瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术的体外循环管理

目的回顾总结瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)的体外循环(ECC)管理经验。方法 2004年1月至2011年12月我院25例心脏瓣膜病合并冠心病患者,行瓣膜置换术(或成形术),同期行CABG术。ECC中心肌保护采用4∶1含血冷停搏灌注液,每间隔20～30 min以冷血半钾停搏液重复灌注,开放升主动脉前主动脉根部温血灌注3～5 min。根据患者病情应用顺灌、逆灌、直视灌、桥灌等多种方法结合。常规应用超滤。25例患者中,二尖瓣置换(MVR)+CABG术12例(同期行左房血栓清除1例);主动脉瓣置换(AVR)+CABG术8例(同期行室壁瘤切除术1例);MVR合并三尖瓣成形(TVP)+CABG术2例;二尖瓣合并主动脉瓣置换(DVR)+CABG术3例。结果 ECC时间124～348(182.6±45.9)min,阻断主动脉时间87～256(136.3±38.7)min。心脏自动复跳20例(80%),术后死亡1例(4.0%),死于多器官功能衰竭,其余患者均康复出院。结论根据手术方式,选择联合应用多种心肌保护灌注方法和超滤技术,可提高心脏自动复跳率和手术成功率。     

100例冠状动脉旁路移植术的体外循环经验

总结了100例冠状动脉旁路移植术的体外循环经验。病例特点：3支血管病变多、高龄患者多、合并疾病多和左室功能减退多。人均旁路移植3．42根。体外循环和主动脉阻断的平均时间分别为72和49min全部体外循环获得成功。强调：经主动脉根部顺灌冷停跳液是一种简单、快捷、有效的心肌保护方法。超滤装置使灌注师能更主动地控制体外循环中的液体平衡。同时对合并升主动脉钙化和糖尿病也提出了处理经验。     

冠状动脉搭桥术合并瓣膜置换术体外循环中的心肌保护

目的:探讨冠状动脉搭桥术(CABG)合并瓣膜手术体外循环中的心肌保护策略。方法:对2008年1月至2010年12月我院185例CABG合并瓣膜手术患者体外循环中的心肌保护经验进行总结。185例患者中,CABG+单纯二尖瓣成形(MVP)19例,CABG+二尖瓣置换(MVR)68例,CABG+主动脉瓣置换(AVR)43例,CABG+二尖瓣合并主动脉瓣置换(DVR)55例。根据病情采用顺灌、逆灌、直视灌等多种方法。体外转流过程中常规应用乌司他丁、门冬氨酸钾镁(PMA);常规实施超滤;对于心功能Ⅲ级及以上,或明显心脏肥大者,常规在停搏液中加入磷酸肌酸钠(里尔统)。结果:全组体外循环时间为118～320 m in,阻断主动脉时间为75～231 m in;心脏自动复跳129例(69.7%)。术后24 h内发生心律失常41例(22%)。入住ICU时间为30～62 h。术后死亡5例,死亡率为2.7%,其余患者均康复出院。结论:对于CABG术同时行瓣膜手术的患者,选择多种灌注方法,同时应用乌司他丁、PMA、里尔统等多种药物以及超滤技术,可以较好地保护心肌,提高心脏自动复跳率和手术成功率。     

