自体冷血停跳液对婴幼儿心肌保护机制的研究

［摘要］目的：研究婴幼儿心内直视手术灌注不同停跳液心肌细胞丙二醛（MDA）和超氧化物歧化酶（SOD）的变化,探讨自体冷血停跳液对婴幼儿心肌保护的作用机制。方法：30例非紫绀型先天性心脏病婴幼儿（体重≤8kg）,随机分为晶体液组、冷血组和自体冷血停跳液组,每组10例。分别于心脏停跳前、复跳后取右心耳心肌,检测心肌MDA和SOD含量。术中记录复跳时间、自动复跳率和室颤发生率。术后监测心脏指数（CI）,正性肌力药物依赖情况。结果：术前3组MDA分别为（0.87±0.14）、（0.88±0.11）、（0.86±0.15）nmol/mg prot;SOD分别为（61.3±3.4）、（69.2±3.1）、（64.4±4.2）U/g,差异无显著性（P>0.05）;同组术后与术前比较,MDA明显升高,分别为（3.12±0.21）、（2.93±0.27）、（1.67±0.15）nmol/mg prot,SOD明显降低（42.6±2.3）、（44.6±3.1）、（57.7±2.1）U/g,差异有显著性（P<0.05或P<0.01）;术后自体冷血组与晶体液组、冷血组冷血比较,MDA含量降低,SOD含量升高,复跳时间缩短,正性肌力药物依赖性降低,CI升高,差异均有显著性（P<0.05或P<0.01）;晶体液组与冷血组比较,复跳时间、正性肌力药物依赖性及CI差异有显著性（P<0.05或P<0.01）。结论：自体冷血停跳液对婴幼儿心内直视手术心肌保护主要作用机制是降低心肌细胞氧自由基的产生。［中国当代儿科杂志,2009,11（8）：638-640］     

L-精氨酸对婴幼儿室间隔缺损修补术心肌缺血/再灌注损伤的影响

目的探讨L-精氨酸（L-Arg）加入心脏停搏液对婴幼儿心肌缺血/再灌注的影响。方法择期行室间隔缺损（VSD）修补术患儿18例,随机分为对照（C组）和L-Arg组（L组）各9例,L组停搏液中加入L-Arg5g/L（24mmol/L）,C组停搏液中加入相同容积9g/L盐水。分别于诱导后（基础值,T0）、主动脉开放30min（T1）、停体外循环（CPB）6h（T2）、停CPB24h（T3）抽取动脉血,测血浆心肌肌钙蛋白I（cTnI）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平,记录观察指标。结果二组血浆cTnI、MDA水平及SOD活性同时点比较差异无统计学意义（P〉0.05）。二组观察指标差异无统计学意义（P〉0.05）。结论含5g/LL-Arg的心脏停搏液对婴幼儿心肌缺血/再灌注损伤无影响。     

停跳液中加入吗啡对小儿体外循环心肌保护作用的临床研究

目的研究吗啡加入体外循环心脏停搏液中进行心肌灌注后对小儿心肌的保护作用。方法将30例先心病患儿随机分成3组,即吗啡A组、吗啡B组和对照组（C组）。A组于停跳液中加入浓度为1μmol/L的吗啡,B组于停跳液中加入浓度为2μmol/L的吗啡,C组停跳液中未加吗啡。比较各组心脏转流后自动复跳情况,术后拔管时间,ICU停留时间,术后平均住院天数,磷酸肌酸激酶同工酶（CKMb）、心肌肌钙蛋白（cTnl）值的改变。结果吗啡A、B两组心脏自动复跳率高于对照组,吗啡A、B两组在停转流后6h、12h、24h血清CK-MB和cTnl水平较对照组明显降低（P〈0.05）,差异有统计学意义。吗啡B组停转流后12h、24h cTnl水平及停转流后24hCK-Mb水平较吗啡A组低（P〈0.05）,差异有统计学意义。结论停跳液中加入一定浓度吗啡对小儿心肌有保护作用,且这种保护作用与停跳液中吗啡浓度有关。     

