住院患儿药物类不良事件人为因素的奶酪模型分析

[目的]应用瑞士奶酪模型分析住院患儿药物类不良事件中的人为因素。[方法]选取2014年1月—2017年12月某三级甲等医院护理不良事件上报系统中主动上报的住院患儿药物类不良事件65例,采用瑞士奶酪模型对人为因素从组织影响、不安全监督、不安全行为的前兆及不安全的行为4个方面进行分析。[结果]住院患儿药物类不良事件的人为因素涉及瑞士奶酪模型的各个方面。[结论]应用瑞士奶酪模型对住院患儿药物类不良事件中人为因素进行全面分析,有助于儿科护理管理者转变对不良事件管理方式。     

瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用

目的 探讨瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用及效果.方法 应用瑞士奶酪模型对14例次输液泵用药不良事件进行回顾性分析,从组织管理、不安全监管、不安全行为先兆及不安全的操作行为等方面分析原因,制定并落实改进措施,比较分析干预前后的实施效果.结果 应用瑞士奶酪模型前后输液泵用药不良事件发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05),发生率由4.68‰下降到1.20‰.结论 应用瑞士奶酪模型进行输液泵用药不良事件管理能有效降低用药不良事件发生率,有助于管理者转变不良事件管理方式,重视系统缺陷管理,提升患者安全.     

瑞士奶酪模型在ICU非计划性拔管预防管理中的应用

目的:探讨瑞士奶酪模型在重症监护室(ICU)非计划性拔管预防管理中的应用效果。方法:将2020年7月—2020年12月入住ICU带管的1 476例病人设为对照组,实施常规管道管理方案;2021年7月—2021年12月入住ICU带管的1 866例病人设为观察组,实施瑞士奶酪模型进行非计划性拔管(UEX)预防管理;比较两组UEX不良事件发生率和严重程度。结果:对照组与观察组UEX不良事件发生率分别为1.67%、0.51%,差异有统计学意义(P<0.05);观察组UEX不良事件严重程度低于对照组(P<0.05)。结论:应用瑞士奶酪模型进行UEX预防管理可有效降低ICU非计划性拔管不良事件发生率与严重程度,填补管理漏洞,提升管理质量与病人安全。     

Reason模型在肝癌介入术病人围术期护理安全管理中的应用分析

目的:探讨Reason模型在肝癌介入术病人围术期护理安全管理中的应用效果。方法:应用Reason模型对2020年6月—2021年6月22例次肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件进行回顾性分析,从不安全行为、不安全性前提、不安全监督、组织管理4个方面分析原因并制定解决方案,比较方案实施前后护理安全不良事件发生率。结果:实施Reason模型后肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件发生率为0.135%,显著低于实施前的0.586%(P<0.05)。结论:基于Reason模型的管理有利于深度挖掘护理管理问题,降低护理安全不良事件发生率,有助于改变医护人员对不良事件上报的态度,保障病人安全。     

“瑞士奶酪模型”在住院患者跌倒预防中的应用

目的:探讨"瑞士奶酪模型"对预防住院患者跌倒的效果。方法:将2013年1~12月我院住院患者9245例作为对照组,采用常规预防跌倒的管理方法;将2014年1~12月采用"瑞士奶酪模型"进行预防跌倒管理的9574例患者作为观察组,比较两组患者跌倒的发生率、无伤害跌倒上报率、跌倒损伤程度及患者满意度。结果:两组患者跌倒发生率比较,差异有统计学意义(P0.05),患者满意度比较差异有统计学意义(P0.05)。结论:运用"瑞士奶酪模型"降低跌倒事件发生率,降低跌倒后的损伤程度,提高患者满意度,从而提高护理质量,保障患者安全。     