瓣膜病同时合并冠心病体外循环中的心肌保护

目的探讨瓣膜病合并冠心病患者同时行瓣膜手术及冠状动脉旁路移植术(CABG)体外循环(ECC)中的心肌保护策略。方法总结2000年1月-2009年12月我院96例瓣膜病合并冠心病患者实施瓣膜手术及CABG ECC中的心肌保护经验。ECC中及时的心脏减压,维持适当的灌注压,并根据患者病情采用顺行灌注(顺灌)、冠状静脉窦逆行灌注(逆灌)、左右冠状动脉窦直视灌注(直视灌)、血管桥灌注(桥灌)多种方法结合,4∶1冷血(15~20℃)停搏液灌注-冷血(10~15℃)半钾停搏液维持-开放主动脉前温血(30~32℃)灌注的方式进行心肌保护。96例患者中单纯二尖瓣成形(MVP)+CABG 2例;二尖瓣置换(MVR)+CABG 18例(同期行血栓清除5例);MVR合并三尖瓣成形(TVP)+CABG 20例(同期行左房血栓、右房血栓清除各1例);主动脉瓣置换(AVR)+CABG 24例(同期行瓦氏窦瘤修补1例,行室壁瘤切除1例);二尖瓣合并主动脉瓣置换(DVR)+CABG 20例(同期行左房血栓清除3例);双瓣膜置换合并三尖瓣成形(DVR+TVP)+CABG 8例(同期行左房血栓清除3例);双瓣膜置换合并三尖瓣置换(DVR+TVR)+CABG 1例;马凡氏综合征行Bentall术+CABG3例。结果 ECC时间101~360 min,阻断主动脉时间67~241 min。全组96例患者自动复跳58例,自动复跳率60.4%。死亡5例,死亡率5.21%。其余患者均康复出院。结论 ECC中及时心脏减压,维持适当的灌注压;针对手术方式,选择多种灌注方法可以较好的保护心肌,提高自动复跳率,增加手术成功率。     

非体外循环冠状动脉旁路移植术中紧急转流的应用

目的探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术紧急转为体外循环冠状动脉旁路移植术的体外循环技术和管理。方法自2005年1月至2010年7月间,518例冠心病患者行非体外循环冠状动脉旁路移植术,术中27例紧急转为体外循环冠状动脉旁路移植术,分析这些患者的临床资料及体外循环方法。结果全组27例中22例顺利脱机,2例延长辅助时间后顺利脱机,3例停机困难置入主动脉内气囊反搏后顺利停机,术后死亡2例。结论迅速建立体外循环,改良体外循环技术,主动脉内气囊反搏的应用等综合措施可以减少非体外循环冠状动脉旁路移植术并发症,降低病死率,保证体外循环质量。     

康斯特保护液与晶体或含血停搏液的作用比较

目的康斯特保护液(HTK液)作为心脏停搏液与晶体或冷血心脏停搏液作用的比较。方法应用HTK液(HTK液组)25例,晶体或冷血心脏停搏液(对照组)25例。手术种类:二尖瓣和主动脉瓣置换术,二尖瓣置换术,主动脉瓣置换术,左房粘液瘤切除术,室间隔缺损修补术,房间隔缺损修补术。灌注方法:两组麻醉方式相同,体外循环采用中度低温,鼻咽温度和肛温<30℃时阻断升主动脉,同时主动脉根部进行顺行或经冠状动脉开口直接灌注。对照组按400 m l/m2灌注心脏晶体或冷血心肌麻痹液,每30 m in灌注一次;HTK液组用4℃~8℃的HTK液按30~40 m l/kg以100 mm Hg的灌注压力进行灌注并在10 m in内结束,如果升主动脉阻断时间超过120m in,或出现心电活动再进行灌注。观察的指标:体外循环后心脏自动复跳率,术后应用正性肌力药物,术后监护天数。结果自发性复跳率无差别,HTK液组正性肌力药物,术后监护的天数与对照组差异明显。结论HTK液可以明显地保护心肌功能,但是心脏自动复跳率较低与文献报道有矛盾,这可能与这组研究的资料样本小有关,有待于进一步研究。其缺点容易造成血液稀释,尤其在婴幼儿患者,而且产品价格较昂贵限制了在临床的广泛应用。     