婴儿心脏直视手术中不同压力灌注停搏液心肌保护效果的临床观察

目的　观察婴儿体外循环心脏手术中不同压力灌注停搏液心肌保护的临床效果。方法　选择在体外循环、心脏停搏下行心室间隔缺损修补的婴儿 45例 ,按心肌保护液灌注压力不同随机分三组 :1组 ,P =6 0mmHg ;2组 ,P =45mmHg ;3组 ,P =30mmHg。观察 :①实验室指标术前、主动脉开放 (CCR)后 30min、6h、2 4h心肌酶 (CK MB、LDH)、心肌肌钙蛋白 (cTnI)浓度 ;②临床指标 :灌注诱导停搏时间 ;主动脉开放后复跳时间、自动转窦率 ;术后正性药物使用情况 ;呼吸机辅助时间、ICU(加强护理病房 )停留时间、术后住院时间。结果　①灌注压力与诱导停搏时间、复跳时间呈负相关 ,诱导停搏时间、复跳时间组 (118.7± 5 .5 )s、(2 5 .1± 16 .0 )s小于组 3(2 3.7± 5 .5 )s、(4 3.7± 2 2 .1)s,P<0 .0 5 ;②自动转窦率组 2 (93.3% )高于组 1(86 .7% )、组 3(86 .7% ) ;③ 3组在CCR后各时点CK MB、LDH、cTnI与基础值相比均有明显升高 ,P <0 .0 1;CK MB、cTnI以CCR后 30min最高 ,与其他时点相比P <0 .0 5 ;LDH以CCR后 6h最高 ,与其他时点比较P <0 .0 5。组 1CCR后 6hLDH(6 92 .2 4± 139.9)U/L明显高于组 3(5 6 9.0± 10 8.5 )U/L ,P <0 .0 5 ;④术后多巴胺、多巴酚丁胺的使用量组间各时点无统计学差异 ,停机时组 1虽高于组 3;组     

HTK停博液对未成熟兔心肌保护作用的研究

目的比较St.Thomas’Ⅱ(STH)停博液Histidine-Tryptophan-Ketoglutarat(eHTK)停博液对未成熟兔的心肌保护效果。方法取24只新西兰白兔,随机分为两组:A组即HTK幼兔组,n=12;B组即STH幼兔组,n=12。离体兔心,通过改良Langendorff装置灌注,观测左室收缩峰压(LVPSP),左室舒张末压(LVEDP),心率(HR),并收集冠状动脉引流液(CF),记录分钟流量,测定心肌酶CK、CK-MB的基础值。30min后,除各组随机选取2只兔心作为电镜超微结构的自身对照外,其余兔心经主动脉根部灌注4℃的STH液,每30min重复灌注1次或HTK液单次灌注,维持25℃恒温下心脏停博120min,然后以37℃的KH液复灌30min,观测各项心功能指标(同缺血前)。再灌注毕,留取标本做电镜观察及测定心肌丙二醛含量,测定剩余心肌组织干湿重。结果复灌30min后,LVPSP恢复百分比、LVEDP恢复百分比HTK液组好于STH液组(P<0.05);冠状动脉流出液心肌酶CK、CK-MB漏出液及心肌丙二醛含量HTK液组低于STH液组(P<0.05);电镜结果显示HTK液组的心肌细胞损伤较STH液组轻微。结论HTK液对未成熟心肌长时间停跳的心肌保护效果优于STH液。     

