提高感染性创面诊治水平需要关注的几个问题

创面感染是宿主对病原微生物的炎症反应, 它是一个复杂的病理过程, 可表现为迅速发生的急性创面感染和迁延的慢性创面感染。感染性创面指发生了感染的急性或慢性创面, 它的诊治涉及诸多环节, 任何环节出现纰漏都会导致治疗失败。该文就如何提高感染性创面诊治水平, 提出细菌生物膜与耐药菌、新材料与新型敷料、特殊类型感染性创面以及各种治疗技术的联合应用等几个需要关注的问题进行讨论, 旨在引起广大同行的重视。与此同时, 倡导充分关注相关领域的研究成果和不断涌现出的新技术、新理念、新材料、新方法, 并将其应用到感染性创面的诊治中, 造福广大患者。     

生物膜与慢性创面愈合的关系

本文主要探讨生物膜在慢性创面中的形成过程、耐药机制、基本结构和形态学等背景。详细讨论了慢性创面愈合过程中生物膜的特点,以及生物膜对创面慢性愈合过程的影响。使用标准敏感性试验(最小抑菌浓度,简称MICs)来确定慢性创面适宜的治疗方案或开发新的治疗方法所面临的困难,并推荐了针对生物膜的可替代的检测方法。并描述了当前和未来潜在的用于治疗含有生物膜的慢性创面的治疗方案,包括毒力减毒、益生菌疗法、免疫反应抑制和完全清创结合抗菌敷料的应用等。     

烧伤创面革兰阴性菌的分布及耐药性分析

烧伤患者由于皮肤黏膜屏障破坏及免疫功能下降,致使感染的发生率远高于其他患者。近年来,虽然新型抗菌药物广泛应用于临床,但由于抗菌药物使用不合理的现象普遍存在,耐药菌株不断增加,创面病原菌菌株分布及其耐药性也发生了很大变化。为此,我们对2012年1月—2014年1月我院烧伤科收治的596例烧伤患者创面分离的革兰阴性菌进行分析,为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。     

从5步模型到3步模型：细菌生物膜形成模型的扩展

细菌生物膜是附着于生物或非生物表面的细菌群落, 与慢性创面的感染密切相关。经典的细菌生物膜形成模型是基于铜绿假单胞菌所建立的5步模型(可逆附着?不可逆附着?成熟Ⅰ?成熟Ⅱ?扩散), 该模型易于理解并被广泛应用。但该研究成员认为前述经典模型形成于实验室系统, 忽略了外部系统的复杂性和细菌生物膜内部微环境变化, 不能涵盖细菌生物膜形成的多种场景(如在囊性纤维化患者的肺部感染中细菌在非生物表面附着也可形成生物膜), 因而推广应用受到许多限制。为了实现更高效的抗生物膜治疗, 该研究把细菌聚集看作细菌生物膜形成的核心特征, 提出了更加全面的细菌生物膜形成扩展模型, 即3步模型:聚集?生长?分离。该新模型更加简单、包容, 能够代表更广泛的细菌生物膜系统形成过程, 适用于自然界各种场景。     

Janus 纳米粒子通过靶向细胞外聚合物实现对耐药细菌生物膜的灵活消除

随着抗生素耐药性的增加, 迫切需要更安全有效的抗菌材料。光热纳米粒子在细菌生物膜中的有限穿透性极大地阻碍了光热疗法的效果, 因此亟须设计可灵活消除细菌生物膜的纳米粒子。基于此, 研究者制备出不对称Janus结构的右旋糖酐-硒化铋(dextran-BSe, Dex-BSe)纳米粒子, 即Janus Dex-BSe纳米粒子, 其中靶向细胞外聚合物的葡聚糖结构域有利于该纳米粒子与细菌生物膜发生相互作用, 而该纳米粒子无机部分则为灵活消除细菌生物膜提供了更高的效率和更多的可能性。另外, 研究者将该纳米粒子应用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的小鼠伤口, 结果显示该纳米粒子可有效促使细菌生物膜分散。总之, Janus Dex-BSe纳米粒子在有效消除耐药细菌生物膜方面具有广阔的前景, 但该纳米粒子与细菌生物膜之间的具体相互作用及其潜在机制仍有待进一步探索。     

