贯彻条例 落实规范要求 完善护理记录

目的为贯彻《医疗事故处理条例》，落实《病历书写基本规范(试行)》，预防护理纠纷和事故发生，笔者就改革规范护理文书记录做了一些尝试，使它具有合法性、实用性、可操作性。方法设计使用长期医嘱、执行单和一般病人护理记录单，简化医嘱本及交班报告的书写；改进危重病人护理记录及手术护理记录单。结果近1年来用于临床实践，认为效果良好，提高了护理质量，减少差错，确保护理安全，对提高患者满意度起到了重要的辅助作用。结论规范护理行为，提高护理记录的科学性和规范性，使护理人员能正确履行责任和义务，维护业务活动中各方面的权利，确保护理安全。     

护理记录规范管理

《病历书写基本规范 (试行 )》规定 :护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。根据 2 0 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》第十条规定 ,病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录 ,记载了病人接受治疗和护理的全过程 ,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1,2 ] 。因此 ,护理记录必须与医疗记录一致 ,客观真实地反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实情况和实施后的…     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印。因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究。     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印[1].因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究.     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载,具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后,明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料,因此,这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将精神科护理记录书写规范介绍如下。     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载,具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后,明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料,因此,这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将     

规范护理记录内容以提高护理记录书写质量

《病历书写基本规范(试行)》(《规范》)自1999年9月1日实施以来,护理记录的书写已经经历了多年的临床实践。由于《规范》对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,护士均是通过自身对《规范》学习和理解的基础上来书写护理记录的。因此,在护理记录书写中存在着诸多问题,是影响护理记录质量的主要因素。主要表现为：①护理记录内容空洞,重点不突出,     

规范护理记录书写确保护理安全

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录,是病历中重要组成部分,是具有法律效应的文件.随我国民主与法制建设日益完善,公民的法制意识和维权意识也不断提高,对医疗服务水平的要求越来越高,作为护理人员,除了提高服务技术及服务质量之外,还要加强对医疗法律法规知识的学习,规范护理行为及护理记录,避免潜在性法律问题发生,维护自己和患者合法权益,为患者提供安全优质的护理服务.     

规范护理记录书写确保护理安全

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录,是病历中重要组成部分,是具有法律效应的文件。随我国民主与法制建设日益完善,公民的法制意识和维权意识也不断提高,对医疗服务水平的要求越来越高,作为护理人员,除了提高服务技术及服务质量之外,还要加强对医疗法律法规知识的学习,规范护理行为及护理记录,避免潜在性法律问题发生,维护自己和患者合法权益,为患者提供安全优质的护理服务。1护理记录缺陷分析1.1护士对护理记录的作用及其重要性认识不足护士是护理行为的直接…     

浅谈规范护理记录的体会

护理记录作为病历的组成部分,已越来越引起医疗护理及法律界的重视。护理记录记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。它既能体现医院护理水平的高低,也是护士从事临床工作应具备的业务素质。同时,发生医疗事故争议时,对于保护自身和医院具有重要的举证作用。     

规范护理记录与防范医疗纠纷

2002年9月1日开始实施的<医疗事故处理条例>在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据.为适应新形势,结合现阶段护理记录中出现的相关法律性问题进行探讨,以进一步完善和规范护理记录,加强医护交流,提高法律意识,防范医疗纠纷[1].     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

规范护理记录从容举证倒置

我国从 2 0 0 2年 9月 1日正式开始执行《医疗事故处理条例》 ,病案管理因此受到重视。护理记录作为病案中重要的组成部分 ,在《医疗事故处理条例》中被列为举证的项目之一 ,其功能是病案中其他任何资料无法替代的 ,它丰富和充实了病案中医疗记录部分 ,使得病案更加完整。因此 ,护理记录不论是医疗事故鉴定或是民事诉讼、刑事诉讼 ,都是书面证据之一。从 2 0 0 2年 9月 1日起 ,我院在不断规范和完善护理文书书写的同时 ,发现了许多护理记录中容易出现的问题 ,在医疗系统举证倒置中应得到足够的重视。1　护理记录的要求护理记录是护理文书的…     

规范护理记录与防范医疗纠纷

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据。为适应新形势,结合现阶段护理记录中出现的相关法律性问题进行探讨,以进一步完善和规范护理记录,加强医护交流,提高法律意识,防范医疗纠纷[1]。1护理记录中存在的问题1·1护理记录相符性差记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾,具体表现为抢救用药的时间及用药量、患者病情变化及死亡时间不一致。由于对事物判断不一致,医护间沟通少,使医护记录出现差异,出现在法律诉讼中时,使护理记录可信…     

护理记录书写规范的研究

目的:探讨既符合《医疗事故处理条例》要求,又充分体现整体护理内涵的护理记录方法.方法:深入研究功能制护理记录与PIO(PIO为整体护理病历中记录护理工作的形式.P:Problem即护理问题;I:Intervention即护理措施;O:Objective即评价.以下简称“PIO“)记录的特点,将两者融合,制定新的护理记录书写规范,并应用于临床.结果:新的《护理记录书写规范》在临床应用三年多,结果显示该规范既充分体现护理程序的科学思维,又全面地体现了病人住院全过程的护理工作,使护理记录成为举证的有力依据.结论:新的《护理记录书写规范》符合临床护理工作实际,记录方法简便、易行、科学,达到了护士正确、规范书写护理记录的目的,使护理记录成为保护护患双方合法权益的有力证据.     

完善病情记录 提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写总原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容等，使护理记录的质量得到了较大的提高。     

提高证据意识 完善护理记录

近年来，病人的法律意识和自我保护意识日渐增强，医疗纠纷数量急剧增加。自2002—04—01始施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定在医疗侵权诉讼中实行举证责任倒置，从而增加了医疗机构及其医务人员的责任风险。2002—09—01始实施的《医疗事故处理条例》第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，     

完善整体护理记录的临床实践

在实施整体护理的过程中,我们体会到制定完善、实用的护理记录,是一种行之有效的方法.这不仅能解决过去那种护理病历、特别记录单与交班报告重复,书写护理计划繁琐的状况,更重要的是促使护理人员花更多的时间到患者身边,解决患者的实际需要.因此,如何应用护理程序,结合国情完善整体护理记录内容,体现护理专业的独立性、科学性、应用性,书写简便,省时、省力、易掌握,是本文探讨的总思路.     

规范护理记录书写 注重护理安全管理

护理记录是病历的重要组成部分，也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据。为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录单的要求，通过检查，对护理记不书写中存在的医疗记录和护理记录时间内容不统一、记录不及时、不准确、内容不连贯、重点不突出等问题进行分析，注重护士医政、法律、法规教育，增强护士对护理记录书写重要性的认识，提高护理记录质量，进一步保证护理安全管理系数。     

规范护理记录书写加强护理安全管理

对护理记录书写中存在的医护记录时间内容不统一,记录书写欠及时准确,字迹不清晰,内容不连贯,重点不突出等现存问题进行客观分析.注重提高护士的综合素质,增强法律意识及对护理记录书写重要性的认识,保证护理记录书写质量,进一步提高护理安全管理系数.