含血心脏停搏液对未成熟心肌保护作用的研究

目的探讨婴幼儿体外循环中不同比例含血心脏停搏液与STH、HTK心脏停搏液对未成熟心肌的保护作用,为完善婴幼儿先天性心脏病围手术期的心肌保护提供临床依据。方法选择100例先天性心脏病心内直视手术病例,年龄2个月至3岁。随机分为4:1含血停搏液组(A组)、1:4含血停搏液组(B组)、STH停搏液组(C组)及HTK停搏液组(D组),每组各25例。四组患者分别于体外循环前(t1)、体外循环结束时(t2)、主动脉阻断开放后24 h(t3)、主动脉开放后72 h(t4)采集中心静脉血,测定血浆中BNP、CK、CK-MB、cTnT的含量。结果同一组患者在各时间点心肌损伤指标各不相同,差异有统计学意义(P0.05);同一时间点四组患者于体外循环前组间BNP、CK、CK-MB、cTnT血浆含量,差异无统计学意义(P0.05)。在主动脉开放、心肌再灌注后,各组患者在不同时间点心肌损伤指标比较,C组均高于其他三组,差异有统计学意义(P0.05);A组、B组、D组之间心肌损伤指标血浆含量差异无统计学意义(P0.05)。结论两种含血心脏停搏液和HTK液对未成熟心肌的保护效果均优于STH液。对于简单先天性心脏病而言,体外循环时间短,含血心脏停搏液和HTK液对未成熟心肌损伤的保护作用无明显差异。1:4含血心脏停搏液,灌注操作简单方便,更易被临床医生接受,为婴幼儿未成熟心肌的保护提供了新的临床思路。     

去白细胞温血心脏停搏液对幼儿未成熟心肌的保护作用

目的 评价去白细胞温血心脏停搏液对幼儿未成熟心肌的保护作用.方法 临床随机选取美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ、Ⅲ级,主动脉阻断时间在30min和体外循环时间在40min以上的先天性心脏病患儿30例,分为去白细胞温血心脏停搏液组(试验组)和普通温血心脏停搏液组(对照组)各15例.在检测术中患儿血流动力学的前提下,二组分别于体主动脉阻断前(T1)、主动脉阻断30min(T2)、主动脉开放5min(T3)、15min(T4)分别采集肝素抗凝桡动脉血检测其血浆心肌肌钙蛋白I(cTnI)及细胞间黏附分子-1(ICAM-1);同时测定右心房心肌髓过氧化物酶(MPO)水平.结果 1.主动脉开放后各时间点先天性心脏病患儿cTnI、ICAM-1均较术前升高,且对照组高于试验组(t=2.358,2.533,2.30,2.639 Pа<0.05).2.心肌MPO水平主动脉开放后对照组明显升高,试验组无明显变化,对照组高于试验组(t=2.546,2.915 Pа<0.01).结论 血清cTnI可反映早期心肌损伤程度,对判断体外循环心脏术后心肌保护效果有重要参考价值.去白细胞温血心脏停搏液对未成熟心肌有较好的心肌保护作用.     

先心病患儿心脏手术前后血清神经元特异性烯醇化酶、脑干听觉诱发电位检测的意义

目的 评价脑干听觉诱发电位（BAEP）和血清神经元特异性烯醇化酶（s-NSE)在小儿先心病（CHD）心脏手术前后检测的意义。方法 1．测定体外循环开放式不停跳手术的CHD患儿20例手术前后BAEP的变化；2．测定心脏不停跳、停跳手术患儿各20例术前24h、术后2h、7d的s-NSE水平。结果 1．CHD患儿与对照组比较和手术前或后紫绀型先心病（CCHD）和非紫绀型先心病（NCCHD）比较，CCHD组Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ－Ⅴ波和I－V波峰间潜伏期（IPL）显著延长（P＜0．05）。2．手术组术后2h血s-NSE水平显著增高，不停跳组和停跳组平均值与术前比较差异非常显著（P＜0．001）；术后7d s-NSE水平上述两组与术前比较差异显著（P＜0．05）。3．术后2h s-NSE水平停跳组明显高于不停跳组（P＜0．001），且术后7d s-NSE水平两组比较差异显著（P＜0．05）。结论 1．CCHD可伴随脑功能损害；2．s-NSE的变化可提示体外循环手术过程中的脑功能受损；3．就脑保护而言，心不停跳术式优于停跳术式。     