治疗急慢性创面感染面临的挑战和创新:从基础科学到临床实践

急性和慢性创面感染发病率和致死率居高不下, 给全球医疗卫生系统带来巨大负担。科学家们已对感染的潜在机制进行了广泛研究, 标准化创面治疗已经成为常规操作。但是, 生物膜形成、延迟愈合以及药物抵抗的出现, 导致创面感染的诊断和治疗仍然面临巨大的挑战。南京中医药大学王裔惟教授、陈军教授团队在《Burns & Trauma》发表题为《Challenges and innovations in treating chronic and acute wound infections: from basic science to clinical practice》的综述, 系统讨论了急性和慢性创面感染的病理学和相关菌群特征, 以及临床诊断、非手术及手术治疗等面临的挑战。该团队详细分析了目前主要应用的创面抗菌剂、抗菌敷料以及抗生素等在临床治疗创面感染中的效果, 指出随着新型抗菌肽、噬菌体、药物控释系统、智能水凝胶敷料、光电生物干预和中药的不断开发应用, 创面感染问题将有望得以解决;同时优化早期诊断方法敏感性, 重视联合治疗和关注皮肤菌群微生态调节在创面愈合中的有益作用, 将为创面感染治疗提供...     

与细胞外基质具有超亲和力的生物工程化因子血管内皮生长因子A和血小板衍生生长因子BB及肝素结合表皮生长因子的三联疗法可促进1型糖尿病小鼠的创面愈合

糖尿病引起的慢性难愈合创面会导致患者生活质量下降、感染乃至截肢, 而这类创面的治疗方式的选择有限。该研究团队曾利用胎盘生长因子-2123-144(PIGF-2123-144)的肝素结合域设计生长因子, 使得其与创面环境中暴露的ECM结合。在1型糖尿病小鼠模型中, 工程生长因子(eGF)可促进创面再上皮化和肉芽组织形成。联合使用eGF则更为有效, 如联合血管内皮生长因子A(VEGF-A)与PIGF-2123-144形成的VEGF-A-PIGF-2123-144、血小板衍生生长因子BB(PDGF-BB)与PIGF-2123-144形成的PDGF-BB-PIGF-2123-144和肝素结合EGF(HB-EGF)与PIGF-2123-144形成的HB-EGF-PIGF-2123-144的"三联疗法"可显著促进创面愈合, 其在给药部位停留的时间明显长于野生型生长因子。此外, 该研究团队还观察到, 在1型糖尿病小鼠模型中创面的细胞环境的变化, 包括M1型巨噬细胞、M2型巨噬细胞和效应T细胞的数量变化, 对创面愈合情况有显著预测价值。这些结果提示, VEGF-A-PIGF-2123-144与PDGF...     

超声裂解法诊断关节置换术后假体周围感染研究进展

假体周围感染是关节置换术后最具破坏性的并发症之一。及时准确地作出临床诊断, 是治疗假体周围感染的重要环节。然而, 生物膜的形成限制了一些常规检测方法的应用, 大大降低了传统关节滑液培养和假体周围组织培养等方法的检出率。超声裂解法可通过空化作用的驱动, 在不破坏病原体活性的情况下破裂和剥离假体周围的生物膜释放出微生物, 极大地提高了培养检出率。本文就近年来假体周围感染、生物膜和超声裂解法相关文献进行综述, 旨在指导临床医生将超声裂解法用于假体周围感染的诊断。     

