术中肝血流阻断技术及注意事项

肝切除手术中出血曾是阻碍肝脏外科发展的一大难题,大量出血可严重威协病人生命。采用暂时阻断肝脏血流的办法可以有效地预防和控制术中大出血,增加了手术成功率,挽救了不少患者的生命,对肝脏外科技术的发展作出了巨大贡献。但是肝血流阻断所致的肝细胞缺血及开放肝血后的再灌注损伤都对肝功能具有损害作用。因此,正确掌握和运用肝血流阻断技术,选择适当的肝血流阻断方法,严格控制肝血流阻断时间,积极防治肝缺血和再灌注对肝功能的损害,仍是目前肝脏外科值得重视的问题。     

精细肝脏外科的发展

手术中有效控制出血是肝脏手术成功的关键.目前各种出入肝血流阻断方法,其共同特点是通过阻断入肝或全肝血流,减少出血.但阻断人肝血流及恢复血流可造成肝脏热缺血一再灌注损伤,特别是伴肝炎后严重肝硬化者术前肝功能多有明显损害,术中阻断入肝血流势必会造成余肝功能的进一步损害,以致不能很快恢复,甚至长期不能代偿.     

连续100例肝切除大手术作或不作缺血预处理的前瞻性随机研究

在肝切除手术中常用Pringle操作阻断肝血流,常伴缺血性损伤,缓解血流阻断后又有再灌注损伤,原肝功能不佳者不能忍受这些损伤。间断性钳夹肝门血管可以减轻这些损伤作用。另一种方法是缺血预处理,即用短期缺血和再灌注的方法,缺血1 0分钟,再灌注1 0分钟。为此作者在连续1 0 0例肝切除大手术(两肝段切除以上) ,随机分成在肝切除时阻塞血流前作或不作缺血预处理两组,手术时阻断肝血流不超过3 0分钟。凡患肝硬化加作冷冻或射频消融治疗者不统计在内。作肝组织ATP测定(缺血前数据作为基值,再灌注后3 0分钟重复检查) ,同时测肝功能(血清胆红素、…     

肝血流阻断技术在肝切除中的应用

<正>1引言肝切除术中的大量出血是导致术后并发症及死亡的主要原因。因此,肝血流阻断技术得到越来越广泛的应用。但是,阻断入肝血流行肝切除可引起正常肝组织遭受缺血再灌注损伤,尤其对合并肝硬化病人,会增加引发肝功能衰竭甚至死亡可能[1-2]。因此,如何控制术中出血以及减少缺血再灌注对肝功能的损害,一直是肝脏外科中的重大难     

肛门阻断时肝静脉逆行灌注对维持肝脏活力的重要性

肝切除术中出血是导致病人死亡的主要原因之一.阻断入肝血流(Pringle技术)可以减少术中失血.仅管入肝耐受血流阻断可以超过1小时,但由于肝脏对缺血很敏感,阻断入肝血流会导致肝缺血性损害.长时间肝血流阻断后,肝静脉血流在维持肝代谢功能方面可能起重要作用.作者用猪做实验,研究长时间肝血流阻断中肝静脉逆行灌注在维持肝组织灌注,能量代谢和脂质过氧化中的作用.受试动物分成两组,每组6只.一组仅阻断肝门,用泵将门静脉血流分流至颈外静脉.另一组除阻断肝门外,还同时阻断肝上、下下腔静脉.门静脉、下腔静脉(经髂外静脉)血流经泵分流至颈外静脉.肝血流阻断时间均为60min.分流率前者为300～380ml/min,后一组为500～1200ml/min.实验结束后修补门静脉上干切口,结扎颈外、髂外静脉.结果表明,仅阻断肝门入肝血流的6只动物术后7天均仍存活.而全肝血流阻断组中仅有1只存活7天,3只24小时内死亡,两只分别于术后第2、4天死亡.均死于肝功能衰竭.用激光多普勒血流计测定肝血流量,全肝血流阻断动物肝血流量为5.3±0.5ml/min/100g组织,是阻断血管前的15.3%.再灌流后30分钟,肝血流量为18.7±5.2ml/min/100g组织.单纯阻断肝门组肝血流量是阻断入肝血流前的32.4%(11.3±3.2ml/min/100g).再灌流后30分     

选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断法在肝切除术中的应用(附56例报告)

肝切除术中出血的控制一直以来备受关注,肝脏血流控制是减少术中出血的主要手段[1].肝血流阻断可以控制肝切除术中的出血,但同时又能带来肝功能的损害[2].目前临床最常应用的肝血流阻断法是第一肝门阻断法,包括Pringle法和半肝血流阻断法.Pringle法操作简单,但肝功能损害重,阻断时间受限;半肝血流阻断操作相对复杂,手术时间长.笔者近年来应用选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断法行肝切除术,效果满意.     

