护理文书缺陷分析及干预对策

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是以客观资料作为依据的法律性文件。护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据。因此，我们必须客观、真实、准确、及时、完整的写好护理文书。为提高护士书写护理文书的水平，我院随机抽查2006年8月-2007年10月归档护理文书820份，     

30份护理记录中存在问题的讨论

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,其质量好坏以及是否完整,不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风、工作责任心,而且对医疗质量有着举足轻重的影响[1] .为了保障护理记录质量,护理部采取多种形式经常对护理文件进行检查,本文对随机抽取的30 份护理记录存在的问题进行归纳总结,并实施相应的讨论.现介绍如下.     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录反映了护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是诊疗记录的一部分。自2000年9月“医疗事故处理条例”正式出台，护理病历不仅作为一种医疗文件，还可以作为法律依据，为此适应新的医疗法规要求，避免因护理记录不规范而引起的医疗纠纷，我科自2004年起对护理记录不断进行改进和完善，确保护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。     

护理记录书写中的缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，反映了对住院患者从入院到出院实施整体护理的全过程，其重要性在当今医疗环境下越来越突显。但由于受传统书写模式的束缚，护理记录仍存在不少问题。我们对2011年1月至2011年8月期间1080份住院患者的护理记录进行缺陷分析，提出改进措施，进一步规范了护理记录，提高了书写质量。     

366份护理记录中存在的问题及对策

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据,从而也提示护理记录更需有其科学性、真实性和准确性。为提高护理记录质量,防范医疗事故     

护理文件书写质量中的问题分析及对策

护理文件包括三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、入院告知书,入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用。     

护理记录缺陷分析及对策

护理文件是临床医疗中的护理工作文字记录，反映护士在观察、护理病人过程中的执业行为，是护理工作质量具体、客观、真实的记录，既是衡量护理工作责任心、技术水平、理论知识和工作好坏的依据，也是医疗争议调处中院方举证倒置的重要依据。     

影响护理文件书写质量的原因与对策

目的:探究分析影响护理文件书写质量的原因与对策。方法:选择2016年7月～2017年7月医院护理文件132份,设为对照组,分析其中存在的问题及影响护理文件书写质量的原因,并且积极采取相应的措施。再选择2017年8月～2018年7月医院护理文件135份,列为观察组,比较两组护理文件的书写质量。结果:观察组护理文件书写评分,显著高于对照组(P0.05)。观察组的记录不准确率、未按规定测定生命体征率、项目填写不完全率、版面涂改率,均显著低于对照组(P0.05)。结论:分析影响护理文件书写质量的原因,并且积极采取相应的对策,能够有效提升医院护理文件书写质量,提升医院护理服务水平。     

病案书写过程中存在的问题与对策

病案是客观地、连续地记录病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等全部过程的文件,也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保     

护理记录的应用与医疗纠纷的防范

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，我院自2006年元月至今，一直试行护理记录入档案，经过4年多的探查实践，现已渐趋完善，但存在着一些问题，现将具体问题及防范措施与大家共同探讨。     

护理记录书写中的问题及改进措施

2002年9月1日，新的《医疗事故条理条例》颁布实施，实行了医疗侵权诉讼举证责任倒置。护理人员书写的护理记录列入了病人有权复印和医疗事故鉴定时必须提交的鉴定材料。为避免由于护理记录不规范引起医疗纠纷．护理记录的及时、准确、真实、客观、完整。     

护理记录缺陷分析及防范对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是《医疗事故处理条例》明确规定病人可复印的文件资料,是处理医疗纠纷的重要法律依据,它不仅体现了护理人员的技术水平,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据。鉴于其重要性,笔者随机抽查了我院2004年1月～12月份护理记录200份,     

专科(肝胆外科)表格式护理记录单的应用

目的:通过改革现有护理文件的形式,简化护士书写的内容和数量,减轻临床护士书写护理文件的负担,使护理记录更规范化,更能体现专科护理记录特点.以保证护士有足够的时间承担临床护理工作,真正做到把时间还给护士,把护士还给病人,"以病人为中心"的护理理念.方法:将患者入院评估表,术前、术后护理记录及出院指导,制定为表格式护理记录单.结论:表格式护理记录具有实用性,操作简单、省时省力,使护理记录更规范化.减少工作量,提高工作效率.能较全面反映专科护理观察要点,体现专科护理特色.     

病案管理与医疗质量的提高

病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料.它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是提高医疗质量的重要信息资源.     

内科护理记录存在的问题及改进方法

护理记录是指自患者人院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。在《医疗事故处理条例》出台后,护理记录确定为病人有权复印的客观病历资料,成为护患双方举证的依据,从而也提示了护理记录更需要有其科学性、真实性和准确性。我院白2007年学习了自治区护理质控中心《护理文书书写指南》,一年后,对内科在架病历中护理记录进行抽查分析,找出存在问题,以达到持续改进之目的。     

消化内科护理记录中的常见问题与对策

目的:探究消化内科临床护理记录中的常见问题,并提出有针对性的管理措施,提高护理记录质量。方法:随机抽取浙江省舟山医院2014年5~8月消化内科出院的70例患者临床资料作为对照组,对该组患者护理记录中出现的常见问题进行总结分析。在以后护理记录工作中制定并实施有效的管理措施,将2015年1~4月浙江省舟山医院采取措施之后,消化内科出院的70例患者临床资料作为观察组。对消化内科两组患者护理记录中存在的问题进行比较分析。结果:消化内科护理记录中存在的常见问题主要包括:护理记录不全面、医嘱内容与护理记录不相符、护理记录衔接不完整、护理记录前后矛盾以及护理记录不完整或经修改。在采取措施之后,观察组消化内科护理记录中出现的问题,明显比对照组要少(P0.05)。结论:对消化内科护理记录中存在的问题,及时采取有效管理措施,确保护理记录的准确、及时、完整、真实、客观。     

浅谈护理记录的种类及内容

护理记录是住院病人医疗文件中的一个重要组成部分，它记载了对病人治疗与护理的全过程。护理记录一般分为入院评估表、入院护理记录、一般护理记录、重症护理记录、术前护理记录、术后护理记录、出院评估表。     

全过程质控提高书写护理病历质量

护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.护理病历应客观、真实、准确、及时、完整.笔者现将护理病历书写质量全过程质控的对策总结如下.     

蒙医一般护理记录书写中存在问题

护理记录是护士通过对病人病情观察书写的客观记录,是对护理问题及措施等一系列护理活动的真实描述。随着医院管理的法制化和《医疗事故处理条例》的实施,一般护理记录成为法庭举证的依据。本文通过对我院自2005年11月～2006年12月住院病人的128份运行病历和出院归档病历进行分     

注射通知单的格式改进及其效果分析

为使我院的医疗护理文件记录符合法律规范要求模式,我院从注射通知单入手对注射通知单的格式进行改进,将注射通知单和输液巡视卡合二为一.经过二年的临床应用,证明改进后的注射通知单不仅操作简便,简化护士的繁琐工作环节及减少护士工作量,而且更符合法律法规的要求,对于防范医疗纠纷和医疗纠纷发生后提供客观而有效的证据具有重要的意义.