迈出医保制度法制化第一步

《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的首部行政法规.《条例》坚持医疗保障基金使用以人民健康为中心,为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平,也从监管内容、监管机构、监管方式和法律责任等方面为我国医保基金的使用提供了法律准绳.对监管主体进行了明确的权责划分,提倡使用多部门信息共享、联合执法的医保信用管...     

医保基金监管法律主体责任明晰

新近发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》首次从法律层面阐明了医疗保险涉及的3个法律主体.并且在总结过去20年实践的基础上,在法理层面提出了3个主体的法律责任. 主体一:医疗保障经办机构 医疗保障经办机构作为医保基金的直接管理者,自身的违法行为将对医保基金安全造成重大危害.     

我国公布施行《医疗保障基金使用监督管理条例》

党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。国务院总理李克强日前签署国务院令,公布《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),自2021年5月1日起施行。一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。《条例》以"保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益"为根本目的,明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心,坚持合法、安全、公开、便民原则,进一步优化医疗保障公共管理服务,协同推进医药服务供给侧改革,为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。     

浅论医保基金监督条例下的医院医保内部治理

三医(医疗、医保、医药)联动是医改的重中之重,医保在三医联动中的杠杆作用日益显现。2021年5月1日正式实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》、12月1日国家医疗保障局研究起草了《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》,对医疗机构的医保内部管理提出了明确的、新的要求,因此医院的医保治理日显重要。本文通过对医院医保管理体系的建立、奖罚分明、信息化监控、病案首页质量、加强宣传等阐述了医保内部治理的重要性和必要性。     

构建多层次监管体系织密医保基金安全网

近日,我国医疗保障基金使用监管方面的首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》(下文简称《条例》)正式出台.这是我国迈入全民医疗保障之后,紧紧围绕新时代国家治理体系和治理能力现代化的战略要求,加强和创新社会治理,实现医疗保障治理现代化的重要举措. “两江”医改以来,我国快速发展的医疗保障事业缺乏专门的法律法规,医疗保...     

基于精细化管理的医院医保基金监管探索与实践

长期以来,由于我国医疗保障基金监管存在法律制度不健全,监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等现实问题,侵蚀医保基金和侵害参保人员利益的现象时有发生,影响了医保基金的安全运行和可持续发展.针对这一现状,该院通过对医保基金进行预算分解、实时监管医保质量数据、精细化考核和奖惩、探索医保信用体系建设等做法对医保基金进行精细化管理,对保障基金使用安全,提高基金使用效率,维护医保相关主体的合法权益做了一些探索与实践,医保基金的合理使用和质量指标的控制取得一定的成效.     

新变化释放新信号

自2021年5月1日起,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施,在此之前,国家医保局发布了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿))×以下简称《征求意见稿》),两者相比较可以发现,立法者在诸多方面表达了新的理念,进行了新的制度设计.综合来看,这些变化主要体现在5个方面: 确立基本理念与基本原则 《基本医疗卫生与健康促...     

国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》

2020年3月5日,国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,确立了未来10年我国医疗建设重点。《意见》从医疗体系建设、可持续筹资机制、医保支付、基金监管、药价、医疗服务等多个方面入手,着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。明确了深化医保制度改革的目标、原则与方向,并提供了付诸行动的路线图。总体改革框架是力争到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。     

我国医保基金监管的核心问题分析——基于社会网络分析法

目的:探讨我国医保基金监管存在的核心问题,为完善医保基金监管提供依据。方法:运用社会网络分析法对检索的文献进行计量分析,找出我国医保基金监管的核心问题。结果:我国医保基金监管存在繁重的监管压力与短缺的人力资源不匹配、监管主体职责划分不清、法律体系不完善、信息化建设滞后、医疗机构存在诱导需求、监管人员专业素养不高等核心问题。结论:完善医疗保障制度需加强医保基金监管法律体系建设,加大监管人力资源投入,提升信息化监管水平,厘清监管主体责权,遏制医疗机构诱导需求。     

面向公共价值创造的医保基金数字监管模型构建研究

医保基金数字监管是利用数字信息技术将真实世界下医疗场景和活动在数字世界中进行映射,依托数字世界对医保基金进行监督管理的过程。其目标不仅包括确保医保基金的安全、合理使用,还包括促进医疗服务质量提升,保障公众医疗和健康权益,维护医保体系的长期可持续性,促进社会公平、稳定等多元层次。基于公共价值理论,从价值目标、合法性与支持、运作能力3个维度对我国医保基金数字监管模型及关键路径进行了解读和探讨。研究认为,医保基金数字监管的关键在于寻求真实世界价值目标、数字世界合法性与支持、数字世界运作能力3个维度间的一致和平衡。数字监管应以公共价值创造为导向,回归价值理性;加强制度设计,构建数字监管多元治理格局;强化核心能力建设,补齐数字监管能力短板。从理念优化、支持保障、能力提升3个方面创造公共价值。     

我国医疗保障基金监管现状研究

新形势下医保基金监管面临着新的机遇和挑战.文章采用文献复习法、专家访谈法和资料分析法,对当前人口老龄化、慢病多发和医疗费用上涨情况下的医保基金监管现状进行分析,了解当前医保基金监管的基本情况、方式、成效和存在的问题,提出进一步强化医保基金监管的对策及建议,为构建科学合理完备的医保基金监管体制机制提供参考依据.     

国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见

<正>医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管,对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署,扎实推进医保基金使用常态化监管工作,经国务院同意,现提出以下意见。     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。     

完善我国医疗保险基金监管体系的思考

不合理支付是医保基金管理面临的一个突出难题,我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费要提高医保基金运行效果,需要建立完善的医保基金监管体系。在分析了我国医保基金运作和管理特殊性的基础上,借鉴国外监管经验和反舞弊理论,从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度阐述了如何完善我国医保基金监管体系     

福建医改新在哪?

正近日,福建省成立医疗保障管理委员会,下设福建省医疗保障管理委员会办公室,负责福建省医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。福建省医保体制改革不仅在形式上统一了医保管理体制,提前完成了"三保合一"目标,更在全省范围     

医疗保障基金监管的问题检视与法律优化研究

医保基金监管具有重要的政策基础与法律依据,加强医保基金监管是国家和地方各级医保行政部门的共同法定职责.当前,医保基金监管存在执法依据不统一、监督意识不牢固、内部监管责任不到位、监督基础投入不合理、行政执法力量不匹配等诸多问题.面对新的医保改革形势,建议加强法治适用、强化监管意识、落实医药机构责任、保证执法投入、创新协议...     

定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略

我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。     

跨省异地就医的医保基金监管路径研究

目前,跨省异地就医的医保基金监管未能匹配就医需求的增长,存在伪造变造票据材料、医保报销“信息差”、冒用他人身份、过度诊疗等欺诈骗保风险。对此,设计了基于客观数据、引入智能审核、规范各方权责、加强部门联动的跨省异地就医医保基金监管路径,以期提高医保基金使用效率。