某三甲综合性医院2016—2022年输血不良事件回顾性分析

目的 加强对本院输血不良事件的管理,以减少医学损害或事故的发生,保障临床输血安全。方法 收集本院2016年7月—2022年12月期间上报的输血安全(不良)事件,并对其进行整理归纳、分析原因和持续改进。结果 2016—2022年期间上报的输血安全(不良)事件共315例,其中输血反应占比73.97%(233/315),输血不良事件占比26.03%(82/315)。同期输血人次271 328,输血反应发生率0.858 7‰(233/271 328)。同期输血申请单数129 887,输血不良事件发生率0.631 3‰(82/129 887)。在82次输血不良事件中,人为因素占比82.93%(68/82),非人为因素占比17.07%(14/82)。线性回归分析提示,年份是预测输血反应率的显著指标(P<0.05),但年份在预测输血不良事件方面并不显著(P>0.05)。结论 加强临床输血不良事件的上报管理,监控其发生率,并利用管理工具对不同类型不良事件进行分析和质量改进,可降低输血医疗风险,是临床输血安全保障的重要内容。     

能力素质冰山模型在儿科护理安全管理中的应用

目的：初步探讨能力素质冰山模型在儿科护理安全管理中的作用。方法组织科室护理骨干6名成立护理安全管理小组,运用能力素质冰山模型分析2014年1—12月我院儿科所有护理不良事件发生的“人”方面的原因,依据分析结果,采取多种方法提升护士的潜在素质;收集2014年及2015年1—12月反映科室护理安全效果的数据进行统计对比;随机抽查2015年全年护士身份核对执行情况、不规范核对行为,统计护理差错发生率。结果2015年全年护理不良事件发生例数较2014年明显下降（P〈0．05）,其中坠床例数下降明显（P〈0．05）。护理纠纷发生例数明显减少（P〈0．05）,患者满意度明显上升,身份核对流程执行率为100．00％,不规范核对行为为0．00％,护理差错发生率为0．00％。结论运用能力素质冰山模型分析儿科护理不良事件发生的“人”方面的原因,改进护士培养方法,对护理安全管理有一定成效。     

基于FMEA分析的信息化输血护理流程优化及应用

目的为保证临床输血护理流程每个环节的安全实施,探讨失效模式与效应分析(FMEA)在临床输血护理流程优化改进中的应用。方法选取本院2016年1月1日～3月1日之间临床2250例输血患者为对照组,2016年6月1日～8月1日之间临床2310例输血患者为观察组。对照组采用以HIS系统为载体的输血护理流程,观察组在此基础上应用FMEA分析当前信息化输血流程中存在的隐患和不足,对其进行了流程优化再造和应用,并完善输血护理流程质量控制体系。对比两组临床输血相关不良事件发生的差异及影响失效模式的危险因素风险系数(RPN)。结果应用FMEA分析优化后信息化输血护理流程,临床护理输血不良事件总发生率下降了60.7%;观察组影响失效模式的危险因素RPN值明显小于对照组。结论应用FMEA分析可有效优化输血护理流程,降低临床输血护理中的不良事件发生率,提高输血护理安全。     

失效模式与效应分析在静脉输血风险管理中的应用

目的:探讨失效模式与效应分析(FMEA)在静脉输血流程改造及输血安全管理中的作用.方法:应用FMEA对静脉输血流程中的相关因数进行分析,计算出事件发生的RPN,并根据RPN的大小确定预防的重点,针对不安全因素不断调整流程、改进措施,使静脉输血流程安全系统不断完善并得到持续改进,并在1年后进行失效模式的RPN的比较.结果:运用FMEA对原有的静脉输血进行改进措施后,能识别输血流程中各潜在不安全因素及隐患,降低输血相关护理差错的发生率.结论:使用FMEA有效地降低了差错事故发生率,是一种行之有效的风险管理方法.     

护理不良事件人因可靠性数据库的设计与应用

目的 基于人因可靠性分析,设计并应用护理不良事件数据库,进行护理质量持续改进,逐步完善护理不良事件的管理体系。方法 对2012年1月—2016年12月上报的714例护理不良事件进行回顾性人因可靠性分析,运用Delphi法构建护理不良事件操作过程的行为影响因子分类体系,采用层次分析法将每项行为影响因子的人因可靠性的期望效应作为基准人因失误概率,构建具有人因分析及预测功能的护理不良事件人因可靠性数据库。2017年将护理不良事件人因可靠性数据库应用于临床科室,计算人因失误概率对护理不良事件发生的预测概率,让管理者及时发现护理工作中较易出现的或易被忽略的护理不良事件,尽早采取预防措施。结果 护理不良事件人因可靠性数据库实施后与实施前比较,人为差错引起的护理不良事件的重复发生率及严重程度降低（P<0.05）。结论 应用护理不良事件人因可靠性数据库可降低护理不良事件人因失误可能性,降低不安全事件的发生,并为发展新的人因可靠性分析方法提供数据支持。     

