Letaler Verlauf nach Mehrfachverletzung

Zusammenfassung Bei Mehrfachverletzungen mit tödlichem Ausgang ist das Thoraxtrauma unverändert in 25% der Fälle die Todesursache. Anhand eines Falles mit letalem Ausgang wird die Problematik dargestellt und unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur diskutiert.Ein 49-jähriger Motorradfahrer wurde nach Frontalkollision mit einem Pkw in einem auswärtigen Haus erstversorgt und bei schwerer Thoraxverletzung mit Verdacht auf Perikarderguss und zum Ausschluss einer aortalen Verletzung sekundär in unsere Abteilung verlegt. Die Initialdiagnostik (Röntgen, CT-Thorax, Sonographie Abdomen, Echokardiographie) zeigte eine Rippenserienfraktur links, eine Skapulafraktur links, einen Hämatopneumothorax links, Lungenkontusionen beidseits, Mantelpneumothorax rechts, einen geringen Perikarderguss und ein kleines Milzhämatom.Bei zunächst stabiler Situation kam es nach 12 h zu einer respiratorischen Verschlechterung, als deren Ursache sich eine Verlegung des Bronchialsystems mit Sekret, eine Zunahme des Lungenparenchymschadens im CT sowie die Vergrößerung des Perikardergusses zeigte. Dies zwang am Folgetag zu einer Perikardiotomie, was jedoch die klinische Situation nicht verbesserte. Im weiteren Verlauf benötigte der Patient ein zunehmend invasiveres Beatmungsmuster (PEEP>10, F_iO₂>0,5). Eine nicht stillbare Blutung aus dem linken Unterlappen zwang am 3. Tag zu einer Notfallthorakotomie mit Lobektomie. Trotz dieser Maßnahme blieb der Patient instabil und verstarb nach 2-maliger Reanimation 95 h nach dem Unfall.Im vorliegenden Fall zeigt sich, dass die Schwere einer Thoraxverletzung sowohl klinisch, als auch in der Bildgebung häufig initial nicht mit dem tatsächlichen Ausmaß des Parenchymschadens korreliert. Der Verlauf zeigt, dass trotz unverzüglichem und zeitgerechten Vorgehen der letale Ausgang nicht verhindert werden konnte. Der Fall bestätigt die Bedeutung des Thoraxtraumas als wichtige Todesursache beim Mehrfachverletzten.     

121. Modifizierte Technik der „Ersatzklappen”-Operation an der V. poplitea bei postthrombotischem Syndrom

Zusammenfassung Die Technik der Ersatzklappen-Operation an der V. poplitea bei postthrombotischem Syndrom wurde vom Initiator durch die Verwendung einer 24cm langen Silicone-Sehne modifiziert. Die Silicone-Sehne wird zwischen A. und V. poplitea durchgezogen, ihr mediales Ende an die Gracilissehne und ihr laterales Ende um die Bicepssehne vernäht. Bei 31 durchgeführten Operationen konnte klinisch und phlebographisch bei allen eine regelrechte Ersatzklappen-Funktion und eine Besserung der venösen Hämodynamik des Beines festgestellt werden.     

Intensivmedizinische Kriterien der Operabilität

ZusammenfassungHintergrund Die Operabilität wird im Wesentlichen von der Wechselwirkung zwischen der Belastbarkeit des Patienten und der Größe der Belastung durch die Operation selbst bestimmt. Ein 3. wichtiger Faktor ist der potentielle Nutzen eines Eingriffs bzw. die mögliche Folge einer Unterlassung der Operation.Ergebnisse Größere sekundäre Operationen innerhalb der ersten 2–3 Tage nach dem Trauma scheinen ein deutlich größeres Operationsrisiko aufzuweisen, insbesondere bei einer eingeschränkten Lungenfunktion (pO₂/F_iO₂-Quotient <280 mmHg) und einer starken posttraumatischen inflammatorischen Reaktion. Solche Operationen sollten bei dieser Patientengruppe auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Auch Operationen ab dem 4. Tag bedürfen einer individuellen Abwägung des günstigsten Zeitpunktes. Hierbei scheinen ein pO₂/F_iO₂-Quotient >280 mmHg, eine stabile Kreislaufsituation, eine Thrombozytenzahl >100.000–150.000/l und steigend, globale Gerinnungstests im Referenzbereich, eine moderate Inflammation (C-reaktives Protein, Interleukin-6), eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz und bei Schädel-Hirn-Trauma ein Hirndruck <15–20 mmHg oder fehlende Hirndruckzeichen im CCT ein niedriges Operationsrisiko anzuzeigen. In welchem Maße die Leberfunktion, das PEEP-Niveau, der Katecholaminbedarf und andere Faktoren in Risikoabschätzung eingehen, kann nicht sicher beurteilt werden.Schlussfolgerung Die pathophysiologischen Abläufe nach akzidentellem Trauma zeigen einen phasischen Verlauf der immunmodulatorischen Reaktion. Ein operatives Trauma durch eine sekundäre Operation stellt hierbei eine zusätzliche Noxe dar. Je nach dem, in welcher Phase der posttraumatischen Inflammation dieser second hit einwirkt, können mehr oder weniger starke Störungen der Homöostase bis hin zum postoperativen Multiorganversagen auftreten. Ob dies eintritt hängt zum einen von der Größe der Operation statt; hier führen kleinere Eingriffe auch zu geringeren systemischen Effekten auf den Organismus und sind bezüglich der Operabilität weniger kritisch.     

