牙髓损伤的活髓保存治疗

建立损伤牙髓保髓治疗的专家共识,对提高我国牙髓病治疗水平具有重要的现实指导意义。牙髓疾病是影响人类口腔健康的主要疾病,盖髓术和牙髓切断术是损伤牙髓保髓治疗的主要方法。随着微创牙科理念的发展,如何合理应用各种治疗技术和材料,最大限度地保存健康牙髓组织,延长患牙保存期,实现保髓治疗效果的最大化已成为口腔临床迫切需要解决的问题。笔者现将部分牙体牙髓病治疗学专家的经验与认识共同汇总,以牙髓损伤性质与途径、牙髓损伤程度为基础,以宿主的牙髓防御与自身修复能力为导向,以损伤牙髓现代诊治技术为手段,探讨形成了关于牙髓损伤的活髓保存临床诊治路径的共识,供大家在临床工作中参考和改进。     

活髓保存研究的发展和思考

Vesolius(1514～64)首次根据牙体解剖提出了牙髓与牙齿的营养关系。200余年后,Pfaff(1756)报告了用金或铅覆盖露髓,然后再行充填的方法。由于这种直接盖髓术的疗效极差,难以被人们接受,所以Peckrect(1912)便提出“发炎的牙髓就是丧失的器官”,Pebel(1921)更武断地认为“暴露的牙髓即为损失的器官”。然而,这种观点并没有阻止人们对活髓保存的努力,20年代初,Datwyter又开始了积极探索。以后关于直接盖髓术、活髓切断术的术式和盖髓剂和研究不断涌现。从Hermann(1930)发表用Ca(OH)_2作盖髓剂后,用于活髓保存便逐渐推广开来,随着科技的发展,对牙髓生物学特性,牙髓炎发病机理,牙本质桥形成和盖髓剂的研究日趋深入。     

牙髓炎的活髓保存及再生治疗新进展:从基础到临床

近年关于牙髓炎治疗的研究取得了较大进展,这主要得益于牙髓炎治疗的基础和临床研究的飞速进展,一些基础研究已转化为临床实践。牙髓炎检测方法的研究进展可以帮助临床医师更准确地诊断牙髓炎的状态,并采取相应的治疗手段,包括间接或直接盖髓术、牙髓切断术、牙髓再生术和根管治疗术等。针对牙髓炎的诊断理念、牙髓免疫防御和修复功能研究以及新型盖髓剂材料研究均有了较大进展,牙髓炎的活髓保存治疗成功率显著提高。对于难以实现活髓保存治疗的弥漫性冠髓炎或根髓炎,除根管治疗术外,牙髓血运重建、细胞归巢和牙髓干细胞移植牙髓再生等牙髓再生术也可作为一种治疗选择。本文重点阐述牙髓炎治疗研究进展和相关的临床转化实践,旨在为牙髓炎的活髓保存和牙髓再生治疗提供参考。     

年轻恒牙活髓保存治疗

年轻恒牙活髓保存的目的是为了保护冠部或根部剩余牙髓组织的活性和功能,促进牙根生理性发育。传统观点认为,活髓保存只适用于牙髓正常或可逆性牙髓炎、无根尖病变的患牙,以保留患牙剩余未被感染的健康牙髓组织。但迄今为止,并没有可靠的手段能准确判断牙髓状态。此外,多个研究显示龋源性露髓、伴有不可逆性牙髓炎及根尖周感染的患牙活髓保存治疗成功。临床上应充分利用年轻恒牙牙髓组织再生修复能力强的组织学特点,对年轻恒牙牙髓治疗采取更为保守的方法,以期获得更好的预后。     

活髓保存治疗中的微创理念

牙体牙髓病科最常见的疾病是龋病和牙髓根尖周病,其有效治疗手段是及时去除龋坏或感染坏死牙髓组织并进行严密无菌的充填,在阻断病变发展的基础上最大限度地保留健康牙体组织,尽可能提高患牙的远期保存率。随着现代诊疗设备的革新、新材料的应用,牙髓生物学基础和临床研究日益深入,其中牙髓炎症状态的判断、活髓牙的治疗策略、活髓保存治疗的预后分析这三方面更是提出了不同以往的一些新理念。基于此,我们通过此笔谈阐述牙体牙髓病中活髓保存微创治疗理念的重要意义,以进一步指导相关活髓保存技术在临床的应用。     

羟磷灰石用作活髓切断后盖髓剂临的研究

本文选7～14岁儿童的年轻恒牙101只,分成三组,作活髓切断后,分别以羟磷灰石、羟磷灰石碘仿和氢氧化钙糊剂复盖牙髓断面。经复查其疗效分别为36.1％,81.8％和84.4％,结果表明。单纯的羟磷灰石虽有良好的生物相容性和硬组织修复能力,但远不如羟磷灰石碘仿的疗效,提示我们,若以羟磷灰石作为盖髓剂,应加入少量抗菌药物为宜。     

