加强护理安全文化建设对改善护理不良事件上报率的实践探索

目的：通过评价加强护理安全文化建设,对改善护理不良事件上报率的效果。方法：实施一系列加强护理安全文化建设的具体措施,包括广泛宣传和沟通,完善制度流程,加强教育培训和督导,定期不良事件分析反馈与案例分享,完善非惩罚性报告系统等,将实施改善工作一年来不良事件上报情况与前一年进行对比。结果：与加强护理安全文化建设前一年相比,护理不良事件上报率显著提高（P<0.05）,同时损伤较严重的Ⅱ级及以下不良事件显著降低（P<0.05）。结论：加强护理安全文化建设可显著提高护理不良事件上报率,对护理不良事件的有效管理具有重要意义。     

护理安全管理应用及体会

[目的]减少护理不良事件,提高护理质量,保证护理安全.[方法]运用风险管理理念,建立健全科学管理体系及非惩罚性护理不良事件报告制度,加强重点环节控制,优化护理工作流程.[结果]护理不良事件上报率明显提高,护理不良事件发生率明显下降.[结论]在护理安全管理中实施预见性风险管理和非惩罚性不良事件报告制,实行人性化护理管理,提高了护理质量,保证了护理安全.     

护理安全管理应用及体会

[目的]减少护理不良事件,提高护理质量,保证护理安全。[方法]运用风险管理理念,建立健全科学管理体系及非惩罚性护理不良事件报告制度,加强重点环节控制,优化护理工作流程。[结果]护理不良事件上报率明显提高,护理不良事件发生率明显下降。[结论]在护理安全管理中实施预见性风险管理和非惩罚性不良事件报告制,实行人性化护理管理,提高了护理质量,保证了护理安全。     

基层医院实施非惩罚性护理不良事件上报方法及效果分析

目的 探讨护理不良事件报告制度的实施方法与效果.方法 建立非惩罚性护理不良事件制度和自愿性报告系统,对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,并鼓励其上报.对出现的不良事件进行分析,及时整改,完善护理工作流程,减少医疗纠纷的发生.结果 实施非惩罚性护理不良事件报告制度后不良事件上报率从实施前的23%提高到实施后的86%.护理人员对护理管理工作满意度从实施前的35%提高到实施后的87%.医疗纠纷由实施前的13起减至实施后的6起.患者满意度由96%提高到98%.结论 营造护理安全文化和提高护理管理质量,非惩罚性护理不良事件报告制度起着重要作用.     

护理不良事件报告障碍与医院病人安全文化的相关性研究

目的：探讨护理不良事件报告障碍与医院病人安全文化的相关性。方法：采用护理不良事件报告障碍问卷及医院护理人员病人安全文化调查表对来自于安徽省内69家医院的217名护士长进行问卷调查。结果：护理不良事件报告障碍总均分为（2.48±0.39）分,医院病人安全文化总均分为（3.36±0.54）分,护理不良事件报告障碍总均分与医院病人安全文化总均分的相关系数为-0.277（P〈0.01）。结论：医院病人安全文化稍高于中等水平,护理不良事件报告障碍主要体现在惩罚性文化方面。两者之间呈显著负相关。在护理管理过程中,应构建非惩罚性不良事件报告系统,注重培养安全护理的信念和态度,关注职业压力的产生对于患者安全的影响,达到促使其形成安全护理行为的目的。     

临床护士安全文化意识现状分析

目的：了解护理人员的安全文化意识,发现临床护理工作中的不安全因素,为临床护理管理提供资料。方法：采用方便抽样的方法,对某综合医院共247名护士进行调查。结果。①科室没有足够的护理人员应对目前的工作,②科室的工作流程和工作环境有待进一步改进,③科室领导／上级领导积极推进瘸患安全工作。④在护理组织中存在一定韵沟通障碍;⑤对于安全隐患的上报意识有待提高。结论：建立医院安全文化和非惩罚性的医疗差错上报系统,将会有助于减少不良事件的发生。     

医院非惩罚性不良事件网络上报系统应用的效果研究

[目的]了解医院非惩罚性护理不良事件网络上报系统的应用效果。[方法]组织全员培训,学习掌握不良事件网络系统上报程序,完善护理质量与安全管理组织,建立集中组织式信息处理管理系统,修订上报制度,建立规范化的不良事件术语与分类体系,采用SHEL模型与PDCA模式相结合的信息处理管理模式。[结果]应用后降低了护理缺陷的发生率,提高了医护人员对不良事件的认知度和风险防范意识。[结论]医院非惩罚性不良事件网络上报系统的应用,降低了护理缺陷的发生率,确保了病人安全。     

医院非惩罚性不良事件网络上报系统应用的效果研究

[目的]了解医院非惩罚性护理不良事件网络上报系统的应用效果。[方法]组织全员培训,学习掌握不良事件网络系统上报程序,完善护理质量与安全管理组织,建立集中组织式信息处理管理系统,修订上报制度,建立规范化的不良事件术语与分类体系,采用SHEL模型与PDCA模式相结合的信息处理管理模式。[结果]应用后降低了护理缺陷的发生率,提高了医护人员对不良事件的认知度和风险防范意识。[结论]医院非惩罚性不良事件网络上报系统的应用,降低了护理缺陷的发生率,确保了病人安全。     

