护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

护理记录书写中存在的问题与对策

国务院《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》将护理记录纳入了患者有权复印和复制的客观材料的范畴,明确了护理记录是病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是制定责任的重要依据^[1]。规定了病历是医患双方举证的依据。因此,护理记录成了处理医疗事故的重要文书。     

基层医院护理记录书写中存在问题分析及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这也就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。作为一个基层医院，     

护理记录书写中存在问题的探讨

我院自2002年11月开始书写一般患者护理记录，通过每周对在架病历抽查，每月对归档病历检查，从中体会到部分护理人员对书写的具体要求认识不足，记录中存在着各种问题。现将一般患者护理记录质量管理中个人的粗浅认识介绍如下，以便以同道们共同探讨。     

护理记录存在问题及对策

根据对目前护理记录书写质量检查结果及分析,指出护理记录中存在着记录不能反映病人真实情况、护理人员法律意识淡薄等问题。提出了要加强专科知识培训、建立专科疾病观察指引、开展护理记录书写研讨与点评,强化法律意识等对策。     

护理记录单书写中存在的问题和对策

临床护理记录是病历的重要组成部分,是患者住院期间病情变化、特殊检查、治疗情况、病情的转归及护理过程的客观反映,它记载着护理活动的实践过程,是综合衡量患者从入院到出院全过程护理工作质量高低的标志。护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书;同时是医嘱执行过程客观、真实的记录,它不但是病历的重要组成部分,也是医疗护理教学、科研工作的重要资料。     

开展护理记录质量评比规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外,体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）,均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分,是患者有权利复印的客观病历资料^[2],其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量,科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比,以提高护理记录书写质量。     

256份护理记录中存在问题及对策

目的 提高护理质量.方法 每季度随机抽取各科室住院病人及在院病人护理记录64份,共4个季度256份,由专人进行终末质量评价.结果 护理记录中的存在问题,为涂改,字迹欠整洁17.6%;记录欠准确及时13.2%;该记录未记录9.3%;宣教记录不及时8.5%;记录欠规范8.2%;错字漏字5.8%;未使用医学术语4.6%;连贯性差3.9%;医护记录不一致1.9%.通过采取一定的对策后,提高了护理记录的质量,护理记录中的存在问题逐渐减少.结论 加强护士的法律意识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识的培训与学习,对提高护士的自我保护意识、保证护理记录的真实性和科学性及完整性起到重要的作用[1].     

护理文件书写存在问题原因分析与对策

目的:提高护理文件书写质量,保证护理记录及时、客观、真实.方法 :通过出院病历的检查对查出问题的原因进行分析,针对存在问题提出改进措施.结果 :有效地提高了护理文件书写质量,基本达到书写规范要求.结论 通过对护理文件书写中的原因分析,采取有效的改进措施,从而提高护理文件书写质量.     

病案管理质量控制系统的实施

在病案管理工作中建立了环节质量控制系统。将病案统计室的工作按先后顺序分为入院登记、病案整理、编目、统计分析、计算机录入、入库和供应７个工作环节,制定出各项工作操作规范及岗位责任制,将每个工作环节作为一个质量单位,每个岗位的工作人员在完成本职工作的同时负责检查、监督前一个环节的工作,由此形成了质量控制网;按各级检查程序分为基础环节、中间环节、主体环节等３个管理环节,组成了环节管理系统。这个管理系统的特点是：以岗位责任制为主导,加强了各项规章制度的落实;在质量第一的前提下,以基础环节的质量管理为重点,注重病案从整理到入库全过程的质量控制;所有工作人员人人参与,各尽其责,使质量控制措施得以落实。经过初步实践,做到了病案２４小时回收率为９６％,保证了病案在病人出院后６天能够正常借阅,进入短时、高效的工作状态。     

目前护理诊断中存在的问题与对策

目前，护理诊断中存在的问题有：遗漏重要的诊断、诊断不确切、诊断书写不规范、诊断排序主次不明、诊断中相关因素归类不当、诊断中心理及社会问题被忽视、诊断中合作性问题与潜在性问题相混淆、诊断与入院评估不相符等。解决问题的对策：一是转变观念；二是提高护理人员整体素质；三是强化质量意识，四是加强检查指导。     

电子病历发展的问题与应对策略

针对当前我国电子病历发展遇到的问题,探讨建立电子病历相关发展计划,建立与完善相关法律、法规、完整的电子病历标准、完善的电子病历管理制度和电子信息交流平台等应对策略,以推动电子病历的健康发展。     

高职高专学校护理实训教学存在的问题及对策思考

护理实训是高职高专护理专业教育教学的重要组成部分,是保障人才培养质量的重要教学环节.由于主客观原因,护理实训教学存在教学方式方法较为传统、内容更新滞后、师资队伍素质不高、学生学习缺乏主动性、实训设备落后等诸多问题.为提高教学质量,应改进教学方法、创新教学内容、完善考核评价体系、加强师资队伍建设,不断提高实训教育教学质量.     

11836份病案书写质量的分析与改进建议

目的：探讨如何提高病案书写质量。方法：对某医院11836份病案质量检查结果进行问题分析。结果：病案书写中存在主要问题包括：首页缺项、签名不及时、核心制度记录不完善或不规范、医嘱停改不及时等。结论：加强各临床科室负责人病案质量管理意识和医师的病案书写质量意识教育。完善制度建设及加强各环节质量控制,是改善现存问题的重要途径。     

加强病案管理 提高病案书写质量

目的加强病案管理，提高病历书写质量。方法笔者将在病案室工作多年来对病案资料、病案管理及病案书写方面的重要性加以总结、分析。结果各方面须进一步加强对病案资料、病案管理及病案书写方面等诸多方面重要性的认识。结论病案不但能反映出一个医务人员所掌握的专业知识、技术水平、逻辑思维能力、文字功底等综合素质，而且还是一个医院管理水平的体现。     

品管圈活动在护理入院评估单书写中的应用

目的：探讨品管圈活动在提高护理入院评估单书写质量中的应用效果。方法：成立品管圈活动小组,进行现况调查,分析导致肝胆外科护理入院评估单书写缺陷的原因,通过筛选,找出主要原因,制定相应的对策并实施。结果：品管圈活动使护理入院评估单书写合格率从88.08%提高到94.6%。结论：品管圈活动在提高护理入院评估单书写质量方面效果显著,值得推广应用。     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

《出生医学证明》书写和办理中存在的问题分析与对策

目的：通过对《出生医学证明》质量的检查,指出存在的问题,分析产生的原因,提出改进的方法。方法：2011年3月～2013年5月办理证件6398例,分成两组,比较文书书写管理改进前后的质量。结果：书写管理改进后质量较前有明显好转,差错率分别为0．6％和0．2％。结论：加强护理人员法制教育、文书质量管理及业务培训,可有效提高护理文书书写质量。