不同心肌保护方法对双瓣膜置换术心肌氧摄取率的影响

目的了解不同心肌保护方式对二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换手术心肌氧摄取率的影响.方法 24例患者随机分为3组,每组8例.①顺行灌注组:先经主动脉根部间断灌注冷血心脏麻痹液,完成二尖瓣置换,再斜行切开主动脉,直接经左、右冠状动脉开口灌注心脏麻痹液,完成主动脉瓣置换术. ②逆行灌注组:经冠状静脉窦间断逆行灌注冷血心脏麻痹液,依次完成二尖瓣置换和主动脉瓣置换术. ③顺灌加逆灌注组:先按顺行灌注方法完成二尖瓣置换,再采用逆灌方法完成主动脉瓣置换术.观察3组患者心肌氧摄取率、乳酸的变化.结果 24例患者无手术死亡,均痊愈出院.阻断主动脉期间心肌氧摄取率均降低,3组间无显著性差异;开放主动脉后10 min心肌氧摄取率仍低于阻断主动脉前,逆行灌注组降低更明显.阻断主动脉和开放主动脉10 min 3组各时相点动脉血和冠脉回流血乳酸含量均较阻断主动脉前明显升高,而冠脉回流血乳酸含量又较动脉血含量高.逆灌组阻断主动脉80 min和开放主动脉10 min动脉血和冠脉回流血液乳酸浓度均高于顺灌组,开放主动脉10 min时则高于顺灌加逆灌组.结论双瓣膜置换手术中顺行灌注或顺灌加逆灌注冷血心脏麻痹液的心肌保护效果较好.     

解剖外人工血管旁路移植术治疗复杂主动脉缩窄

目的 总结解剖外人工血管旁路移植术治疗复杂主动脉缩窄48例的手术治疗经验.方法 1997年7月至2008年7月,采用解剖外人工血管旁路移植术治疗复杂主动脉缩窄48例.男34例、女14例.年龄10～58岁,平均(30±12)岁.病因有:主动脉缩窄合并心内畸形28例,主动脉缩窄合并升主动脉瘤1例,成人主动脉缩窄合并局部动脉壁钙化7例,主动脉缩窄合并弓发育不良4例,降主动脉长段或多发缩窄4例(各2例),主动脉缩窄合并局部动脉瘤形成1例,主动脉缩窄术后再狭窄合并心内畸形2例,主动脉缩窄介入术后再狭窄1例.手术方式有:升主动脉-腹主动脉旁路移植术37例,升主动脉.心包后胸降主动脉旁路移植术9例,左锁骨下动脉-降主动脉旁路移植术2例.旁路移植术应用直径8～18 mm(平均直径16 mm)人工血管.同期手术包括主动脉瓣置换术16例,二尖瓣成形或置换术9例,主动脉根部置换术6例,动脉导管未闭缝合术5例,升主动脉成形或置换术4例,室间隔缺损修补术3例,冠状动脉旁路移植术2例.31例于低温体外循环下完成手术.结果 住院死亡1例(2.1%),死于术后感染中毒性休克.术后机械性肠梗阻2例,均为升主动脉-腹主动脉旁路移植术后,予开腹探查后痊愈.二次开胸止血3例.术后上下肢平均收缩期压差较术前明显下降,术前(65±27)mm Hg,术后(14±11)mm Hg,差异有统计学意义(P<0.05).随访4～73个月,平均28.9个月,无晚期死亡,无人工血管相关并发症,无再次手术.5例患者残余高血压需药物治疗.结论 解剖外人工血管旁路移植术是治疗成人及青少年复杂主动脉缩窄的有效方法.升主动脉-腹主动脉旁路移植术可在非体外循环下进行,操作相对容易,应用最多.升主动脉-心包后降主动脉旁路移植术多需体外循环下完成,技术要求高.左锁骨下动脉-降主动脉旁路移植术经左后外切口,适用于无心内畸形的降主动脉缩窄.     

高龄患者冠状动脉旁路移植术体外循环中的心肌保护

目的观察高龄（≥70岁）冠心病患者冠状动脉旁路移植术（CABG）中的心肌保护的临床效果。方法总结我院近1年高龄（≥70岁）冠心病患者体外循环下行CABG20例，包括介入治疗术后3例（心内支架术后急诊搭桥1例），体外循环中运用冷血停搏液顺灌-冷血持续逆灌-开升主动脉前温血顺灌的心肌保护方法。结果全组20例患者心脏自动复跳16例，占80％；电击复律4例，占20％。术后胸骨感染1例，围术期死亡1例，其余患者均痊愈出院。结论高龄（≥70岁）患者体外循环下行CABG，体外循环中运用冷血停搏液顺灌-冷血持续逆灌-开升主动脉前温血顺灌为有效的心肌保护方法，自动复跳率高。     

冠状动脉旁路移植术同期施行二尖瓣置换术1例报告

报告1例冠心病合并二尖瓣中重度关闭不全的患者,于体外循环直视下行冠状动脉旁路移植术同期行二尖瓣置换术。手术顺利,术后恢复良好。强调了术前明确诊断的重要性,并就手术方式、心肌保护等进行了讨论.     