雌二醇对幼兔未成熟心肌缺血-再灌注损伤的保护作用

目的：探讨雌二醇对幼兔心肌缺血一再灌注损伤的保护作用。方法：采用离体心脏Langendorff灌注模型。根据停搏液的不同,将32只3～4周龄雌性日本大耳白兔随机分为4组(n =8) :①对照组 (C组 ) ,单用StThomasII停搏液 ;②雌二醇组(E2 组 ) ,StThomasII停搏液中加入10 -6mol/L 17 β雌二醇 ;③雌二醇受体阻断剂组 (B组) ,StThomasII停搏液中加入10 -6mol/L 17 β 雌二醇受体阻断剂4Hydroxy Tamoxifen ;④EB组 ,StThomasII停搏液中加入10 -6mol/L 17 β 雌二醇和 4 Hydroxy Tamoxifen。心脏停跳6 0min ,复灌后的不同时间点观察每组心功能各项指标的恢复率、心肌酶等生化指标及心肌超微结构的改变。结果：E2 组冠脉流出量的恢复率从复灌后6 0min起、左室发展压和左室压最大变化速率的恢复率从复灌后 4 0min起均高于其他 3组 (P <0 .0 1或 0 .0 5 ) ,心肌超微结构改变则较其他 3组轻 ,心肌含水量、MDA含量及冠脉流出液心肌酶含量均低于其他 3组(P <0 .0 5 ) ,E2 组心肌组织ATP含量高于C组和B组 (P <0 .0 5 )。结论：雌二醇对幼兔缺血一再灌注损伤心肌有较好的保护作用,其保护作用为心肌细胞雌二醇受体介导。     

小儿先天性心脏病介入治疗后心肌损伤和炎症反应的研究

目的：研究先天性心脏病（CHD）介入治疗后7 d心肌损伤和炎症反应。方法：选择77例CHD患儿,其中室间隔缺损（VSD）12例,肺动脉瓣狭窄(PS)14例,房间隔缺损（ASD）14例,动脉导管未闭（PDA）37例。检测术后即刻、术毕、术后6 h、24 h、72 h及7 d 的血清心肌酶（AST、CK、CKMB）、肌钙蛋白I(cTnI)和CRP值的变化。结果：VSD组AST水平于术后即刻,术后6 h和术后24 h明显高于其他3种类型CHD组（P<0.05）;术后即刻及术后6 h各组间CK及CKMB水平差异有统计学意义,以VSD组最高;术后72 h和术后7 d PDA组CRP水平明显高于其他3种类型CHD组（P<0.05）。与术前相比,术后6 h和24 h,4种类型CHD组AST均明显升高（P<0.05）;术后即刻和术后6 h,VSD组CK和CKMB水平较术前明显升高（P<0.05）;术后即刻和术后6 h,VSD、PDA和PS组cTnI水平较术前明显升高（P<0.05）;PDA组CRP水平术后24 h、72 h和7 d较术前明显升高（P<0.05）。结论：介入治疗CHD 7 d内可引起轻微心肌损伤,以VSD明显,主要集中在术毕至术后24 h较短时间内,未引起明显炎症反应。     

改良超滤在婴幼儿体外循环中的应用

目的：婴幼儿各组织器官发育尚未成熟,体外循环后各种并发症也相对较为严重。改良超滤技术被证明能减轻婴幼儿体外循环所带来的不利影响,该文分析改良超滤在幼儿体外循环手术中的应用情况。方法：分析261名1岁以下在体外循环下行心脏手术的患者,其中205例（超滤组）体外循环后行改良超滤,56例（对照组）不行改良超滤。比较两组患者的转流时间、主动脉阻断时间、术后引流量、术后输血量、术后呼吸机通气时间、术后24 h时的血球压积以及氧合指数等围手术期资料。结果：超滤组没有发生与超滤有关的并发症,两组患者转流时间和主动脉阻断时间无明显差异,超滤组患者术后引流量和输血量较对照组少,呼吸机通气时间较短,而术后血球压积以及氧合指数较对照组高。结论：改良超滤技术在幼儿体外循环心脏手术后可以明显减少出血量和输血量,可以提高肺的氧合功能,改善呼吸功能,缩短呼吸机支持时间,有利于患者术后恢复。     

Recovery of High-Frequency QRS Potentials Following Cardioplegic Arrest in Pediatric Cardiac Surgery