护理差错分析及护理安全管理策略

对我院2010、2011两年护理系统上报的96起护理不良事件中37例护理一般差错进行分析、研究.差错的发生与护理管理体系、护士的学历、工作年限、责任心、学习状况有关.医院要从组织系统上改善人员配置、组织培训及安全文化建设方面下功夫,提高护士整体风险意识,降低护理差错发生率.     

基于瑞士奶酪模型的医疗失效模式和效应分析法在患者身份识别管理中的应用

目的探讨瑞士奶酪模型下的医疗失效模式和效应分析法(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)在患者身份识别安全管理中的应用效果,以期提高护理安全管理质量。方法采用不同病例前-后对照研究方法,选择2016年1月至9月本院临床科室收治的住院患者48 288例作为对照组,采用常规身份识别安全管理;选取2017年1月至9月本院临床科室收治的住院患者52 256例作为试验组,运用瑞士奶酪模型理论,采用失效模式和效应分析法进行身份识别管理。比较实施前后两组身份识别错误事件发生率、危险指数评分,实施前后5次身份识别执行正确率。结果两组实施前后身份识别错误事件发生率、危险指数评分,实施前与实施后4次身份识别执行正确率比较,均P0.05,差异均具有统计学意义,实施后试验组患者身份识别错误事件发生率、危险指数评分均低于对照组,实施后试验组患者4次身份识别执行正确率均高于对照组。结论运用瑞士奶酪模型的HFMEA可降低患者身份识别错误事件发生率,提高身份识别正确率,是一种有效患者身份识别的管理模式。     

对护理人员进行患者安全培训的应用与效果

目的探讨对护理人员进行患者安全培训的方法及效果。方法成立培训小组,构建患者安全文化氛围,制订不良事件上报制度及安全管理制度,对典型案例进行全院护理安全大讨论,开展安全护理技能培训及加强新护士岗前培训。结果实行患者安全护理培训后4年护士在口服给药、静脉给药、静脉采血、输血、患者身份辨识等安全操作评分较培训前4年均显著提高(P<0.05或P<0.01);建立护理不良事件报告系统前后4年,护理不良事件发生例次、护士对不良事件报告制度的知晓率、护理缺陷例次较实施前有所增加(P<0.05或P<0.01),护理差错例次较前降低(P<0.05)。结论加强护理人员的患者安全培训,有利于提高患者满意度,规范护士的安全护理行为,降低护理差错的发生,保障患者安全,提升护理服务质量。     

RCA-PDCA模式在护理安全与质量管理中的应用

目的探讨在护理安全与质量管理中应用RCA-PDCA模式对不良事件及护理纠纷的影响。方法选取2016年1月至2017年1月收治的542例住院患者为对照组,2017年2月至2018年2月收治的876例住院患者为试验组。比较两组不良事件发生率及医疗差错或缺陷、投诉、护理纠纷发生率。结果试验组不良事件发生率、医疗差错或缺陷发生率、投诉发生率、护理纠纷发生率均低于对照组(P 0. 05)。结论在护理安全与质量管理中应用RCA-PDCA模式,有效减少不良事件的发生,降低医疗差错、护理纠纷、投诉的发生率,提高护理安全质量和医疗质量,使医疗安全得到有效保障。     

智能输血管理系统在临床中的应用效果观察

目的 观察智能输血管理系统在临床输血护理中的应用效果.方法 选取血液科2018年10-12月(应用前)的患者81例(输血215例次)为对照组,2019年10-12月(应用后)的患者90例(输血262例次)为观察组.对照组采用传统的模式执行输血流程,观察组采取智能输血管理系统模式执行输血流程,比较两组患者输血及时率及输血不良事件发生率.结果 观察组患者输血及时率较对照组提高、输血不良事件发生率较对照组降低.结论 智能输血管理系统的应用有助于安全用血,保障用血及时性,降低输血不良事件的发生率,实现输血的闭环管理.     