群落空间结构影响多种微生物感染伤口中金黄色葡萄球菌对药物的敏感性

群落间的相互作用可塑造群落功能是微生物生态的一个特点。微生物在感染人类, 尤其是人类的慢性创面时, 微生物群落间相互作用可能导致人类患更严重的疾病。金黄色葡萄球菌是人类慢性创面感染中最常见的微生物, 与在同一伤口中出现的铜绿假单胞菌具有合作和竞争关系, 但目前这种关系仅在体外研究中被证实。该研究在小鼠慢性溃疡创面中描述了金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的相互影响, 两者在创面中以较高的细菌密度共存, 并在高分辨率成像下呈斑块状分布, 占伤口体积的5%～25%。进一步地, 研究者们在毫米和微米2个尺度上观察了创面中细菌群落形成的空间结构, 结果显示该结构很大程度上是由铜绿假单胞菌产生的抗菌剂2?庚基?4?羟基喹啉N?氧化物介导的, 而铜绿假单胞菌产生的另一种抗菌剂绿脓素则对该结构的形成没有影响。另外, 这种细菌群落的精确空间结构可以增强金黄色葡萄球菌对氨基糖苷类抗生素的耐受性, 但不会增强其对万古霉素的耐受性。该研究结果为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌共感染创面的生物地理学提供了机制上的解释, 并暗示细菌群落的精确空间结构可能是创面感染中抗菌药物耐受性的关键决定因素。     

南宁地区某烧伤病房细菌生态学调查及耐药性分析

目的　调查分析南宁地区某烧伤病房近15年来细菌生态学及耐药性的变化。　方法1989年4月—2004年3月,从笔者单位2 269例患者的血培养及创面培养物中分离出5 855株细菌,用K B法进行药物敏感试验。以每5年为1个阶段,分析各阶段标本的细菌检查及耐药情况。　结果　笔者单位烧伤患者感染以革兰阴性杆菌为主(3 559株占60. 79% ),其中铜绿假单胞菌、阴沟杆菌、硝酸盐阴性杆菌各阶段检出率较高;其次为革兰阳性球菌(1 990株占33. 99% ),以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。各主要感染菌种对多种常用抗菌药物如庆大霉素、第三代头孢菌素、诺氟沙星、异丁基哌嗪利福霉素等的耐药率维持在较高水平或呈逐阶段上升趋势,而对临床少用的亚胺培南及万古霉素耐药率则很低。　结论　气候环境及抗菌药物的应用对细菌生态学的分布和耐药性的变化有直接影响。临床治疗中应合理使用抗菌药物。     

局部抗菌药物对耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌的敏感性试验

近年来耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)已成为重要的院内致病菌。虽然全身使用合适的抗生素对治疗急性感染和蜂窝织炎非常重要,但没有理想的药物能够达到慢性肉芽创面或烧伤创面。局部使用抗菌药物使创面菌群平衡则可免于产生大量的感染组织。烧伤病房医生选择呋喃西林和磺胺嘧啶银治疗革兰阳性菌感染,用杆菌肽治疗头颈部的葡萄球菌感染,但不进行药物敏感试验,这些局部用药也     

创面护理中的止血材料

近年来纳米医学的巨大进展为研发有效预防感染和促进烧伤创面愈合的纳米疗法提供了机会, 纳米药物治疗烧伤创面具有广谱抗菌、克服细菌耐药、缩短创面愈合时间和良好的生物相容性等突出优势。陆军军医大学基础医学院张定林教授课题组在《Burns & Trauma》发表了一篇题为《Recent advances in nanotherapeutics for the treatment of burn wounds》的综述, 阐述了近年来各种纳米疗法治疗烧伤创面的研究进展及其作用机制, 以及纳米技术在烧伤创面治疗中的应用。     

低频超声增强抗生素抗菌疗效研究进展

人工关节置换术后深部感染的治疗难度极大.感染的细菌生物膜的高耐药性很可能与细菌低代谢状态和基因表达异常相关.低频超声可增强抗生素对悬浮菌和生物膜的抗菌效力,主要机制可能是稳态空化效应.该效应促进营养物质在生物膜内扩散,使生物膜内细菌恢复对抗生素的敏感性;促进细菌细胞膜临时通道形成,使抗生素快速穿透细胞膜,增强抗生素对悬浮菌的抗菌效力;影响细菌基因表达而改变细菌耐药性能.低频间断脉冲超声可显著延长载万古霉素骨水泥的最低抑菌浓度持续时间,增强其抗菌疗效,且不增加菌血症、皮肤烧伤及药物毒副反应等风险.超声生物效应机制目前仍不明确,但超声因其安全无创、具靶向功能、廉价等优势而有着巨大的发展潜力.该文就低频超声增强抗生素抗菌疗效的研究进展作一综述.     