We examined the hypothesis that recovery of high-frequency QRS potentials at reperfusion is influenced by the duration of myocardial ischemia during cardioplegic arrest in pediatric cardiac surgery. Signal-averaged electrocardiograms were recorded after induction of anesthesia (baseline data) and every 1 to 5 minutes after aortic declamping in 14 patients aged 2 months to 6 years. The signals were processed with a band-pass filter between 80 Hz and 300 Hz to obtain high-frequency potentials in the QRS complex. The high-frequency QRS potentials (80-300 Hz) were expressed as the root mean square voltage over the filtered QRS complex. The high-frequency QRS potentials at baseline were 33.9 +/- 4.4 microV. They decreased to 13.7 +/- 9.6 microV 1 minute after aortic declamping (p = 0.005). Subsequently they gradually increased and then returned to the baseline level. The time that the potentials were over 90% of baseline value ranged from 10 to 35 minutes after aortic declamping. The recovery time of this reduction in the high-frequency QRS potentials correlated with the duration of aortic cross-clamping (r = 0.80, p = 0.0009) and the value of postoperative MB isozyme of the creatine kinase (r = 0.81, p = 0.0042). This study demonstrated that the high-frequency QRS potentials decreased at early reperfusion following cardioplegic arrest and then returned to preischemic levels. The recovery time of the high-frequency QRS potentials significantly correlated with cardioplegic arrest time and postoperative MB isozyme of the creatine kinase values. Our results raise the possibility that changes in high-frequency electrocardiographic signals in the QRS complex may reflect myocardial ischemia during cardioplegic arrest.     

先天性心脏病体外循环术后合并急性肾损伤患儿的临床特点及预后分析

目的分析体外循环(CPB)手术后合并急性肾损伤(AKI)的先天性心脏病患儿围术期临床资料,探讨有无改善预后的可调节因素。方法针对小儿先心病CPB手术后48 h内发生AKI的118例患者进行回顾性分析。结果 118例中手术后48 h后死亡的18例。与存活组相比,死亡组术前的紫绀型心脏病所占比例、先天性心脏病手术风险评估共识评分均较高;术中CPB时间和升主动脉阻断时间、采用全晶体液进行心肌保护的比例、术中平均血糖均较高;术后48 h内正性肌力药物分值(IS)、术后肌酐值、3级AKI所占比例、采用肾脏替代疗法进行治疗的比例、红细胞或其它血制品输注数量均较高,差异均具有统计学意义(P0.05)。术后死亡率随着术中平均血糖升高而增加,有线性关联(P0.05)。术中平均血糖8.3 mmol/L的患儿累积生存率和平均生存期均低于血糖≤8.3 mmol/L者(P0.05)。结论先天性心脏病CPB术后合并AKI患儿的术中血糖水平与预后相关,术中严格控制血糖上升对改善CPB术后AKI患儿的预后有积极作用。     

Myocardial protection during neonatal cardiac surgery

Myocardial protection is of major concern in neonatal cardiac surgery where coronary ostial transfer is required as part of the surgical procedure. Retrograde coronary sinus perfusion (RCSP) of cold cardioplegic solution was evaluated in infants undergoing arterial switch operations. Hemodynamic measurements and postoperative cardiac troponin I (cTnI) levels were estimated in addition to transthoracic echocardiography to assess the extent of myocardial injury. The results were compared with a similar cohort of patients where ante grade selective coronary artery perfusion (ASCP) was used during coronary ostial transfer. Our experience suggests that RCSP is a useful option in this subset of patients.     