选择性肝门阻断法在右半肝切除中的可行性

正前言肝切除术中出血一直是困扰外科医生的重点和难点。出血量的多少直接关系着患者术后并发症发生率和死亡率,可通过血流阻断控制出血量。与间断血流阻断法相比,持续性血流阻断可引起更为严重的肝脏缺血再灌注损伤。选择性半肝血流阻断技术可以避免剩余肝脏不必要的的缺血再灌注的打击。正常的肝外门脉解剖走形比较固定,     

人肝血流阻断对肝组织Ptio2、Ptico2、pH和T的影响

目的研究常温下入肝血流阻断对兔肝组织氧分压(Ptio2)、二氧化碳分压(Ptico2)、酸碱度(pH)和温度(T)的影响及临床意义.方法入肝血流阻断15 min后再灌注,通过组织气体分析仪持续测定兔肝组织Ptio2、Ptico2、pH和T变化.结果肝血流阻断后Ptio2下降至7.6±0.1 mmHg;Ptio2值升至163.±27 mmHg;pH值降至6.7±0.1;T下降至35.6±0.7C.再灌注15 min后,肝组织Ptio2、Ptio2、pH和T缓慢恢复.结论人肝血流阻断导致肝脏缺血/再灌注损伤,肝组织代谢异常;肝组织内Ptio2、Ptio2、pH值和T观察是监测肝缺血/再灌注损伤的一个重要方法.     

Pringle法肝门阻断所致的肝脏部分缺血

Pringle法肝门阻断(即阻断肝固有动脉、门静脉和胆总管)在肝叶切除术中已广为采用.但用Pringle法有时仍出血较多且存在肝脏缺血问题.为明确Pringle法引起的肝脏血流(LBF)变化以及肝脏血供的阻断是否足够完全,作者用激光Doppler流量仪测定了行Pringle法肝门阻断的60例病人的LBF变化,另外,作者选用10只雌性杂种猪分为两组分别施以Pringle法及Pringle法加肝上肝下下腔静脉阻断(HVE)来阻断肝血流以研究在这两种不同方法下肝脏的代谢情况.60例病人中,男性48例,女性12例,平均年龄59岁,26例伴肝硬化,均用Pringle法阻断肝门,其中13例行套束法,其余行钳夹阻断,肝血流阻断时间为30～75分钟.用Doppler探头随机置于肝表面,在阻断前及阻断即将结束前分别测定LBF,以至少三个位置稳定信号的均值为计算数据;实验动物分成两组,即P组5只(Pringle法)和H组5只(HVE法),肝脏血流阻断时间为1小时.记录LBF、肝组织ATP含量变化及再灌注后血清谷氨酸转氨酶(S-AST)水平.结果:运用Pringle法的60例病人测定结果为:LBF在阻断后保留了阻断前数值的20～25%,且与套束或钳夹法及肝硬化存在与否无关.实验动物中P组与H组LBF在肝血流阻断1小时后分别保留阻断前数值(约36.5ml/kg/min)的24.5±2.1%及10.8±2.4%,肝组织ATP浓度保留为阻断前(5     

大鼠门静脉转流下耐受入肝血流阻断的安全时限

目的 评估在排除门静脉淤血条件下动物耐受入肝血硫阻断的安全时限。方法 利用大鼠肝脏及肝蒂分支分叶的解剖特点,阻断肝左、中和右叶肝蒂,以尾叶静脉系统作为阻断入肝血流期间门静脉血液的流出道,肝脏复流后切除尾叶。在这一模型上,以阻断入肝血流不同时程后动物7d存活率、肝脏病理组织学改变及肝脏能量代谢功能损害的严重度及可逆性来推断动物耐受常温下入肝血流阻断的安全时限。结果 门静脉转流下阻断入肝血流90min以内,术后7d动物全部存活,其肝脏缺血-再灌流损害以肝窦淤血和肝细胞变性等可逆性病变为主,而肝脏能量代谢功能损害可得以代偿和恢复。阻断入肝血流100、110、120min后动物7d存活率分别为50％、30％和20％,肝脏缺血120min后肝脏缺血-再灌流损害则以大量肝组织坏死为显著特性,其肝脏能量代谢功能严重受损而陷入失代偿状态。结论 大鼠在门静脉轻流时对常温下持续入肝血流阻断的耐受性显著增强,其安全时限是90min。     