大于68岁高龄心脏瓣膜疾病手术患者近中期疗效分析

目的 回顾分析近年蚌埠医学院第一附属医院 ≥ 68岁高龄心脏瓣膜疾病手术患者,总结外科及围手术期临床经验。 方法 选择蚌埠医学院第一附属医院2016年3月-2017年9月间,单中心接受手术的 ≥ 68岁高龄心脏瓣膜患者为研究对象,其中男性16例,女性9例。其中,风湿性心脏瓣膜病18例,感染性心内膜炎2例,老年退行性瓣膜病变5例。行二尖瓣置换术(mitral valve replacement,MVR)14例,主动脉瓣置换术(aortic valve replacement,AVR)5例,双瓣膜置换术(double valve replacement,DVR)2例,二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)2例,主动脉瓣置换术+升主动脉置换术+冠状动脉旁路移植术1例,主动脉瓣置换术+二尖瓣成形术1例。合并手术包括三尖瓣成形术11例,左房血栓清除+左心耳切除1例,左房黏液瘤切除术1例。 结果 全组体外循环时间(126.2±57.2)min,主动脉阻断(72.3±48.2)min,术后呼吸机辅助(15.24±6.91)h,术后监护(49.12±18.82)h,术后住院(9.5±4.2)d。手术死亡1例(4%),各类手术并发症11例(44%),其中心律失常7例,肺部感染2例,切口裂开1例,活动性出血1例。术后患者心功能显著改善,活动能力不同程度改善。术后随访时间1~18个月,死亡1人,二尖瓣置换患者术后7月死于严重肺部感染,其余23例患者均存活,生活质量均显著改善。 结论 充分的围手术期处理、良好的心肌保护及完善的术中操作,老年心脏瓣膜病外科治疗是安全和有效的。      

老年患者心脏手术体外循环的临床实践

目的回顾总结和分析老年患者心脏手术体外循环（ECC）的灌注管理经验临床效果。方法从2008年10月至2010年12月,选择60例施行冠状动脉旁路移植术（CABG,n=32）,二尖瓣置换（MVR,n=8）,主动脉瓣置换（AVR）＋CABG（n=3）,MVR＋CABG（n=3）,二尖瓣成形（MVP,n=12）,MVP＋CABG（n=2）的患者按其年龄分为老年组（50～73岁,n=36）和成年组（33～49岁,n=24）。两组患者的一般情况、手术方式、体外循环方法等基本相同。对老年患者采用了持续冷血逆行灌注心肌保护、高流量灌注、胰岛素输注方案控制血糖、超滤、低温混合肺保护液行肺灌注等。结果两组患者体重、性别以及术前一般情况等差异无统计学意义。60例患者心脏自动复跳51例,占85%;电击复律9例,占15%。老年组与成年组相比,术后住院时间缩短[（12.76±3.04）d vs（16.48±5.43）d,P〈0.05];术后房颤发生率降低（36.7%vs 53.3%,P〈0.05）;术后感染发生率降低（6.7%vs 20%,P〈0.05）,围手术期死亡1例,其余患者均痊愈出院。结论在术中对老年患者采取胰岛素输注方案控制血糖和乌司他丁与氧合机器血混合配成低温肺保护液进行肺保护等特殊方法,有利于术后恢复。     

心脏瓣膜置换后再次瓣膜手术的临床分析

目的 分析心脏瓣膜置换术后再次瓣膜手术的原因,探讨手术方法及对结果的影响因素.方法 对1986年1月～2006年6月瓣膜置换后行再次瓣膜手术的病例进行回顾性研究,用同期同类病例做对照进行分析.结果 共52例再次手术中,生物瓣衰败18例,继发其他瓣膜病变13例,瓣周漏6例,非机械性瓣膜功能障碍10例,机械性功能障碍2例,心内膜炎伴赘生物形成3例;手术方式:单独行二尖瓣置换术(MVR)15倒,主动脉瓣置换(AVR)12例,二尖瓣置换加主动脉瓣置换术(DVR)14例,瓣膜修复7例,同期三尖瓣成形术(TVP)共40例,三尖瓣置换术(TVR)1例;手术难度明显大于首次手术,并发症增多,围术期死亡率5.77%.结论 注意术前心功能的改善,术中体外循环尽早建立,完善术中心肌保护、手术技巧的掌握,术后积极纠正低心排出量综合征(低心排)、防止并发症的发生是减少手术死亡的关键因素.     