婴儿先天性心脏病体外循环术后肾损伤分析

目的：探讨婴儿先天性心脏病（简称先心病）体外循环（CPB）术后肾损伤情况。方法：选取我院2009年10月至2010年7月期间CPB下行先心病手术的婴儿40 例，分别于转流前、手术结束时、术后2 h、术后6 h、术后24 h用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (CysC)和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)浓度。常规生化方法检测术前及术后血清肌酐（Cr）及尿素氮（BUN）浓度。结果：术前与术后血清Cr及BUN均在正常范围内；血清TNF-α、IL-6和尿NAG浓度在CPB后均有显著性升高（P<0.05）。相关性分析提示血清TNF-α分别与尿NAG、血清CysC呈正相关（r分别为0.195，0.190，均P<0.05），血清IL-6与尿NAG亦呈正相关（r=0.278，P<0.01）；血清CysC和尿NAG检测出肾损伤的阳性率显著高于血清Cr或BUN(均P<0.01)。结论：CPB能引起婴儿急性肾损伤，可能与血清中TNF-α和IL-6的浓度增高相关。血清CysC和尿NAG可作为反映肾功能变化较敏感的指标。     

持续或间断七氟醚后处理对婴幼儿心肌缺血再灌注损伤的作用

目的比较先天性室间隔缺损患儿在体外循环下行修补术时,持续或间断七氟醚后处理对其心肌缺血再灌注损伤的保护作用。方法选择36例室间隔缺损行心内直视手术的患儿,随机分为3组。持续后处理组:在主动脉开放的即刻,吸入1.0最低肺泡有效浓度(MAC)的七氟醚,持续30 min;间断后处理组:在主动脉开放的即刻起,间断吸入1.0 MAC的七氟醚,每次2 min;对照组:不吸入七氟醚。记录各组患儿的主动脉阻断时间、体外循环(CPB)时间以及手术时间,记录患儿入住重症监护室(ICU)后的呼吸机支持时间、ICU滞留时间以及住院时间。麻醉诱导后,体外循环结束时,体外循环后12、24、48 h,采集动脉血,测定血浆肌钙蛋白-I(cTnI)、肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶-MB质量(CK-MB mass),并进行比较。结果持续后处理组和间断后处理组患儿体外循环后24 h的cTnI和CK-MB均低于对照组,且间断后处理组比持续后处理组更低,差异均有统计学意义(P<0.01)。结论吸入七氟醚后处理可使患儿心肌损伤程度有所减轻,且间断后处理更有利于减轻患儿心肌损伤。     

氨甲环酸对先天性心脏病患儿术后出血和抑制炎症反应的随机对照研究

目的 观察先天性心脏病患儿术中应用氨甲环酸(TA)减少术后出血、输血和炎症反应的作用。方法 纳入体重＜10 kg的先天性心脏病患儿,随机分为3组（连续TA组、分次TA组和对照组）。连续TA组：于麻醉诱导后给予TA 30 mg·kg-1 继以16 mg·kg-1·h-1维持至术毕,预充液中予TA 2 mg·kg-1;分次TA组：于麻醉诱导后、体外循环开始时、体外循环结束后3个时段每次予TA 30 mg·kg-1;对照组予生理盐水替代,给药方法和容量同连续TA组。观察并记录术后出血量、异体血制品使用情况、心脏重症监护时间、机械通气时间、术后并发症和住院病死率,观察术前、体外循环中、术后6和24 h D-二聚体水平;术前、手术即刻、术后6、12和24 h的血IL-8、CRP和WBC计数水平。结果 120例患儿入组,连续TA组、分次TA组和对照组各40例。3组患儿术前基线资料具可比性。①术后出血量：连续TA和分次TA组术后6 h均显著低于对照组（均P<0.05）, 术后24 h出血量和异体血制品输注量3组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。②D-二聚体水平：3组从体外循环开始至术后24 h均呈持续升高趋势,连续TA和分次TA组体外循环中、术后6和24 h 均显著低于对照组（P<0.05）,连续TA和分次TA组差异无统计学意义（P＞0.05）。③IL-8水平：3组在术后即刻、12 h均呈持续升高趋势,连续TA和分次TA组术后24 h均出现下降趋势,并显著低于对照组（P<0.01）;CRP水平：3组在术后12 h均显著升高,术后24 h对照组较连续TA和分次TA组显著升高（P<0.01）;WBC计数：3组术后12、24 h均较术前升高,差异无统计学意义。结论 对体重<10 kg的先天性心脏病患儿连续TA和分次TA给药均可有效抑制纤溶反应,显著减少术后6 h出血量,并有明显的抑制炎性因子作用。