对部分出院病案中护理记录质量分析及对策

病案护理记录部份包括体温单、医嘱单和特别护理记录单等,其中体温单和医嘱单是每份病案不可缺少的记录,是临床实践的重要案卷,它记录了病人住院期间的病情、治疗、护理、抢救等情况,为医生诊断,治疗疾病及研究疾病的发展,提供可靠的依据,因此,护理记录书写质量不仅直接影响着整个出院病案的质量,也与提高医院科学管理和医疗服务质量的综合水平密切相关.     

浅谈病案的价值与利用

病案是医、护、技人员在医疗活动中形成而归档保存的医疗信息载体 ,住院病案是患者在住院中的诊断、治疗、护理、康复、心理全过程的唯一一份记录 ,具有法律效应的医疗档案。1　从病案本身的主要形成者来看 ,医、护、技人员是病案价值的决定者 ,决定了病案价值本身的高低临床医师是病案的主要书写者 ,是把对病人的观察、诊断、治疗及护理情况准确地记录。因此 ,病案记录了临床医师诊疗患者过程的全部思维和行动 ,是临床实践的经验总结 ,一份好的病案体现了临床医师的工作能力、专业素质、道德素质和文化素质以及医院的管理水平 ,体现出这份…     

论病案价值的认识及病案质控工作中各环节协同作用的重要性

众所周知,病案是病人疾病发生、发展、诊治情况及各级临床医师医疗行为的记录,是医院医疗、教学、科研的基本资料,也是反映医院医疗质量、学术水平、管理水平的重要标志,还是判定法律责任、确定保险赔偿、医疗保险付款等的重要凭据.     

乙级病案书写质量缺陷分析及对策

病案是医护人员对患者在住院期间疾病诊治的全程记录,是进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是对医院医疗质量、技术水平、管理水平进行综合评价的重要依据.它集中体现了医师的业务素质,书写基本功和工作责任心.因此,病案书写质量控制是医院质量管理中必须长抓不懈的工作.     

病案信息资料的重要价值

病案是医院的宝贵财富 ,是医院各级医务人员集体智慧的结晶 ,是医院和医务人员医疗水平的真实反映。病案中所记载的各种信息蕴藏着巨大医疗技术科研价值和潜在医疗服务市场信息的不容忽视的价值。其具体表现如下 :1　医疗方面1 1　临床实践的准确记录 :病案是临床不可缺少的参考信息 ,临床医生通过病案了解疾病的发生、发展、治疗情况、药物反应等 ,以便掌握病人的全面情况 ,作为明确诊断、制定治疗方案的依据。1 2　医疗的连续性 :病人再次就诊或异地就诊时 ,可通过病案了解原医院的治疗情况 ,对新的诊断、治疗起着重要的参考作用。2　教…     

1631份住院病案书写质量检查分析

病案是病情发展和医疗过程的真实记录,是医疗、教学、科研、医院和卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及事故处理的重要法律依据。有关部门在依据病案记录处理事故时,会逐字逐句地推敲,任何一点疏忽差错甚至语言含混都可能对病人、对医师或对医院有某种不利的影响。写好病案记录,保证病案质量,是杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键。     

谈病案书写

一、医院需要高质量病案 病案是病人疾病发生、发展、诊治情况及各级临床医师医疗行为的记录,并经过临床医生对病人所获资料的临床思考,进行归纳、分析、整理而成的档案资料。是医院医疗、教学、科研的基本资料,也是反映医院医疗质量、学术水平、管理水平的主要标     

抓环节和终末管理提高病案质量

病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录,是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合,并书写而成的档案资料.它集中体现了一个医生的业务素质,书写基本功和工作责任心.从病历质量可以反应一个医院的整体医疗水平和管理水平.评价一份病案的优劣要结合病历书写、诊断、治疗、手术、麻醉等诸多项目.我院为提高医疗病案质量,2001年1月份以来,狠抓环节质控和终末质控,取得显著成效.     

门诊病案借阅数量下降原因分析

门诊病案,是指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料.它是医疗文件的一个重要组成部分,应当按照病案书写规范要求详细记录患者每次就诊时的相关信息,有助于对病人疾病的连续诊断与治疗,同时也是反应一个医院门诊医疗水平,服务质量的重要环节.     

需要重视门诊病案的管理

病案是医院记载患者健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的记录。目的最初的目的是基于对病人后续的医疗作为参考，帮助医师记忆，我国明代的医学家即注重对病人诊疗的记录。方法对每个就诊病人全部建立病案，并保存在医疗单位，病人就诊即时提供利用。结果临床医师了解病人以前的病情和诊疗情况，有利于对疾病的正确处理。由于病案的日益增多，积累了大量的原始诊疗记录，为医疗、教学、科研、医院管理广泛的利用，提供宝贵的信息。     

影响病案统计资料准确性的因素及管理对策

目的 探讨影响病案统计资料的准确性因素及管理方法.有利于服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等.国际疾病分类是以编码的形式对医院所收治病人的疾病按编码分类的原则给予分类.因此,疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用,影响着医疗统计报表的准确性,也影响医教研的检索利用.笔者从事病案工作多年,对常见的影响病案统计资料准确性的因素有了一定的体会.病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录,它包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等.它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域.     