Prävention und Behandlung des akuten Rechtsherzversagens nach orthotoper Herztransplantation durch Einsatz einer intrakardialen Mikroaxialpumpe

Zusammenfassung Hintergrund Das akute Rechtsherzversagen ist trotz neuer medikamentöser Interventionsmöglichkeiten immer noch eine häufige und lebensbedrohliche Komplikation nach Herztransplantation (HTx). Neue Strategien zur Myokardprotektion und Verhinderung des lebensbedrohlichen Rechtsherzversagens nach HTx, v. a. bei Empfängern mit pulmonaler Hypertonie, sind deshalb von großem klinischen Interesse. Wir verwendeten eine minimal-invasive mechanische Kreislaufunterstützung (MKU) in Kombination mit einer neuen Technik zur Myokardprotektion zur Prophylaxe und Therapie des Rechtsherzversagens nach HTx. Methoden Schweineherzen (n=16) wurden vor der Organentnahme mit kalter Bretschneider-Kardioplegielösung perfundiert, die mit Adenosin und dem Na⁺-H⁺-Austauschinhibitor HOE 642 (Cariproide) angereichert war. Nach einer Ischämiezeit von 24 h bei 4 °C in Bretschneider-Lösung wurden die Herzen orthotop transplantiert und es wurde mit der kontrollierten Reperfusion begonnen. Während der orthotopen HTx wurde nach jeder fertiggestellten Anastomose intermittierende BCP (angereichert mit Adenosin und HOE 642) verabreicht. Nach der Implantation erfolgte eine 20-minütige Reperfusion mit reinem Blut. Die Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) erfolgte nach Implantation einer rechtsventrikulären Mikroaxialpumpe Impella. Die MKU wurde für 5 h aufrechterhalten und danach schrittweise reduziert. Ergebnisse 14 Tiere konnten von der HLM entwöhnt werden. Es wurde kein initiales Graft-Versagen beobachtet. Infolge methodischer Probleme (Blutung, Lungen- und Nierenversagen) konnten lediglich 5 Tiere von der MKU entwöhnt werden. Das Assist-System erwies sich über die Unterstützungsdauer von 5 h als zuverlässig und gewährleistete stabile Kreislaufverhältnisse mit einem Fördervolumen zwischen 2,5–4 l/min. Eine linksventrikuläre Unterstützung war nicht erforderlich. Die Preload Recruitable Stroke Work (PRSW) sowie die maximale Druckanstiegs- und -abfallgeschwindigkeit (dp/dt_max und dp/dt_min) zeigten 6 h postoperativ keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zum präoperativen Wert. Das Herzzeitvolumen war signifikant erniedrigt offensichtlich infolge einer starken Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstandes. Die histologischen Untersuchungen zeigten nur dezente myokardiale Schädigungsmuster im überwiegend gesunden Myokardgewebe. Diskussion Der Einsatz der Mikroaxialpumpe nach orthotoper Herztransplantation könnte einen neuen Therapieansatz zur Prävention und Therapie des Rechtsherzversagens darstellen. Dadurch könnte die Letalität dieser Komplikation entscheidend gesenkt werden und es wäre eine Liberalisierung der Spender- und Empfängerkriterien sowie die Verwendung von marginalen Spenderherzen möglich. In Kombination mit der von uns verwendeten Technik zur Myokardprotektion könnten auch Herzen nach langer Ischämiezeit erfolgreich transplantiert werden.     