经食管超声心动图在直视微创二尖瓣外科手术中的应用价值

目的探讨经食管超声心动图(TEE)在直视微创二尖瓣外科手术中的应用价值。方法选择行心脏外科直视微创二尖瓣手术患者150例,男57例(38.0%),女93例(62.0%),平均年龄(50.6±13.5)岁。术前超声诊断二尖瓣中重度返流116例,二尖瓣重度狭窄18例,二尖瓣返流合并狭窄14例,机械瓣瓣周漏2例。参照心外科Carpentier瓣膜分区法确定病变位置,制定手术方案,术中TEE监测下建立体外循环,右侧胸腔前外侧小切口,行直视下微创二尖瓣手术。心脏复跳后TEE监测心脏排气、测量瓣口相关参数评估手术疗效。结果术中TEE再次评价瓣膜病变后修改手术方案8例。二尖瓣成形术49例,二尖瓣人工瓣膜置换62例,二尖瓣置换+三尖瓣人工瓣环成形术36例,二尖瓣置换+冠状动脉搭桥1例,二尖瓣人工机械瓣周漏修补术2例。49例瓣膜成形术患者术前、术后二尖瓣返流面积分别为(11.19±5.31)cm²和(1.21±0.31)cm2和(1.21±0.31)cm²(t=18.213,P<0.05),返流束缩流颈宽度分别为(7.48±2.75)mm和(1.07±0.51)mm(t=7.320,P<0.05),瓣口面积分别为(4.67±1.49)cm2(t=18.213,P<0.05),返流束缩流颈宽度分别为(7.48±2.75)mm和(1.07±0.51)mm(t=7.320,P<0.05),瓣口面积分别为(4.67±1.49)cm²和(3.58±1.13)cm2和(3.58±1.13)cm²(t=1.104,P>0.05),瓣口最大跨瓣压差分别为(3.07±1.11)mm Hg和(3.81±1.44)mm Hg(t=-0.748,P>0.05)。二尖瓣成形术后TEE评价2例疗效不满意改为人工瓣膜置换术。62例人工瓣膜置换术后均无瓣周漏。结论TEE在直视微创二尖瓣术前评价瓣膜情况、引导体外循环的建立、术后监测心内排气、评价手术疗效等方面具有引导和评估作用,为手术的成功提供重要保障。     

728例心脏瓣膜病变的外科治疗

目的进一步提高心脏瓣膜病手术治疗的成功率。方法回顾分析2001年9月至2007年5月,728例心脏瓣膜病人手术治疗,男334例,女394例。年龄12-85岁,平均52.7±6.3岁。主动脉瓣置换（AVR）＋二尖瓣置换（MVR）＋三尖瓣成形（TVP）83例;AVR＋MVR125例;AVR130例;AVR＋冠状动脉旁路移植（CABG）5例;MVR＋TVP114例;MVR243例;MVR＋CABG4例;带瓣升主动脉置换加冠状动脉移植14例（Bentall术）;二尖瓣成形（MVP）6例;三尖瓣置换（TVR）4例。结果发生左室破裂3例,抢救不及死亡;瓣周漏1例,再次换瓣治愈;多脏器功能衷竭7例,抢救成功2例;低心排综合征5例,抢救成功5例;心律失常82例,其中室上性心动过速32例,均经药物控制;室性期前收缩或室性心动过速50例,经药物和电复律39例;自动复律8例,死亡3例;不明原因溶血3例,均未能存活。全组手术死亡14例,手术病死率1.92%。结论加强围手术期处理,改进手术技术可进一步提高心脏瓣膜疾病的手术成功率。     

