膈肌膨升症手术方法改进

膈肌膨升症既往都是开胸手术,矢状切开膈肌再重叠缝合可使膈肌厚度增加1倍。我们曾遇2例膈肌膨升症患者其膈肌菲薄如纸,行“十”字切开对角重叠交叉结节缝合,膈肌中心腱部分厚度增加3倍,手术后症状消失效果满意。现将手术方法和体会报告于下。手术方法1.硬膜外麻醉,左上腹旁正中切口或正中切口,必要时切除剑突。2.用组织钳向下牵拉松弛的膈肌至切口附近,“十”字切开膈肌达其基部附着处。3.用钳子钳夹切开膈肌三角形顶角拉向对侧三角形膈肌的基底部,使膈肌具有一定张力为度,结节缝合固定,间距2cm,先缝合胸腔面,再缝合腹腔面。4.胸腔内置胸腔引流管。     

鼓肺排气一期缝合膈肌缺损法在肝癌合并膈肌侵犯手术中的应用

目的 介绍鼓肺排气一期缝合膈肌缺损法在肝癌合并膈肌侵犯手术中的应用,评估其安全性和可行性。方法 对中国人民解放军总医院肝胆外科2005年4月至2008年9月收治的8例肝癌合并膈肌侵犯病人,行手术切除肝癌及受侵膈肌,膈肌缺损处采用鼓肺排气一期缝合,不放置胸腔闭式引流。结果 手术经过顺利,术后病理提示手术切缘阴性,无围手术期死亡及严重肺部并发症发生,7例术后有少量胸腔积液,1例中等量胸腔积液合并肺膨胀不全,穿刺引流后治愈,平均术后住院9.3d。平均随访13.4 (6～28)个月,1例因肿瘤复发于术后1年死亡,3例复发,余4例至今仍未复发。 结论　鼓肺排气一期缝合膈肌缺损在肝癌合并膈肌侵犯手术中应用是安全、可行的,操作简便,可有效地避免胸腔闭式引流对病人的负面影响。     

肝硬化肝癌病人胸腹联合切口肝切除术和经膈肝切除术

作者报道1991～1996年间共做266例肝癌切除术。其中胸腹联合切口肝切除术27例，经隔肝切除术20O例。多数病人有腹部手术史，肝硬化者占52％。胸腹联合切口肝切除术步骤如下：左侧半卧位，沿第七助间隙行右侧前胸切口，切口沿至脐周，进腹，分离隔肌，切除胆囊，显露生长肿瘤肝段的Glisson鞘，肝门阻断，游离或不游离肝右叶，采用超声波分离器对肝缺血区行部分切除、亚段切除或段切除。经陷肝切除术适用于靠近隔生长的肝癌，步骤如下：左侧半卧位，胸侧前切日，切口位置由术前超声波检查确定。术中超声定位后打开隔肌，用超声波分离器经膈肌…     

经胸腔-膈肌入路的胸腔镜手术治疗转移性肝癌

针对经腹腔手术难于操作的转移性癌,尤其是位于膈下肝段的肿瘤,北京大学第三医院对3例结直肠癌肝转移复发患者采用胸腔镜辅助的经胸腔．膈肌入路进行手术治疗。根据转移癌部位经胸壁的肋间隙放置3根穿刺套管,术中在膈肌表面使用胸腔镜超声确定转移癌的部位并切开相应部位的膈肌,分离膈肌与肝脏间的粘连;经肝脏表面使用术中超声再次确定转移癌的部位并标记;使用电刀、超声刀及血管闭合器切除转移癌,或者行RFA治疗转移癌;完成肝脏手术后缝合关闭膈肌切口。3例患者中1例行手术切除,2例行RFA治疗。3例患者手术时间分别为200、170、220min,术中出血量分别为600、100、10mL,围手术期均未输血。3例患者分别于术后第4、6、3天出院。3例患者随访28、12、7个月,未见肝脏和肝外脏器肿瘤复发。针对位于膈下的转移性肝癌,经胸腔一膈肌入路手术是安全、可行的,术后的近期疗效良好。     

腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除治疗食管胃交界癌55例

目的 探讨腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除术治疗食管胃交界癌的安全性和可行性.方法 回顾性分析2008年2月至2010年5月接受腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除术治疗的55例食管胃交界癌患者的临床资料.结果 本组患者中Siewert Ⅱ型者36例,Siewert Ⅲ型者19例;行近端胃大部切除35例,全胃切除术20例;行D2淋巴结清扫53例,姑息性切除2例;行下纵隔食管旁淋巴结清扫或活检33例.5例患者中转开腹,其余50例顺利完成腹腔镜手术,手术时间（236.2±35.5） min,出血量（60.6±33.9） ml,清扫淋巴结（21.2±10.4）枚,食管切缘距肿瘤近端平均（3.5±0.7） cm.无围手术期死亡病例,无吻合口狭窄或瘘发生.术中纵隔淋巴结清扫过程中11例患者出现胸膜破裂,其中6例于术中及时修补,4例于手术结束前修补,1例于术后行胸腔穿刺,均顺利恢复.术后肺部感染3例,切口感染1例.结论 腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除治疗食管胃交界癌安全可行.     

腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除治疗食管胃交界癌55例

目的 探讨腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除术治疗食管胃交界癌的安全性和可行性.方法 回顾性分析2008年2月至2010年5月接受腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除术治疗的55例食管胃交界癌患者的临床资料.结果 本组患者中Siewert Ⅱ型者36例,Siewert Ⅲ型者19例;行近端胃大部切除35例,全胃切除术20例;行D2淋巴结清扫53例,姑息性切除2例;行下纵隔食管旁淋巴结清扫或活检33例.5例患者中转开腹,其余50例顺利完成腹腔镜手术,手术时间(236.2±35.5) min,出血量(60.6±33.9) ml,清扫淋巴结(21.2±10.4)枚,食管切缘距肿瘤近端平均(3.5±0.7) cm.无围手术期死亡病例,无吻合口狭窄或瘘发生.术中纵隔淋巴结清扫过程中11例患者出现胸膜破裂,其中6例于术中及时修补,4例于手术结束前修补,1例于术后行胸腔穿刺,均顺利恢复.术后肺部感染3例,切口感染1例.结论 腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除治疗食管胃交界癌安全可行.     

巨大右肺囊肿合并肝右叶囊肿的同期手术治疗

目的探索巨大右肺囊肿合并肝右叶囊肿的同期手术治疗效果。方法回顾性分析解放军第一医院1995年6月至2011年5月经右胸行巨大右肺囊肿合并肝右叶囊肿同期手术治疗3例男性患者的临床资料,平均年龄56(48～62)岁,经胸部X线、CT检查等术前临床诊断为巨大右肺囊肿合并肝右叶囊肿。双腔气管内插管,复合全身麻醉,经右胸后外侧切口第6、第7肋间进胸,先切除右肺囊肿,再经膈肌切口切除肝右叶囊肿。结果平均手术时间85(75～96)min,术后24 h平均胸腔引流量164(150～180)ml,48 h拔除胸腔引流管。1例放置膈下引流管,术后24 h引流量20 ml,48 h拔除胸腔引流管。切口Ⅰ期甲级愈合。无胸腹腔出血、感染,无支气管胸膜瘘、胆瘘等并发症。术后组织病理学诊断:肺囊肿、肝囊肿。住院时间8 d,随访0.5～16.0年,症状消失,无复发。结论经右胸部切口同期手术治疗右肺囊肿合并肝右叶囊肿可减少腹部手术切口、减轻患者痛苦、缩短手术和治疗时间、减少医疗费用,手术疗效确切,远期效果满意。     

切除累及下腔静脉肝癌的体会

大肝癌累及肝后下腔静脉比较常见,由于手术难度大,放弃手术的较多。近三年来,我们切除下腔静脉受累的肝癌共26例,其中9例行腔静脉修补,术中经过及术后恢复顺利,无严重并发症,无手术死亡。 采用全麻加连续硬膜外麻醉,24例取腹部切口,2例采用胸腹联合切口,2例行全肝血流阻断,8例行第一肝门血流阻断,8例行单侧肝血流阻断。行肝右三叶切除3例,扩大右半肝切除1例,右半肝切除10例,中肝切除4例,扩大左半肝切除1例,其它2例。部分同时行右肾上腺、右肾脂肪囊、左右侧膈肌部分切除。切除肝后下腔静脉壁5例,分离时下腔静脉破裂4例,均以无创缝线修补。切除癌肿体积在5cm～33×20×13cm之间,中位体积为14×10×8.5cm,肿瘤直径在10cm以上的共20例。术中输血800～8200ml,手术历时148～480分钟。术后出现腹水9例,胸腔积液7例,右侧肺炎2例,气管炎3例。 我们认为,只要麻醉和切肝技术熟练,切除累及下腔静脉的肝癌亦是安全的。我们的体会是: 1.在麻醉满意、血压不低、血源充足、助手得力的情况下处理受累的下腔静脉。 2.充分游离肝脏,先离断肝实质,充分止血,最后处理累及腔静脉局部的肝组织。 3.术者以左手食指置于腔静脉侧壁旁,当下腔静脉破裂时,随时用指腹贴紧破裂口,便可控制出血,然后行修补术。重力压迫不仅可影响下腔静     

