EHH在CT上都表现为经食管裂孔进入后纵隔心后区内的假肿块或假结节影，其中53例（94．6％）为胃肠型，3例（5．4％）为非胃肠型。胃肠型者中，37例（69．8％）呈假肿块状影，大小16mm×31mm～88mm×110mm，16例（30．2％）呈直径〈30mm的假结节状软组织影。92．4％EHH的疝囊内含有气体和（或）对比剂或液气平面，增强时疝囊壁与膈下胃壁一致强化。结论食管裂孔增大是发生EHH的前提和主要原因，在EHH的CT诊断上有重要意义。CT还能从多方面显示EHH的全貌，有助于鉴别诊断殛擗角熔EHH谋诊为合管或胃的其他病变。     

咖啡因对膈肌收缩力及膈肌疲劳的影响

１只实验犬探讨了咖啡因对正常及疲劳后隔肌收缩功能的作用。以ＰｄｉＦ曲线作为评价膈肌收缩力的指标。膈肌疲劳模型用连续电刺激两侧膈神经的方法制备。结果表明，无论在正常或疲劳后膈肌，咖啡因（２０ｍｇ／ｋｇ）均可显著增强其收缩力。而且，咖啡因对膈肌的正性肌力作用与心输出量、肺总阻力及动态肺顺应性变化无关。还讨论了咖啡因对膈肌肌力影响的可能机制，指出咖啡因在治疗慢阻肺呼吸肌疲劳方面可能有一定临床价值。     

问题5：创伤性膈疝发生因素是什么？

解答：创伤性膈疝（ traumatic diaphragmatic hernia）是由于创伤致膈肌破裂,腹腔内脏器突入胸腔引起一系列生理病理改变,而产生不同程度临床症状甚至死亡。其发生与下列因素有关：（1）当下胸部受到闭合性外力作用时,致使胸廓受到挤压,沿此外力方向内径变短,垂直方向内径拉长,致使膈肌纤维过度拉伸撕裂;（2）当腹部受到外力挤压时,腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导,冲击膈肌,使膈肌紧张而破裂;（3）正常胸腹压力差为7．5～15mmHg,深吸气可达75mmHg。当腹部受突然暴力挤压时,压力差可骤然增大10倍,这时声门来不及关闭屏气,胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致其破裂。90％的创伤性膈疝发生于左侧。主要表现为呼吸困难、胸痛、气急、发绀等,也可暂时无任何症状或仅有轻微的上腹不适或胸背部、肩部不适等。有些患者没有近期外伤史,而以腹痛、肠梗阻为表现,则要想到迟发性膈疝可能。     

高频振荡通气联合珂立苏治疗新生儿重症胎粪吸入综合征临床分析

目的探讨高频振荡通气（HFOV）联合珂立苏治疗新生儿重症胎粪吸入综合征（MAS）的疗效及并发症。方法本院43例MAS患儿随机分成控制性机械通气（CMV）组23例和HFOV组20例。HFOV组应用高频振荡通气,CMV组常规机械通气,两组均联合应用肺表面活性物质珂立苏治疗。监测两组通气治疗0、2、12、24、48h后反映肺氧合功能的指标吸入氧浓度（FiO2）、氧合指数（OI）、动脉血氧分压/动脉肺泡氧分压（a/ApO2）的变化,比较两组患儿的呼吸机使用情况、住院时间、并发症及临床转归的差异。结果两组患儿联合珂立苏通气治疗后反映肺氧合功能的各参数在不同时间点具有统计学差异（P〈0.05）,但HFOV组在时限和程度上要比CMV组显著;HFOV组上机时间、氧疗时间及住院时间均比CMV组短,两组比较差异具有统计学意义（P〈0.05）;HFOV组肺气漏与呼吸机相关性肺炎并发症的发生率低于CMV组（P〈0.05）,而病死率与Ⅲ度以上颅内出血的发生率两组比较差异无统计学意义（P〉0.05）。结论早期高频振荡通气联合珂立苏治疗重症MAS,肺氧合功能改善快,上机时间、氧疗时间和住院时间缩短,并发症减少,可作为一种更安全有效的抢救性措施。     

正常大鼠离体膈神经－膈肌标本的收缩状态

正常大鼠离体膈神经－膈肌标本的收缩状态王汉斌赵德禄＊胡定浩＊军事医学科学院附属医院北京１０００３９采用ＸＷＴ－２０４型台式自动平衡记录仪（上海大华仪表厂产品）记录了正常Ｗｉｓｔａｒ大鼠离体膈神经膈肌标本的收缩状态，发出明显不同于以往记纹鼓记录的情况。...     

高频喷射通气在重型颅脑损伤抢救中的应用

高频喷射通气在重型颅脑损伤抢救中的应用杨振铭，蔡志谋，胡伟鹏，杨波我院１９９１年８月～１９９３年３月，应用江西第五机床厂生产的ＲＫ—Ⅲ型喷射呼吸机进行高频喷射通气（ＨＦＪＶ）抢救治疗重型颅脑损伤病人２４例。介绍如下。临床资料１．一般资料：男１９例，女...