心脏瓣膜置换术后早期死亡病例分析

目的：探讨瓣膜置换手术后早期死亡病例的相关因素．方法：回顾分析1092例瓣膜置换手术中21例死亡病例的术前心脏功能情况、手术方式、体外循环和阻断主动脉时间、死亡原因以及心肌损伤标志物等相关资料．结果：手术早期死亡21例（1、93％,21／1092）,其中,心脏停跳手术组死亡9例（2．03％,9／444）,心脏不停跳手术组早期死亡12例（1．85％,12／648）,两组间差异不明显（P〉0．05）．二尖瓣置换手术死亡率最低为0.85％（6／694）,二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换手术死亡率最高为3、89％（12／308,P〈0．05）;和存活病例相比较,死亡病例的体外循环和阻断主动脉时间更长,CK和CK-MB明显增加（P〈0．01）;术前左心室射血分数、短轴缩短率在死亡病例和存活病例问无统计学差异（P〉0,05）;死亡原因中,低心排综合征死亡最高达12例（57.2％）,心脏骤停、室颤、呼吸衰竭和多脏器功能衰竭也是死亡的重要原因．结论：双瓣膜置换术在瓣膜置换手术中死亡率较高,并多发生在体外循环转流时间过长、心肌损伤标志物增加非常明显的患者;死亡原因以低心排综合征最常见．     

离心泵辅助股静脉引流应用于微创心脏瓣膜手术的体外循环管理经验

目的总结离心泵辅助股静脉引流应用于微创心脏瓣膜手术的体外循环(ECC)管理经验。方法我院自2009年7月至2009年12月共开展经右肋间小切口心脏瓣膜手术共64例(男23例,女41例),其中二尖瓣置换(MVR)24例,二尖瓣成形(MVP)23例,主动脉瓣置换(AVR)16例,双瓣置换(DVR)1例。全组患者使用双腔气管插管全麻,常规全身肝素化后,使用Edwards 18~20 Fr的股动脉和24~28 Fr的股静脉插管建立ECC,股静脉由下腔静脉经右房达上腔静脉口,侧孔位于右房,将离心泵串连于静脉回路。根据引流情况调节离心泵负压动力增加静脉引流,满足灌注流量及手术视野的要求。记录不用离心泵辅助时的最大静脉引流量(D1),以及在离心泵辅助下能达到的最大静脉引流量(D2)。结果①全组患者ECC时间51~181(84.8±23.9)min,主动脉阻断时间20~118(47.7±17.5)min,术中转流平稳,血流动力学稳定,监测SvO2、血气及尿量等指标均在正常范围,手术视野暴露良好,无延长切口或转正中切口病例,无手术死亡病例;②全组患者D11.2~2.5(1.74±0.32)L/min,D21.9~3.6(2.69±0.43)L/min,离心泵转速335~1330(881±215)r/min,D2比D1平均增加57.7%,两者比较有显著性差异;③比较24Fr与28Fr的股静脉插管引流量无显著性差异。结论离心泵辅助股静脉引流能增加股静脉的引流量,满足全身所需的灌注流量及手术视野要求。     

249例重症心脏瓣膜病做人工瓣膜置换的体会

目的：总结重症心脏瓣膜病的外科治疗效果的围术期处理方法。方法：回顾性分析本院249例重症瓣膜病手术病人,其中二尖瓣置换（MVR）129例,主动脉瓣置换（AVR）39例,MVR＋AVR 81例;同期行三尖瓣成形（TVP）152例,左房折叠术12例,冠状动脉旁路移植术（CABG）18例。结果：手术早期死亡8例,死亡率3.2%（8/249）。在241例中,随访235例,随访率为97.5%,随访时间6个月至5.5年,死亡2例,随访病死率.8%（2/235）,其余232例术后随诊复查人工瓣膜功能良好,左心射血分数提高,心功能均提高1-2级,无瓣周漏、人工瓣膜心内膜炎及心脏血栓形成,没有因瓣膜原因而再次手术的。结论：对外科治疗重症心脏瓣膜病的围术期处理,术前注重改善心功能,选择合适的手术时机,尽量保留瓣下结构,选择合适的瓣膜,同时处理三尖瓣病变和巨大左房,采用含血停跳液温冷温顺序灌注,加强术后处理,可提高重症心脏瓣膜病的外科治疗效果。