同期肝切除联合经膈肌入路胸腔镜下肺楔形切除治疗肝肺同时性转移癌3例分析并文献复习

目的探讨同期肝切除联合经膈肌入路胸腔镜下肺楔形切除治疗肝肺同时性转移癌的可行性及安全性。方法回顾性分析2017年5—6月北京大学肿瘤医院同期行肝切除联合经膈肌入路胸腔镜下肺楔形切除3例病人的临床资料,通过手术相关指标和随访资料评价疗效。结果 3例病人均成功完成同期肝切除及肺切除术,其中肝切除时间分别为82、50、43 min,出血量分别为400、150、200 mL;肺切除时间分别为45、60、36 min,肺切除过程中的出血量分别为10、30、5 mL。无围手术期死亡及严重并发症发生。结论对于可切除的肝肺同时性转移的病人,同期肝切除联合经膈肌入路胸腔镜下肺楔形切除安全可行。     

同期肝切除联合经膈肌入路胸腔镜下肺楔形切除治疗肝肺同时性转移癌3例分析并文献复习

目的 探讨同期肝切除联合经膈肌入路胸腔镜下肺楔形切除治疗肝肺同时性转移癌的可行性及安全性。方法 回顾性分析2017年5-6月北京大学肿瘤医院同期行肝切除联合经膈肌入路胸腔镜下肺楔形切除3例病人的临床资料，通过手术相关指标和随访资料评价疗效。结果 3例病人均成功完成同期肝切除及肺切除术，其中肝切除时间分别为82、50、43 min，出血量分别为400、150、200 mL；肺切除时间分别为45、60、36 min，肺切除过程中的出血量分别为10、30、5 mL。无围手术期死亡及严重并发症发生。结论 对于可切除的肝肺同时性转移的病人，同期肝切除联合经膈肌入路胸腔镜下肺楔形切除安全可行。     

膈肌损伤及其处理

本文总结２０例膈肌损伤的诊治经验。认为最易漏诊的是有膈肌掼伤尚未形成膈疝的患者，这种情况多见于胸腹穿透伤患者，除膈肌损伤外常有多个膈肌附近的脏器受损，一旦漏诊常带来严重后果。为减少漏诊，对胸腹联合区穿透伤患者，应于术中常规探查膈肌。对严重影响呼吸和循环功能的急性膈疝应尽早行胸腔减压；对有腹部空腔脏器损伤的膈肌损伤者，应常规放置胸管引流，拔管时间应晚于一般胸腔引流管的时间。     

肝手术新入路:经横膈肝切除术治疗肝硬化伴肝细胞癌病人

对肝上部(第七、八段)的肝切除术仍是难题,尤其对肝上部肿瘤复发因前次肝手术粘连使手术更为因难。日本九州大学医学系的外科医师们采用经膈(8例)和经腹(28例)为肿瘤位于第七或八段或肝静脉汇合处的肝细胞癌病人行肝切除术,两组病例肿块最大直径均小于3cm。经膈手术切口依B超探测进行定位,选择距离最近的肋间隙开胸,进胸对切断肋软骨而不切除肋骨,借助经膈B超确定膈肌切口位置,在不阻     

肝癌侵犯右膈肌的外科处理

目的 探讨肝癌合并右膈肌部分切除的适应证、手术方法、术中应注意的问题,总结肝癌侵犯右膈肌的外科处理经验.方法 对广东省东莞市人民医院1998年9月至2008年9月收治的27例肝癌合并右膈肌部分切除患者的临床资料进行回顾性分析.结果 全部病例手术均获得成功.切除肿瘤直径5.0～15.0(平均8.5)cm,合并切除右膈肌面积9.0～50(平均28.5)cm2,手术时间110～250(平均165)min,失血量450～2600(平均870)ml.术后病理证实膈肌侵犯者9例(33.3％).术后全部病例均见少量右胸积液.其他并发症包括慢性肝功能不全4例及术后早期出血、上消化道出血、胆汁瘘、膈下感染各1例.所有患者经相应处理后均康复出院,无围手术期死亡病例.术后19例接受综合治疗,6例拒治,2例失访.术后6个月、1年、2年、3年生存率分别为92.6％、81.5％、51.9％、33.3％.结论 右膈肌侵犯不是肝癌切除禁忌证.合并右膈肌部分切除安全可行,而且远期疗效比较满意.     