Der Würzburger Schockraumalgorithmus

ZusammenfassungHintergrund Ziel war es, die Praktikabilität des neuen Würzburger Schockraumalgorithmus aufzuzeigen, der auf Prinzipien des Advanced Trauma Live Support^®- (ATLS^®)-Konzeptes zurückgeht und die mobile Ganzkörper-CT (MMDCT) als primäre bildgebende Methode nutzt.Patienten und Methode Ausgewertet wurden die Ergebnisse der ersten 120 Patienten, die in den Schockraum des neuen Zentrums Operative Medizin des Universitätsklinikums Würzburg eingeliefert wurden. Patienten mit der Arbeitsdiagnose Polytrauma wurden nach dem Würzburger Schockraumalgorithmus untersucht, behandelt und durchliefen eine differenzierte Ganzkörpercomputertomographie. Der Algorithmus wird beschrieben. Die dokumentierten Versorgungszeiten werden mit den Daten des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie verglichen.Ergebnisse Von 120 Patienten durchliefen 78 (66%) eine Ganzkörper-CT-Untersuchung. Bezüglich der Versorgungszeiten zeigten sich Vorteile insbesondere im Hinblick auf die kranielle Diagnostik und die Diagnostik des Körperstamms.Schlussfolgerung Der Würzburger Polytraumaalgorithmus hat sich bewährt. Die Zusammenarbeit innerhalb der Traumaführungsgruppe, bestehend aus Anästhesisten, Chirurgen und Radiologen erfolgt reibungslos. Die Grundlagen des ATLS^®-Konzeptes konnten berücksichtigt werden. Die Ganzkörper-CT ist eine effektive Methode in der Versorgung polytraumatisierter Patienten.T. Wurmb und P. Frühwald sind Erstautoren (geteilte Autorenschaft).     

198. Die Resultate der operativen Behandlung des postthrombotischen Syndroms

Zusammenfassung Zur Beseitigung der tiefen Veneninsuffizienz werden wir die Ersatzklappen-Operation an der V. poplitea an. Nach dieser Operation entsteht eine Klappen-funktion, die der normalen Venenklappen entspricht; these führt zu einer Normalisierung oder mindestens zu einer Besserung der venösen Hämodynamik. Die Spätergebnisse beweisen die günstige Beeinflussung der Hämodynamik; die klinische- Untersuchung, die Phlebographie, die Isotopen-Phlebographie and hauptsächlich die vergleichenden prä- and postoperativen Venendruckmessungen untermauern these Tatsache.     

Zur Prüfung der Cholerese nach Gallenwegsoperationen

Zusammenfassung Es wird eine Methode beschrieben, die nach Eingriffen am Ductus choledochus Aufschluß über die Abflußverhältnisse an der Papille gibt. Durch Messung der Gallensäurenkonzentrationen und der wiedergefundenen Menge einer intravenös verabreichten, leberspezifischen Testsubstanz —Indocyaningrün — läßt sich der Verzweigungsquotient der Galle an der T-Drainage und an Fisteln bestimmen. Die statistische Auswertung von 26 Untersuchungen mit Darstellung von 5 Einzelbeispielen erläutern die klinische Nutzanwendung dieser Methode. Bei einem dieser Patienten ergibt sich die dringende Notwendigkeit zur Revision einer Gallenfistel, da entgegen den Vermutungen 90% der Galle nach außen sezerniert. In einem anderen Fall sichert die Probe nach Papillotomie eine ausschließliche Refluxsituation aus dem Duodenum in den Choledochus bei fehlendem Galleabfluß ins Duodenum. Intermittierende Verschlußphasen, die durch ein Restkonkrement verursacht werden, können exakt nachgewiesen werden. Die Verminderung des Durchflußvolumens bei einer Papillenstenose kann je nach dem Grad der Stenosierung gemessen werden. In Ergänzung zum direkten Cholangiogramm liefert die Methode wertvolle Hinweise bei unklaren postoperativen Verläufen nach Choledochotomien.