肝血流阻断方法在肝硬化患者肝肿瘤手术中的选择

目的:评价肝硬化患者行肝脏肿瘤切除术时肝血流阻断方法的选用。方法:将我院2007年6月—2012年12月63例需行肝切除的肝肿瘤伴肝硬化患者随机分为3组。A组22例,为间歇血流阻断组,采用阻断肝血流15 min,复流5 min;B组20例,为半肝血流阻断组,行同侧半肝血流持续性阻断,健侧血流正常;IP组21例,采用入肝血流阻断前先阻断5 min、复流5 min的预处理方法。比较3组术中阻断时间、肝断面单位面积出血量、3组及3组中阻断时间<30 min者术后1、3、7、14 d的ALT、AST及TB变化情况。结果:3组肝断面单位面积出血量差异有统计学意义(P<0.05)。术后B组缺血再灌注损伤最轻,IP组最重,差异有统计学意义(P<0.05)。阻断时间<30min者术后肝功比较,IP组较A组缺血再灌注损伤明显降低(P<0.05)。结论:肝血流阻断前预处理可减少肝切除术中的失血量。术前预计切除时间<30 min的患者可采用预处理减少出血量及再灌注损伤。     

入肝血流阻断和全肝血流阻断对胆道梗阻兔肝脏损伤的研究

目的 研究入肝血流阻断和全肝血流阻断对胆道梗阻兔肝脏的缺血-再灌注损伤。方法 36只兔随机均分为3组:胆道梗阻组(A组,BCDL)、入肝血流阻断组(B组,PTC)和全肝血流阻断组(C组,THVE)。组织气体分析仪持续测定肝组织氧分压(P_(ti)O_2);全自动生化仪测定血流总胆红素(TBIL)、丙氨酸氢基转氨酶(ALT);光镜观察肝脏病理改变。结果 B、C组在肝血流阻断后,肝 P_(ti)O_2值均明显下降,再灌注 60 min仅恢复到缺血前的 87.5％和 73.4％(P<0.05),C组较 B组肝P_(ti)O_2 值恢复更慢(P<0.05)。B、C两组 ALT值在肝缺血-再灌注期间均有不同程度升高,C组ALT值升高更明显,且与肝细胞损伤的病理学改变相一致。结论 急性胆道梗阻兔行PTC和THVE均可导致肝脏缺血-再灌注损伤,PTC较THVE对肝脏的损伤明显减轻。     

大鼠门静脉转流下耐受入肝血流阻断的安全时限

目的 评估在排除门静脉淤血条件下动物耐受人肝血硫阻断的安全时限。方法 利用大鼠肝脏及肝蒂分支分叶的解剖特点，阻断肝左，中和右叶肝蒂，以尾叶静脉系统作为阻断入肝血流期间门静脉血液的流出道，肝脏复流后切除尾叶，在这一模型上，以阻断入肝血流不同时程后动物7d存活率，肝脏病理组织学改变及肝脏能量代谢功能损害的严重诬蔑工及可逆性来推断动物耐受常温下入肝血流阻断的安全时限。结果 门静脉转流下阻断入肝血流90min以内，术后7d动物全部存活，其肝脏缺血-再灌流损害以肝窦淤血和肝细胞变性等可逆性病变为主，而肝脏能量代谢功能损害可得以代偿和恢复，阻断入肝血流100、110、120min后动物7d存活率分别为50%，30%和20%，肝脏缺血120min后肝脏缺血-再灌流损害则以大量肝组织坏死为显特性，其肝脏能量代谢功能严重受损而陷入失代偿状态。结论 大鼠在门静脉轻流时对常温下持续入肝血流阻断的耐受性显增强。其安全时限是90min。     

肝悬吊法联合选择性出入肝血流阻断在半肝切除术中的应用

术中出血是肝切除术的主要风险,与术后并发症及手术病死率密切相关[1].肝脏血流控制是减少肝切除术中出血的主要手段[2].目前控制方法虽多,但常发生残余肝脏缺血-再灌注损伤、血流阻断不完全等[3-6]问题.从2006年开始我们对肝悬吊法(liver hanging maneuver)联合选择性出入肝血流阻断技术在减少肝切除术中出血及改善手术预后中的作用进行了探讨.     