纳米疗法治疗烧伤创面的进展

近年来纳米医学的巨大进展为研发有效预防感染和促进烧伤创面愈合的纳米疗法提供了机会, 纳米药物治疗烧伤创面具有广谱抗菌、克服细菌耐药、缩短创面愈合时间和良好的生物相容性等突出优势。陆军军医大学基础医学院张定林教授课题组在《Burns & Trauma》发表了一篇题为《Recent advances in nanotherapeutics for the treatment of burn wounds》的综述, 阐述了近年来各种纳米疗法治疗烧伤创面的研究进展及其作用机制, 以及纳米技术在烧伤创面治疗中的应用。     

细菌生物膜与慢性骨髓炎的关系

慢性骨髓炎作为常见的骨科感染性疾病,可导致内固定失败、死骨和窦道形成、长期排脓、甚至最终恶变等严重后果,影响患者的预后和生活质量,造成巨大的医疗和经济负担。骨髓炎的治疗手段由过去的清创术转为现在的清创+Masquelet骨重建术或截骨+Ilizarov骨搬运术,治疗效果显著提升,但缺点是手术次数多、疗程长、手术创伤和风险增加,暨需要新的治疗策略。慢性骨髓炎根治困难的原因包括自体免疫水平紊乱(炎症因子、氧化应激)、局部血供差、耐药细菌出现和细菌生物膜形成等因素,其中细菌生物膜作为细菌在体内的定植存在形式对慢性骨髓炎的影响显著,包括屏障抗生素、抵抗免疫清除、提高细菌耐受性、播散细菌和促进细菌间信号沟通,针对其中的关键因子和通路为靶点进行研究和干预是骨髓炎研究和治疗的热点和趋势。现对研究生物膜与慢性骨髓炎的关系的文献进行综述,便于了解生物膜对慢性骨髓炎的影响机制和相关靶点,为慢性骨髓炎的防治和药物开发提供理论基础。     

骨损伤患者感染病原菌分布及耐药分析

[目的]分析骨损伤住院患者医院感染病原菌特点及耐药分析,为临床用药提供指导。[方法]采集感染患者切口位置分泌物、脓液标本进行常规培养鉴定,药敏试验采用K-B纸片扩散法。[结果]127例感染患者分离出129株病原菌,革兰阴性杆菌85株占65.9%,分布最多的是鲍氏不动杆菌占20.1%,革兰阳性球菌44株占31.0%,金黄色葡萄球菌占14.0%。鲍氏不动杆菌大多数菌株产生耐药性,耐药率较高,依次为阿莫西林/棒酸、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林、环丙沙星、庆大霉素;肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南100.0%敏感,铜绿假单胞菌耐药率较高;革兰阳性球菌对青霉素耐药率最高,万古霉素无耐药。[结论]骨损伤切口感染多见,发生医院感染与多种因素有关,对疑似感染者及时做细菌培养,合理使用抗生素。     