输血安全核查表在护理质量安全管理中的效果评价

目的探讨输血安全核查表在烧伤科病房风险安全管理中的应用效果评价。方法根据《临床输血制度操作规范》和《输血查对制度》,设计该院输血安全核查表应用于临床输血过程。选取应用输血安全核查表之前(2015年1~12月)遵医嘱输血的264例作为对照组,应用输血安全核查表之后(2016年1~12月)遵医嘱输血的231例作为实验组,对比研究两组输血不良事件发生率、护士满意情况。结果对照组不良事件发生率明显高于实验组,差异有统计学意义(P<0.05)。实验组护士对输血安全核查表的满意度明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论输血安全核查表的实施可预防因核查错误或漏项、操作失误而造成的护理缺陷,有效降低输血风险中不良事件发生率,提高护理质量。     

SHEL模式在预防精神科护理不良事件中的作用

目的探讨SHEL模式在预防精神科护理不良事件中的作用。方法对精神科2013年的1 160例患者进行常规护理,对2014年的1 450例患者则采用SHEL模式为指导进行护理。然后将两年的护理不良事件发生率进行比较。结果 2013年共发生44起护理不良事件,发生率为3.793%,2014年发生21起,发生率为1.448%,两者比较,差异有统计学意义,P0.05。结论通过SHEL模式对护理不良事件的分析结果,针对性制定预见性护理措施并严格落实,可显著降低不良事件发生率,有效保障精神科患者的安全。     

根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用

目的:探讨基层医院护理不良事件管理的效果。方法:采用回顾性调查分析方法,对护理不良事件管理进行综合干预,比较2015年度与2014年度护理不良事件主动上报率、分布及严重差错发生率、引起的经济赔偿和护理投诉等。结果:采取综合干预措施后,2015年护理不良事件主动上报数明显增加,护理不良事件分布严重差错发生率下降,由护理不良事件引起的护理投诉减少,差异有统计学意义(P0.05)。结论:加强护理不良事件管理可明显增加护理人员主动上报不良事件数,降低护理风险,提高护理质量,从而维护和保证患者安全。     

追踪法在护理不良事件管理中的应用效果

目的探讨追踪法在护理不良事件管理中的应用效果。方法成立追踪管理小组,对护理不良事件实行个案追踪和系统追踪,以寻求出现问题的根本原因,根据事件危险程度针对性处理,整改落实,增订或修改完善有关制度,避免护理不良事件的再次发生,比较实施前后护理不良事件上报率和护理差错发生率。结果应用追踪法后护理不良事件上报率显著提升,护理差错发生率显著下降,与实施前比较,差异有统计学意义(均P0.01)。结论追踪管理法对护理安全防范起到积极作用,能有效降低护理不良事件发生,保障患者安全。     

医疗失效模式与效应分析对术中输血安全性的影响研究

目的探讨医疗失效模式与效应分析(HFMEA)在术中输血安全管理中的应用效果。方法运用HFMEA分析并列出静脉输血流程中的潜在失效模式,计算每个失效模式的危机值(RPN),筛查出RPN125分的失效模式,对其风险因素进行分析,然后制定出针对性的改进措施。对2017年6月—2018年6月实施HFMEA后的临床输血护理质量检查结果进行统计并作为观察组,将2016年4月—2017年4月实施HFMEA前的临床输血护理质量检查作为对照组。比较实施HFMEA前后高危失效模式的RPN值,以及2组护理差错及输血不良反应发生率。结果实施HFMEA后高危失效模式的RPN值均较实施前低(RPN因人为因素数值不同);观察组护理差错及输血不良反应发生率(对照组1.36%,观察组0.42%)均较对照组低(P0.05)。结论运用HFMEA进行手术室输血安全管理,可减少护理差错,降低输血不良反应的发生风险。