创伤性膈肌损伤的诊断及治疗

目的 探讨创伤性膈肌损伤的早期诊断及手术入路选择。方法 回顾性分析近10年来收治的23例创伤性膈肌损伤患者的临床资料。结果 术前诊断12例(52．2％)；术中确诊8例(34．8％)；漏诊3例，漏诊率为13．1％。全组患者均经手术治疗，经胸手术12例，经腹手术8例，胸腹联合切口手术3例。术中见腹腔内脏器疝人胸腔18例，单纯膈性肌损伤5例。术后并发脓胸2例。死亡3例，死亡率13．1％，死亡原因为失血性休克和多器官功能衰竭。结论 创伤性膈肌损伤早期诊断困难，关键是要考虑到膈肌损伤。创伤性膈肌损伤一经诊断或怀疑其可能时，应及早手术治疗。要根据受伤机制、受伤部位，选择手术入路，并根据术中发现选择手术方式。     

膈肌损伤的诊治体会

目的 探讨提高对膈肌损伤的早期确诊率和治疗水平的措施。方法 回顾１６例膈肌损伤的诊治,１４例术前根据受伤部位、体征、胸腔闭式引流、胸片、上消化道造影、Ｂ超、ＣＴ而确诊,２例开胸探查时确诊。左膈肌破裂１５例,右侧１例。经左胸手术修补膈肌１４例,经右胸１例,经腹１例。结果１６例均痊愈出院,无并发症。结论 膈肌损伤根据临床检查、胸片、上消化道造影多能早期确诊,手术可经胸或经腹进行修补,手术效果满意。     

创伤性膈疝的诊治体会(附23例报告)

作者收治创伤性膈疝23例,21例治愈,2例死亡。发病原因,绝大多数是由于胸腹部间接钝伤如挤压伤或直接穿透伤如枪伤、刀伤所引起。医源性损伤如食管癌、贲门癌术后胃膈孔缝合不当或切口缝线脱落引起。发病机理是因膈肌破裂后胸腔内负压吸引,腹内正压推挤,使腹内脏器疝人胸腔引起膈疝。x线检查是确诊膈疝的重要依据。膈疝一旦确诊,即应施行手术治疗。经胸手术暴露优于经腹,治疗效果良好。     

多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的并发症分析及防治

目的 分析多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的手术并发症以及防治对策.方法 回顾性分析2000年1月至2007年12月间收治的69例应用多处肝切除治疗累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病的临床资料.结果 肝内胆管结石累及二、三、四、五肝叶的病例分别为47、19、2、1例;67例行二处肝切除,2例行三处肝切除.结石手术清除率为73.9%(51/69),残留结石术后经T管窦道取石,最终结石清除率为94.2%(65/69).手术并发症发生率68.1%(47/69),包括术中大出血17例、术后肝功能不全15例、切口感染2例、腹腔感染5例、肝创面胆瘘2例、膈下积液1例以及胸腔积液5例.手术死亡率2.9%(2/69),死亡原因为急性肝功能衰竭.结论 多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的疗效较为肯定.但手术并发症的发生率相对较高.严格把握手术指征、熟练掌握切肝技术、选择适当肝切除方式以及加强围手术期处理,手术并发症是可以得到有效控制的.     

创伤性膈肌损伤及膈疝误诊分析

穿透性或钝性损伤可造成膈肌破裂,部分腹内脏器经膈肌破裂口可进入胸腔,形成膈疝。我们自1970～1990年共收治膈肌损伤57例,其中膈疝24例,误诊8例,死亡5例。     

肝包虫囊肿并发支气管胆瘘的诊断

我院１９７４～１９９１年共收治肝包虫病５７３例，其中并发肝支气管胆瘘者１８例（３．２％）。１８例中１２例经腹行肝包虫囊肿清理与插管引流；４例经胸行囊肿与肺脓肿清理引流及膈肌封闭术；２例经胸腹联合切口行肝包虫与肺包虫囊肿清除引流及膈肌封闭术。术后１８例均获治愈。讨论认为：肝包虫囊肿的部位为造成本并发症的首要条件。本组１８例均为肝顶部包虫囊肿破裂所致，占我院全部肝顶部包虫囊肿（１２１例）的１４．９％。     

肝包虫囊肿并发支气管胆瘘的诊断

我院１９７４～１９９１年共收治肝包虫病５７３例，其中并发肝支气管胆瘘者１８例（３．２％）。１８例中１２例经腹行肝包虫囊肿清理与插管引流；４例经胸行囊肿与肺脓肿清理引流及膈肌封闭术；２例经胸腹联合切口行肝包虫与肺包虫囊肿清除引流及膈肌封闭术。术后１８例均获治愈。讨论认为：肝包虫囊肿的部位为造成本并发症的首要条件。本组１８例均为肝顶部包虫囊肿破裂所致，占我院全部肝顶部包虫囊肿（１２１例）的１４．９％。