龋源性露髓成熟恒牙活髓保存治疗的研究进展

保存牙髓活力、维持牙髓功能、尽可能保留患牙的微创治疗理念是当代成熟恒牙牙髓治疗的重要发展趋势。本文基于最新研究,归纳龋源性露髓的成熟恒牙活髓保存治疗的临床疗效及其影响因素,简要介绍相关研究的新进展,以期为临床开展活髓保存治疗及今后该领域的发展提供参考。     

早期牙隐裂的活髓保存修复疗效

对诊断为早期牙隐裂而无牙髓炎的38 颗磨牙,局麻下行基牙预备,最终以金属全冠修复.经1～15 年的临床追踪观察,显效率达84.20%,患牙均未出现牙髓炎的症状与体征,咀嚼功能良好.因此,对早期诊断为牙隐裂的磨牙,在准确判断无牙髓炎症的前提下,尽早以切削组织少的金属全冠修复,是活髓保存和功能保持治疗较为科学与安全的选择.     

隐裂牙保存活髓治疗的时机选择

目的：探讨隐裂牙保存活髓治疗的时机。方法：176个隐裂牙分3组,A组：可复性牙髓炎期;B组：不可复性牙髓炎早期;C组：不可复性牙髓炎中晚期。均行保存活髓治疗后观察2周～6个月。结果：A组与B组成功率分别为89．66％和75．81％,且两组间无显著性差异（P〉0．05）;两组成功率均显著高于C组的3．57％．P〈0．05。结论：可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎早期是隐裂牙保存活髓治疗的理想时机。     

用甲壳胺直接盖髓的实验研究

目的 观察甲壳胺对修复性牙本质形成的作用。方法 实验组用甲壳胺进行小型猪牙盖髓实验,对照组用氢氧化钙,盖髓后2周、4周、13周观察其组织病理学改变。结果 术后2周,在穿髓孔下方可见修复性牙本质团块形成,团块周围有类成牙本质细胞围绕,在牙髓和盖髓材料之间无坏死层,术后4周,修复性牙本质呈桥形,术后13周,有完整,致密的牙本质桥形成。结论 用甲壳胺盖髓,能诱导修复性牙本质形成,并有良好的生物相容性。     

猪骨磷蛋白直接盖髓的实验研究

目的观察猪骨磷蛋白对修复性牙本质形成的作用。方法用猪骨磷蛋白作盖髓剂,对小型猪健康牙行盖髓术实验,对照采用氢氧化钙盖髓,盖髓2、4、12周后,通过组织病理学观察牙本质桥形成情况。结果猪骨磷蛋白盖髓2周有团块状的修复性牙本质形成,团块周围有整齐排列的方形或矮柱状的类成牙本质细胞;4周可见大量修复性牙本质团块,呈桥形分布,修复性牙本质周围有整齐排列的柱状的类成牙本质细胞,穿髓孔未完全封闭;12周有完整的修复性牙本质桥形成,将穿髓孔封闭,牙本质结构致密,部分为管状牙本质,牙本质桥下方可见排列整齐的的成牙本质细胞。氢氧化钙盖髓2周穿髓孔下方可见薄层坏死组织;4周有修复性牙本质形成,较猪骨磷蛋白盖髓形成的修复性牙本质薄;12周有完整的修复性牙本质桥形成,牙本质结构致密,部分为管状牙本质,其厚度略低于猪骨磷蛋白盖髓。结论猪骨磷蛋白有良好的生物相容性,用其盖髓,能诱导修复性牙本质形成。     

不同盖髓材料用于盖髓术的临床研究

目的 比较可乐丽菲露SE3 BOND和Dycal氢氧化钙盖髓的临床效果。方法 将79例患者的84颗患牙分成2组,乐丽菲露SE3 BOND 组62颗患牙,Dycal氢氧化钙组22颗患牙。2组病例分别用Dycal氢氧化钙以及可乐丽菲露SE3 BOND盖髓,光固化玻璃离子垫底,光固化复合树脂充填。结果 盖髓治疗8个月后追踪观察,深龋近髓的患牙用Dycal氢氧化钙盖髓的成功率93.5%,与用可乐丽菲露SE3 BOND盖髓（87.1%）比较,差异无统计学意义(P>0.05）;深龋穿髓的患牙用Dycal氢氧化钙盖髓的成功率（75%）明显高于可乐丽菲露SE3 BOND（50% ）,差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在深龋近髓患牙盖髓术治疗中,可乐丽菲露SE3 BOND和Dycal氢氧化钙的疗效均佳,但在深龋穿髓患牙盖髓术治疗的病例中,Dycal氢氧化钙对深龋穿髓疗效明显优于可乐丽菲露SE3 BOND。     

