江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

镇江市医疗费用结算办法的实践

众所周知 ,医疗费用结算办法是医疗保险制度中的一项重要内容 ,医疗费用结算办法是否科学 ,对医疗保险的运行起着至关重要的作用。长期以来 ,从事医疗保险理论研究和实践工作的同仁都在不断进行医疗费用结算办法的研究 ,总结出了各种结算办法的优缺点 ,笔者在此不再赘述 ,只想从全国职工医疗保险的试点城市———镇江市的医疗费用结算办法的不断完善的实践过程 ,谈一点体会 ,以供专家们借鉴。1　镇江市医疗费用结算办法的实践过程镇江市医疗保险走过 7年路程 ,医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人账户按实…     

医疗保险费用“超总控”账务处理的探讨

1995年镇江市开始职工医疗保险试点,医院作为定点医疗机构,对参保职]一医疗费用的结算,由原来的向单位结算,转为向医保管理中心（医保局）结算,采用“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费、超支不补”的方式。南于多方面的原因,普遍形成参保费用定额不足与实际参保费用过高的矛盾,按照“结算办法”,其参保费用超定额部分完全由医院承担。至今14年中,市区七所医院承担超总控费用达到3．68亿元,与此同时《医院会计制度》中并未对医保超总控费用如何进行账务处理作出规定,随着医疗保险制度改革在全同推广,“医保超总控”费用的会计处理可能成为普遍性问题,本文拟对医保超总控费用账务处理进行探讨。     

现行医保结算政策下医院面临的问题及对策

镇江市现行医疗保险管理模式为“三段通道式”,即个人账户段、个人支付段和社会统筹段相结合,与之相配套的医疗保险费用结算办法为“总额预算,弹性结算,部分疾病按病种付费”。多年来的实际运行结果表明,医院在医保运行管理中面临着较多问题。1医院面临的问题1.1下达的预算指标不足(见表1)从表1数据可以看出,医保结算中心年初给医院下达的门急诊、出院工作量预算指标和总额费用预算指标与医院的实际有较大差距,医院面临着各项预算指标严重不足的问题。1.2超总控费用情况严重因为镇江市医保考核费用年终结算后超总控部分由医院自行消化,所以超总控规模的大小,直接影响到对医院的实际经济效益和资金的流入、使用。表2中的数据显示,近三年表2近3年镇江市第一人民医院实际超总控费用情况表单位:万元项目年度200520062007合计年终结算后超总控金额1663.501716.261741.765121.02医药总收入25774.7327979.2134069.2787823.21超总控占医药收入比(%)6.456.135.115.83我院超总控费用都在1600万元以上,超支规模较大,该项超支实际是在医院付出了劳动和成本的情况下而被医保结算中心核减...     

合作博弈还是非合作博弈?--镇江市医保费用结算方式演变的启示

一、镇江市医保费用结算的历程与特点 镇江作为全国医改试点城市之一，经过9年多的努力，已经初步建立起多层次的社会医疗保险体系。目前，参保人员共有38．94万人，其中基本医疗保险参保人员28．32万人，定点医疗机构216家。9年来，经过1995～1996年的“按服务单元付费”，1997～1998年的“总量控制、定额结算”，1999～2000年的“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”以及2001～2004年的“总额预算、     

医保病人住院费用的过程管理

城镇职工基本医疗保险制度已在全国各地逐步实施，综观各地的医疗费用结算办法，住院病人费用普遍采取“定额结算”和“按病种付费”的办法。笔者在此介绍一种医保病人住院费用管理方法——“过程管理法”。     

镇江市医疗保险费用支付方式的实践和探索

建立科学的医疗费用支付方式，既是合理控制医疗费用的关键，又是医疗保险制度工作的重点和难点。本文根据镇江市医疗保险支付方式的探索实践，着重就医疗服务供方控制进行研究。1 1995-2000年镇江市医疗费用支付方式的探索历程从1995-2000年，探索可以分为4个阶段。1．11995—1996年，实行“定额结算、质量控制、结余归院．超支不补、超收上缴”的办法，即“定额付费”1995年全市医疗费用比1994年只上升r2．3％，收到了较好的效果。但是，1996年就出现了门、急诊人次和出院人次大幅上升，实际均次费用偏低，分解处方、重复挂号、轻病住院、重复住院等一系列问题。     

深圳市医疗保险服务结算办法

深圳市医疗保险经历了三个阶段,各阶段采取的费用结算办法不同。第一阶段实行门诊人次费用定额、住院床日费用定额和住院天数定额的偿付办法,并对某些专科实行按病种付费,对企事业医务所实行按人头付费的办法。第二阶段的费用结算有两大特点：一是个人医疗帐户与共济帐户分开使用,有条件的设通道;二是住院多种结算办法并用。第三阶段取消对“特殊病种”住院费用单独偿付、实报实销的办法,对平均住院费用标准作了相当幅度的调整;确定了基本医疗界线、范围和标准,确定了费用限额;进一步完善了对供方的制约机制。经过三个阶段的探索,深圳市医疗保险结算办法逐渐走向合理化、科学化、规范化。     

传统DIP向总额控制下的DIP转型分析

芜湖市作为国内较早一批探索按病种分值付费的城市之一,通过多年实践探索出了病种标准、医院系数、特例单议、个人负担控制比例、费用结算、医院互查及沟通协商等一套传统的按病种分值付费体系。为顺应国家医保支付方式改革趋势,文章依据芜湖市经验就如何实现传统按病种分值付费向总额控制下基于大数据的按病种分值付费模式的转变,如何实现“同病同城同保障”,为按病种分值付费与特殊医疗需求的矛盾等问题提出建议。     

试论医保费用结算方式对医院的相关影响

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗卫生服务的供方一医院的改革与发展方向。漳州市于1999年4月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务行为，