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An investigation of bile flow after common duct surgery

Summary A method is described for determination of the flow through the papilla Vater after operative treatment of the common duct. By measurement of the concentration of bile acids and the amount of Cardiogreen (Indocyanin) — an hepatospecific agent -, which was previously given intravenously, it is possible to estimate the percent distribution of the total bile flow to the duodenum and to the T-tube drain or eventual fistula.Among 26 patients the clinical benefit of this method has been demonstrated at 5 patients. In one of these patients an indication for revision of the fistula was established, when it was shown, that 90 % of bile was discharged by way of the fistula. In another case after papillotomy it was possible to prove complete reflux from the duodenum into the common duct. No bile was reaching the duodenum. In cases of stenosis of the papilla the decrease of the bile flow and therefore the severity of the stenosis can be measured. In addition to direct cholangiography this method yields significant information regarding the nature and severity of complications following common duct surgery.

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Erklärung der Abkürzungen Prozentanteil der drainierten Galle an der Gesamtgallenmenge - V_G Gesamtgallenmenge - V_D Drainierte Gallenmenge - V_u In den Darm abfließende Gallenmenge - I_G Menge der zugeführten Testsubstanz - i Konzentration der Testsubstanz in der Einheit des Volumens - I_D Wiedergefundene Menge an Testsubstanz     

Laparoskopische Hernienchirurgie

Zusammenfassung Von Januar 1992 bis Februar 1993 wurde in unserer Abteilung bei 361 Patienten eine operative Sanierung der Leistenhernie vorgenommen, wobei das gebräuchlichste Operationsverfahren die Reparation nach Shouldice war. Bei 60 Patienten, 46 Männer und 14 Frauen im Alter zwischen 19 und 82 Jahren, führten wir auf Wunsch der Patienten nach ausführlicher Aufklärung eine laparoskopische Herniotomie mit präperitonealem Verschluß der Bruchlücke mittels alloplastischem Material durch. 26 Mal wurde eine linksseitige, 21 Mal eine rechtsseitige und 13 Mal eine beidseitige Hernie operiert. Bei 29 Patienten fand sich eine direkte, bei 26 eine indirekte und bei 18 eine kombinierte Hernie. Intraoperative Komplikationen traten keine auf. Bei einem Patienten mußte nach erfolgter laparoskopischer Hernienreparation eine Blutung aus der Arteria epigastrica inferior mittels Minilaparotomie gestillt werden. Bei einem Patienten trat postoperativ eine Epididymitis auf, 5 Patienten berichteten über eine mehrere Wochen dauernde Sensibilitätsstörung an der Medialseite, ein Patient an der Lateralseite des proximalen Oberschenkels. Bei einem Patienten, bei dem der Bruchsack in situ belassen wurde, trat postoperativ ein inguinales Serom auf, das organisiert als derbe inguinale Resistenz imponierte. Ein Rezidiv trat im bisherigen Beobachtungszeitraum von maximal 15 Monaten nicht auf. Langzeitergebnisse sind jedoch noch ausständig.

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Laparoscopic surgical repair of hernia —a tension-free approach

From January 1992 to February 1993 a total of 361 inguinal hernia repairs were performed in our unit. We routinely performed the Shouldice repair. In 60 patients, 46 men and 14 women, 19–82 years old, we closed the inguinal defect with a patch, performing a tension-free repair by a laparoscopic technique. In 26 patients we found a left-sided hernia, in 21 patients a right-sided, and in 13 bilateral hernias. We found 29 direct hernias, 26 indirect hernias and 18 combined hernias. There were no intraoperative complications. Postoperatively, 1 patient suffered from epididymitis, and 5 patients reported disturbed sensibility of the skin at the medial proximal thigh for some weeks. One patient had an inguinal seroma postoperatively. In this patient we had not removed the hernia sac. There was no recurrence. Long time results are not available until now.

     

170. Operative Korrektur der Phimose im Kindesalter mit der Plastibell-Methode

Zusammenfassung Auf der Basis von Bildern der verschiedenen Operationsphasen und -ergebnissen wird die Technik der Plastibell-Methode gezeigt. Sie bedeutet eine einfache, komplikationslose Möglichkeit zur Korrektur der angeborenen oder erworbenen Phimose und ist ebenso verwendbar bei routinemäßiger Beschneidung Neugeborener. Postoperativer Heilverlauf und Nachuntersuchungsergebnisse bei über 400 Fällen sind als gut zu bezeichnen. Das Plastibell-Verfahren, besonders gut im ambulanten Bereich durchführbar, wird als Methode der Wahl empfohlen.