常温下阻断肝血流的麻醉处理

常温下阻断肝血流是减少肝脏手术术中出血的最有效方法.但阻断肝血流给麻醉管理带来了新问题.本文综述了肝血流阻断及开放时,机体出现的血流动力学变化及水、盐、电解质紊乱和相应处理;同时也阐述了肝血流阻断的可行时限及肝再灌注损伤与肝保护的措施.     

缺血性预处理保护血流阻断后人肝切除的作用

缺血性预处理是指在持续缺血损害之前有一短期缺血和再灌注过程 ,这一处理已应用于心脏外科。鼠实验提示持续缺血前间隙阻断肝血供 (即在缺血后有一再灌注过程 )是一有效而简便的保肝措施 ,其机制可能与下调细胞凋亡通路有关。作者根据鼠实验结果 ,对 2 4例解剖式左、右半肝切除病例进行预试验研究 ,先阻断肝门处血流 1 0分钟 ,松解后使血流再灌注 1 0分钟 ,然后阻断肝血供进行肝切除 (阻断时间 30分钟 )。 1 2例为预处理组 ,另 1 2例不给预处理 ,作为对照。由同一医师进行左或右半肝切除。在切除肝前后分别取肝活检 ,每日作门冬氨酸转氨酶 …     

肝切除时阻断半肝血管的安全性

肝切除术中出血可致术中或术后死亡。肝硬化患者对失血的耐受性更差。压迫肝十二指肠韧带可阻断大部分肝血流,但可引起严重肝缺血和肠充血,除非经常松开。肝硬化患者的肝热缺血时间超过40分钟,可导致术后死亡;而其它病例耐受热缺血时间可达65分钟以上。肝硬化患者连续阻断肝血流的安全限度尚未定出。通常在肝手术时阻断血流15～20分钟,间隔5～10分钟。     

常温肝缺血再灌注肝血窦内皮细胞损伤

目的 探讨肝脏常温 因再灌注稆肝血窦内皮细胞的结构变化及其在再灌注损伤中的作用。方法 将４４只大鼠在常温下分别阻断人肝血流２０、４０、６０和９０ｍｉｎ,然后再开放血流２ｈ,制备成缺血再灌注模型,对肝血窦内皮细胞进行扫描和透射电镜观察,正常对照组大鼠５只。结果 肝血流阻断２０、４０ｍｉｎ时内皮细胞受损;血流开放后２ｈ内皮变化可恢复。肝血流肝断６０、９０ｍｉｎ后内皮细胞出现损伤,使部分内皮缺损,上直接     

入肝血流阻断对阻塞性黄疸大鼠肝脏能量代谢的影响

目的 探讨阻塞性黄疸大鼠肝脏缺血后能量代谢变化的病理特征及其与动物耐受性的关系。方法 大鼠胆管结扎后１周,在门静脉转流入阻断入肝血流不同时程后观察动物存活率、肝细胞线粒体呼吸活性、肝组织ＡＴＰ含量及动脉血酮体比值。结果 阻断入肝血流３０、６０及９０分钟后１０天动物存活率分别为１００％、１００％及４０％;缺血后肝脏能量代谢功能明显受损,在再灌注后２４小时,阻断入肝血流３０及６０分钟两组动物肝脏能量代谢功能已有明显恢复,而阻断入肝血流９０分钟组肝脏能量代谢功能仍维持在显著低水平。结论 胆道梗阻后１周,大鼠门静脉转流下入肝血流阻断６０分钟以内肝脏能量代谢功能损害可逆,动物安全耐受;而阻断入肝血流９０分钟引起肝脏能量代谢功能不可逆性损害,动物难以安全耐受。     

入肝血流阻断对肝组织Ptio2、Ptico2、pH和T的影响

目的　研究常温下入肝血流阻断对兔肝组织氧分压 (Ptio2 )、二氧化碳分压 (Ptico2 )、酸碱度 (pH)和温度 (T)的影响及临床意义。方法　入肝血流阻断 15min后再灌注 ,通过组织气体分析仪持续测定兔肝组织Ptio2、Ptico2、pH 和T变化。结果　肝血流阻断后Ptio2下降至 7.6± 0 .1mmHg ;Ptio2值升至 16 3.± 2 7mmHg ;pH值降至 6 .7± 0 .1;T下降至 35 .6± 0 .7℃。再灌注 15min后 ,肝组织Ptio2、Ptio2、pH和T缓慢恢复。 结论　入肝血流阻断导致肝脏缺血 /再灌注损伤 ,肝组织代谢异常 ;肝组织内Ptio2、Ptio2、pH值和T观察是监测肝缺血 /再灌注损伤的一个重要方法。