糖尿病患者发生重症感染的临床治疗效果研究

目的通过对糖尿病患者并发重症感染的综合治疗,总结糖尿病伴发重症感染治疗的效果及相关临床经验。方法选择2011年12月至2013年12月在本院就诊的糖尿病伴发重症感染患者71例,其中,皮肤感染15例,呼吸系统感染26例,糖尿病病足34例,泌尿系统感染29例,胆道感染21例,败血症33例,肺脓肿8例,脓毒血症32例,微生物学检查示革兰阴性菌感染27例,革兰阳性菌感染24例,真菌感染5例,革兰阴性菌、真菌混合感染7例,革兰阳性菌、真菌混合感染5例,革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌混合感染3例。本文对于肢体创面感染行彻底有效地清创消毒,在稳定血糖后,通过药物及其他方法治疗重症感染。结果单纯革兰菌感染,真菌感染,革兰阳性菌和真菌混合感染,革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌混合感染患者通过单纯或联合药物治疗后全部治愈。革兰阴性菌、真菌混合感染患者药物治疗后1例死亡,其他患者痊愈出院。结论较高的血糖是细菌快速大量繁殖重要环境,所以在治疗感染前如何降低控制血糖,增强患者的抵抗力非常重要,通过微生物学对不同细菌性有针对性的抗生素治疗可以得到较好的临床疗效。     

噬菌体治疗在骨科植入物感染中的研究进展

随着植入材料在骨科疾病治疗中的应用逐渐普及, 植入物相关并发症日益增多, 其中以感染为最为严重。采取手术取出感染植入物并延长抗菌药物用药时间已被视为根除感染的有效策略。然而, 由于抗菌药物耐药和生物膜的存在, 感染难以控制或复发的情况屡见不鲜, 对患者健康构成严重威胁。最新研究结果显示, 噬菌体不仅可以直接杀灭致病菌, 还具备降解生物膜的能力。联合使用噬菌体和抗菌药物, 在临床试验中展现出了良好的治疗效果, 有望成为处理植入物相关感染的有效解决方案。     

开放性骨折术后创面感染的病原菌及耐药性分析

目的了解开放性骨折术后创面感染患者的病原菌分布及其药物敏感性,为临床抗菌药物的合理使用提供科学依据。方法收集2012年6月至2016年6月昆明医科大学第一附属医院骨科开放性骨折术后感染患者标本295例进行病原菌培养,其中男性187例,女性108例;年龄14~79岁,平均(39.7±5.4)岁。对病原菌进行鉴定和药敏检测,分析病原菌分布及耐药性。结果 295例开放性骨折术后感染患者中年龄为20~40岁、40~60岁组的患者较多,分别占37.97%和35.25%;295例共分离出病原菌345株,革兰阴性菌218株,占63.19%,以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主;革兰阳性菌112例,占32.46%,以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主;真菌15株,占4.35%。革兰阳性细菌对青霉素普遍耐药,耐药率达96%以上,万古霉素的耐药率最低,未见耐药菌株出现。革兰阴性细菌对常用抗生素药物敏感性最高的是亚胺培南,最低的是氨苄西林。结论开放性骨折术后创面感染的病原菌以革兰阴性菌为主,不同的病原菌耐药性差异较大。临床医师应根据药敏结果合理使用抗菌药物,采取积极有效的措施预防和控制感染。     

肝移植后革兰阴性菌血行感染的流行病学和耐药性回顾性分析

目的 探讨肝移植后革兰阴性菌血行感染的流行病学和耐药结果。方法 回顾分析1998年1月至2009年12月的12年间768例肝移植受者的资料。术后采用他克莫司+甲泼尼龙进行免疫抑制治疗,应用哌拉西林/他唑巴坦预防细菌感染,使用更昔洛韦预防巨细胞病毒感染,采用氟康唑预防真菌感染。按照《全国临床检验操作规程》的方法进行接种、分离和培养,细菌的鉴定与药物敏感试验使用V ITEK2型全自动微生物分析仪系统及其配套试剂。结果 768例肝移植受者中,共有83例发生88次革兰阴性杆菌感染,总体发生率为10.8％(83/768),以大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌最为常见,分别有37株和18株,1998-2000年这一时间段的感染发生率较高,为23.9％,此后下降至12.4％以下。大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均较低;2005年及以前的大肠杆菌对环丙沙星、庆大霉素、头孢他啶和氨苄西林/克拉维酸的耐药率基本都在60％以上;2005年以后,肺炎克雷白杆菌对环丙沙星、氨苄西林/克拉维酸的耐药率也在60％以上。结论 肝移植后血行感染中革兰阴性菌以大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌常见,对多种抗生素耐药,但对碳青霉烯类敏感。