加强病案的法制化管理

病案不仅广泛应用于科、教、研工作中,更应用于医疗社会保险以及公检法工作中,病案是医护人员对患者患病经过和治疗情况所作的以文字、符号、图表、影象、切片等形式存在的法律文书,在医疗过程中针对患者的病情发生、发展和转诊等全过程的详细、系统的原始记录,它客观、真实、完整地反映病人的发病过程和医疗结果,是重要的法律依据。2002年9月1日起开始实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》,对规范病案管理提供了重要依据。因此,加强法律观念,对病案资料利用、保存和对医护人员的自我保护具有重要意义。1在病案记录过程中牢固树立法律观念在医疗实践中,医护人员对病案质量的法律意识仍比较淡薄。临床医护人员首次接诊患者时,即应把法律观念贯穿于病情诊治和病案文书记录之中。一份具有医学价值和法律效应的病案应是客观、真实、准确、及时、完整而又科学严谨的记录,医护人员应严格按照病案记录规范的要求严格进行。病案可反映经诊医生诊疗思维的整个过程及病人经诊后的客观改变和主观感受,记录着诊断依据和诊断标准,体现医生对疾病的认知水平及治疗的有效与否,也为病人后续治疗提供宝贵的参考资料。住院病历及入院记录要求在患者入院24小时之内完成。因此医师应...     

关于病案首页填写的思考

病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容,它包括三大信息内容:即病人基本情况和门诊医疗情况、住院医疗情况与住院过程的诊断治疗情况、住院医疗经费情况。病案首页的信息是医院管理最基础、最重要的信息,它直接反映医院医疗工作的病人信息、诊断信息。治疗信息和医疗费用信息等,是     

浅谈医院病案管理工作的几点体会

病案管理是医院医疗质量的历史反映,病案的质量反映了医院的医疗质量和管理水平,是监督和检查全院工作进行科学化管理的可靠依据,它是评定医院的服务质量、技术水平和管理水平的一个主要标志,它真实而完整地记录了医院及其工作人员为病人的服务态度和医疗水平及临床医师的素质.     

规范病案首页填写保证医疗统计数据的准确

医院内部许多信息来自于病案,而病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容.传统的病案首页主要是为了医疗服务,使其他医务人员对病人诊治时一目了然地了解病人接受治疗的疾病及一些重要的情况.病案首页由临床医师填交,病案专职人员进行电脑录入,此间可以对错误等信息给予反馈修正.随着数字化医院的深入建设,特别是实现无纸化的病案以后,这些将由临床医师录入,所以强调规范填写好病案首页已成为临床医师一项重要工作.病案首页信息的不准确,使一部分信息的利用价值降低,现就目前存在的问题总结如下.     

医院病案信息管理的重要性

病案信息是临床医疗中重要信息的记录，它包括患者在诊断接受治疗过程中的所有问题。病案信息不仅反映了患者疾病的情况，而且反映了医护人员为患者进行治疗的情况。病案信息管理不仅仅是保存医疗记录，更重要的是要实现对病案信息的利用，从中提取有用的信息，促进医疗手段的进步。据目前的观察，医院病案信息管理中存在的问题还是比较多的，需要在未来的发展中不断的完善。     

浅谈如何以患者为中心做好病案信息服务

由于患者自我保护意识的提高,以及《医疗事故处理条例》的颁布,许多患者因为“知情权”、医疗保险、民事诉讼及其它原因而频繁利用病案,作为病案管理人员应想病人所想,充分利用病案信息为患者服务。病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它不仅记录了病人的病情变化,诊疗经过及转归情况,而且用药情况和医疗费用等都在病案上有详细反映。病案不仅是临床进行科学诊断、治疗的基础资料,也是医学科学研究、临床教学、医院管理、医疗保险、民事诉讼等等的宝贵资料。在当前信息发展的时代,患者自我保护意识的提高,以及《医疗事故处理条例》的颁布…     

增强病案管理的法律意识

病案记录着病人住院期间的诊断、治疗、护理、检查等医疗活动和卫生资源消耗的全过程.它真实、直接地反映了医院的诊疗技术水平和管理水平,对深入加强医院医疗工作,监督管理和开展医教科研工作起着重要作用.     

浅谈病案在医院管理中的作用

病案是科技档案的一种，是临床医疗实践的记录案卷，它记载着有关疾病的发生、发展过程。病人患病情况，医疗诊治经过。病案内容真实反映医务人员工作情况，随着医院的发展，病案管理成为医院管理重要组成部分。     

提高医院病案质量的思考

病历是对病人疾病发生、发展及诊疗过程的客观反映 ,是通过科学综合、分析、整理及规定格式编写而成的记录 ,是诊断和治疗疾病的可靠依据。病历质量的高低 ,既反映医务人员的基本业务能力 ,又反映了医院整体医疗技术和科学管理水平。是医院管理者长抓不懈的一项重要工作内容。因此 ,以极端负责的精神和实事求是的态度 ,正确及时地、高质量地书写好病案 ,是临床医师应尽的责任 ,也是临床医师应具备的基本功。1.我院病案质量存在的问题我院近几年来 ,注重了对病案的管理检查 ,采取了不少措施 ,并分别于 2 0 0 0年、2 0 0 1年度对全院近几年的…