纤维粘接蛋白盖髓效果的实验观察

目的：研究纤维粘接蛋白（ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ，ＦＮ）及其复合制剂的盖髓效果。方法：用活体猫牙作直接盖髓实验，并用组织学方法评价盖髓效果。结果：ＦＮ与羟基磷灰石（ｈｙｄｒｏｘｙｌａｐａｔｉｔｅ，ＨＡＰ）的复合制剂（ＦＮ加ＨＡＰ）盖髓成功率最高，而单纯应用ＨＡＰ盖髓成功率最低，分别为８０％、３０．８％，两者之间有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。结论：ＦＮ加ＨＡＰ是一种很有希望的复合型生物盖髓剂。     

牛血小板衍化生长因子盖髓的实验研究

目的：观察牛血小板衍化生长因子（ｂＰＤＧＦ）覆盖狗暴露牙髓后的盖髓效果。方法：用活体狗牙作直接盖髓实验,并用组织学方法评价其效果。结果：术后６周,ｂＰＤＧＦ能够诱导牙髓成纤维细胞、内皮细胞增殖及抑制炎症反应,提高牙髓修复能力。结论：ｂＰＤＧＦ促进狗牙髓组织修复。     

珊瑚复合盖髓剂的临床研究

目的 :　评价珊瑚复合盖髓剂用于临床盖髓的疗效。方法 :　采用珊瑚复合盖髓剂 ,对 2 70个牙进行直接或间接盖髓治疗 ,作为实验组。同时设立对照组 180个牙运用成品盖髓剂氢氧化钙进行盖髓治疗。结果 :　实验组保存活髓成功率为 84.0 7%,对照组成功率为 75 .5 6 %,两者比较 ,差异有显著性 (P <0 .0 5 )。结论 :　珊瑚复合盖髓剂是一种理想的盖髓材料。     

rhBMP2与纤维蛋白粘结剂复合物诱导修复性牙本质形成的动物实验

目的　观察基因重组人骨形成蛋白 2 (recombinanthumanbonemorphorgeneticprotein 2 ,rhBMP2 )与纤维蛋白粘结剂 (fibrinsealant,FS)复合物对狗修复性牙本质形成的影响。方法　采用直接盖髓术 ,常规制备牙 颌骨联合切片 ,光学显微镜下观察rhBMP2及rhBMP2 /FS复合物诱导修复性牙本质形成的情况。结果　单纯rhBMP2盖髓 ,牙髓出血多 ,炎性反应重 ,牙本质桥形成多但较晚 ;rhBMP2 /FS复合物盖髓 ,牙髓无出血 ,炎性反应轻 ,牙本质桥形成早于rhBMP2组 ,且管样牙本质形成多于rhBMP2组。结论　rhBMP2有较强的牙本质诱导活性 ;FS具有良好的保护牙髓组织创面的能力并对rhBMP2有协同作用 ,FS与rhBMP2复合物是一种比较理想的生物活性盖髓剂     

蚯蚓提取物用于小型猪牙盖髓的实验研究

目的 观察蚯蚓提取物对小型猪牙修复性牙本质形成的作用.方法 用蚯蚓提取物对30颗小型猪牙进行直接盖髓,对照组30颗牙采用氢氧化钙盖髓;分别于术后2、4、12周运用组织病理学方法观察其促进修复性牙本质形成的效果.结果 蚯蚓提取物盖髓后2周,骨样修复性牙本质团块形成,未见到创面周围牙髓变性坏死.盖髓后4周,穿髓孔下有修复性牙本质形成,大部分牙已将穿髓孔封闭.盖髓后12周,穿髓处可见完整的牙本质桥形成,结构致密,髓腔及根管内牙髓组织基本正常.氢氧化钙盖髓组:术后2周界面可见牙髓变性坏死区,有薄层牙本质团块形成,4～12周逐渐形成完整的牙本质桥,形成速度与蚯蚓提取物组相似.结论 本实验提示蚯蚓提取物能促进小型猪牙髓组织损伤的修复,形成修复性牙本质.     

年轻恒牙冠折后Ca(OH)_2护髓的疗效观察

目的：观察年轻恒牙釉—牙本质折断后,使用Ｃａ（ＯＨ）２制剂护髓的疗效及影响疗效的因素。方法：对１９８８～１９９５年间因釉—牙本质折断而在北医大口腔医院儿科就诊的５２例（６４个牙）患儿的病历资料进行了临床回顾性分析。其中４８例５９个牙使用Ｃａ（ＯＨ）２制剂进行间接盖髓术护髓。结果：使用Ｃａ（ＯＨ）２间接盖髓,其成功率为７８％;外伤牙的受伤程度及外伤后的就诊时间影响其疗效。结论：年轻恒牙釉—牙本质折断后,使用Ｃａ（ＯＨ）２做护髓剂成功率高     

矿物三氧化物凝聚体用于犬牙直接盖髓的实验研究

目的：观察矿物三氧化物凝聚体(MTA)直接盖髓后牙髓炎症反应和修复性牙本质的形成。方法：人工机械暴露犬牙髓，用MTA或氢氧化钙直接盖髓。结果：实验2周和8周，MTA诱导修复性牙本质形成的效果优于氢氧化钙，炎症反应较轻。结论：MTA是一种效果较好的盖髓剂。