整体护理病历书写的技巧

整体护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写的质量要求高了,从保护病人的权利问题上提出了护理人员要加强专科知识培训,强化法律意识,积极开展高标准、高要求进行护理病历书写,既做到真实记录,又保护了自身权利。     

护理病历书写之我见

探讨护理病历的管理方法,提高护理记录质量。护理病历是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人住院过程中的病情变化和发展、转归及治疗护理的客观情况,具有重要的法律效应,在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据。     

眼科护理病历书写体会

目的总结我科护理病历书写内容和方法,提高护理病历书写的质量和护理人员业务素质,为病人提供优质服务。方法针对护士平时书写护理病历存在的问题,对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的要求,结合专业知识、专科护理常规采用个别和集体进行培训的方法。结果整体护理病历书写内容客观、真实、及时、完整。结论抓好护理病历书写质量关,不但能杜绝潜在的法律责任问题,而且能在不断提高护理文书书写的同时提高整体业务素质,促进护理质量管理和医疗管理水平的提高。     

护理病历书写缺陷及防范对策

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释中规定 :因医疗行为引起的侵权诉讼 ,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 ,即举证责任倒置。国务院《医疗事故处理条例》也规定 ,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料 ,即护患双方举证的依据。因此 ,护理记录的每项内容 ,每…     

住院病历书写浅谈

书写病历同书写其他医疗文件一样 ,是各级各类医院临床医师不可缺少的一项极为重要的日常工作。病历的重要性在于它是真实反映疾病发生、发展、诊疗过程和病情转归的重要医疗文件。它不但是医学科学基本知识、基本理论和基本技能在临床研究、教学、经验总结、成果推广、法医学鉴定等方面不可缺少的宝贵资料 ,同时 ,它也是检验每位临床医师基本功和素质高低的一个重要客观条件。我们在多年的病历质检及临床带教中发现不少住院医师和实习医师书写的病历存在的问题较多。因此 ,为了培养出合格的医师 ,笔者针对平时观察到的现象 ,就如何规范书写…     

病历中护理文件书写质量检查分析

随着社会经济发展和人民生活水平的不断提高，人们对医疗护理质量要求越来越高，法律意识也不断增强。在医疗纠纷案例中，病历扮演着重要的角色。而大多数纠纷发生在医疗行为后的一段时间，如何证明当时诊疗没有发生差错，法庭采用的是病历记载的内容及其他旁证材料等。病历在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。加强护理文件书写质量的管理，严肃护理行为，提高护士业务能力及抢救技术是必要的，尤其《关于民事诉讼证据的若干规定》中涉及医护人员在涉嫌医疗纠纷中举证责任倒置的规定出台，使医护人员感受到很大的压力，因此每位护理人员应提高自身素质，防范护理差错发生，避免医疗纠纷，保证护理文件书写质量。现将笔者护理文件书写质量检查报道如下.     

应用流程管理提高护理病历书写质量

为提高护理病历书写质量,减少护理缺陷,实行了制度－培训－责任－检查－反馈－改进的流程管理。并对实施流程管理前、后的护理病历进行缺陷率比较,结果显示有显著性差异（P〈0．05）,表明科学的管理流程是提高护理病历书写质量的关键。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用。护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低。笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量。     

对纵隔肿瘤切除术病人的整体护理

我院自1998年以来,共施行了6例纵隔肿瘤切除术,对病人实施了整体护理,提高了治疗效果,病人得以早日康复,避免了并发症的发生。 1 临床资料本组6例病人,男2例,女4例;年龄43岁～50岁;其中2例为神经源性肿瘤,2例为畸胎瘤,1例为纵隔囊肿;其中4例有胸痛、胸闷、刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状。另外2例无症状,X线下纵隔区内有结节状阴     

浅谈病历书写质量管理

在医疗纠纷日益增多、医患关系紧张的今天,随着《侵权责任法》以及各项法律法规的施行,病历作为认证与评判医疗行为是否存在过错的重要证据,对病历书写提出了越来越高的要求;抓好病历书写质量管理,是促进医疗质量提高的有效途径,是确保     

煤工尘肺医院护理病历书写剖析与提高对策

我院是一所拥有 5 0 9张床位的大型职业病防治院 ,护理部根据整体护理的要求结合专科医院疾病的特点、病区护士长自身的业务素质、病区人员组织结构、学历层次及积极性等综合考虑在原有责任制护理的尘肺—病区和尘肺结核—病区进行模式病区试点 ,经过两年多的临床实践运行 ,通过每月的病历定期检查、不定期的抽查、护理个案查房及全院护理病历书写竞赛等途径 ,从众多临床护理病历书写质量评查中发现存在的问题及原因 ,并提出提高护理病历书写质量的对策。1　书写现状中存在的问题1 1　病因简介 ,主要病情叙述重点不突出 ,对发病主要原因、时…     

简化护理病历书写的方法与对策

目的简化护理病历书写,使护士有更多的时间护理病人。方法修改护理病历质控标准,实施护理电子病历,对健康教育采用表格方式打勾,重新设计表格式护理记录单,简化化验检查书写规定等。结果书写护理记录时间从每天2小时缩短到30-60分钟。结论通过简化护理病历书写措施,实施电子病历简化护士书写,护士把更多时间留给病人,提高了护理质量。     

我院整体护理文书书写的现状分析

护理文书是病案中的组成部分。护理文书是护士对疾病护理过程的真实记录,是护理人员实施整体护理前对疾病从护理学角度进行检查、诊断、评价、制定护理计划以书面记录保存的档案。同时,护理文书也是发生医疗纠纷时的重要的法律证明材料。为了解实施整体护理以来我院护理文书书写现状,特进行了一次调查,现将调查结果进行报道。 一、资料来源和检查结果 （一）资料来源：我院１９９８年７月实行整体护理试点的内一和外四科的护理文书为样本。 （二）检查结果： １．一般情况：共检查１０５份护理文书,其中内科６４份,外科４１份;男性５…     

浅谈肿瘤放疗病人的护理

本文通过介绍对放疗病人的护理方法,说明在放疗过程中实施整体护理,无论是对进一步提高放疗护士素质和放疗护理质量,还是对放疗病人的康复都将起到积极的促进作用,大大提高了病人生活质量。     

护理病历书写中存在的问题与对策

目的探讨护理病历书写中存在的问题的成因,及分析减少或避免护理纠纷的对策。方法通过提高护理人员对护理病历书写重要性的认识,加强书写技能及加大护理病例质量的监控力度。结果笔者所在医院护理病例的书写质量得到提高。结论高质量的护理病例书写,可以极大的降低护理纠纷发生率。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。