非惩罚性护理不良事件上报制度在护理管理中的应用

目的：探讨非惩罚性护理不良事件主动上报制度的实施方法与效果。方法选取2011年1-12月医院原有的行政途径不良事件上报情况与2012年1-12月建立非惩罚性上报系统后获得的资料进行横向比较分析。对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护理工作流程和各种制度。结果建立非惩罚性不良事件上报系统后,护理不良事件上报率由47．22％提高到93．75％,实施前后比较差异有统计学意义（χ2＝62．25,P＜0．05）;患者的投诉率由14．72％下降到5．35％,差异有统计学意义（χ2＝5．03,P＜0．05）;患者满意度由（89．68±177;4．42）分升高到（93．52±177;5．16）分,差异有统计学意义（t＝-7．69,P＜0．05）。结论建立非惩罚性不良事件上报系统可以帮助查找临床工作中存在的安全隐患,从而改进医院管理,减少差错,提高护理人员的满意度。     

非惩罚性报告制度在消毒供应中心的应用

目的探讨非惩罚性护理不良事件上报制度在消毒供应中心管理的应用方法通过建立护理不良事件非惩罚性报告制度,护理不良事件根本原因分析及有效反馈"错误"经验的信息资源共享,形成较为完善的不良事件管理体系,构建非惩罚性护理安全文化氛围。结果消毒供应中心护理不良事件的上报率明显上升(P0.01),临床科室对消毒供应中心满意度上升(P0.01)。结论在消毒供应中心管理中,非惩罚性不良事件上报制度是一种较为完善且可以达到质量改进的管理方法。     

非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用

[目的]探讨非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用效果。[方法]建立非惩罚性护理不良事件报告制度,对发生护理不良事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则。鼓励主动上报护理不良事件,护理部及时分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,并警示其他护理人员从中吸取教训,防范类似事件发生。[结果]实行非惩罚性护理不良事件报告制度后,护理不良事件上报率较实施前明显提高。[结论]非惩罚性护理不良事件报告制度的建立,在保障病人安全和提高护理质量管理中起着重要作用。     

实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果

目的探讨护理不良事件报告制度的实施方法与效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿性报告系统,对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护理工作流程。结果护理不良事件上报率由22.22%提高到80.95%;护士对护理管理工作的满意度由68.09%上升至93.75%,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论在保障患者安全和提高护理质量管理中,非惩罚性护理不良事件报告制度起着重要作用。     

缺陷自报分析会在急诊护理安全管理中的应用

目的 探讨缺陷自报分析会在急诊护理安全管理中的作用,规避急诊护理风险.方法 成立急诊科护理缺陷自报分析管理小组,制订非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿报告体系,定期对上报缺陷进行分析讨论,提出改进意见和预防措施并落实,优化护理工作流程,减少护理不良事件发生.结果 实施后,护士主动上报护理缺陷率提高,护理差错发生率降低,...     

广州市三级甲等综合医院护士对病人安全文化现状的认知调查

目的调查广州市三级甲等综合医院病人安全文化的现状。方法采用病人安全文化的医院调查问卷,对广州市7所三级甲等综合医院进行病人安全文化测评。结果病人安全文化正性应答率较高的维度为"组织学习与持续改进"(90.04%)与"科室内团队合作"(87.22%)。而有待改进的领域有"人员配置"(24.40%)、"对差错的非惩罚性反应"(32.56%)、"沟通的公开性"(40.47%)以及"事件报告频率"(44.59%)。多元回归分析显示,工作年限、是否知晓差错报告系统和对差错报告系统的评价是护士评价病人安全文化的主要影响因素(P﹤0.01或P﹤0.05)。结论广州市三级甲等综合医院在人员配置、对错误的非惩罚性反应、沟通的公开性等方面有待改进。各医院应加强对差错报告系统的完善,并鼓励更多护士为病人安全管理建言献策。     

强化护理不良事件管理 促进护理安全文化建设

护理不良事件因其带来的诸多社会危害已引起国内外各级医疗机构的广泛重视,从护理不良事件分类管理、上报制度及全面质量管理的5个方面原因分析,阐述了护理不良事件的系统管理方法,并提出了营造护理安全文化氛围、加强护士培训、完善工作流程及优化管理制度等方面的建议。     

学习型不良事件管理团队的建立与成效

目的：加强不良事件报告、分析和反馈,规范不良事件管理,完善患者安全管理系统,从而改善患者安全。方法建立由跌倒、给药、管路护理和伤口造口专业小组组成的学习型不良事件管理团队,梳理护理不良事件管理中存在的问题,制订职责及三级管理制度,实行目标管理,强化经验交流与学习,落实督查和持续改进管理措施,并建立不良事件数据库。结果运行6个月,共收集不良事件207件,提高了上报率和不良事件的种类,从不良事件中吸取经验并修正安全管理系统,达到“完善工作流程并落实培训,有评价与持续改进”的不良事件管理目标,同时增强护理安全意识,营造了安全文化氛围。结论学习型不良事件管理团队利用不良事件上报的数据,改善患者安全管理的文化环境,形成全院性的不良事件报道和经验交流系统实践共同体,提高了管理效率,保障了患者安全。     

护士长对无惩罚性自愿报告差错制度认知调查研究

目的了解护士长对无惩罚性自愿报告差错管理方式的认知,为建立和实施这一制度提供依据。方法采用自设问卷对96名护士长无惩罚性自愿报告差错管理制度的认知进行调查。结果93．75％的护士长对国内这一制度了解或部分了解,98．96％的护士长了解或部分了解其内涵;97．92％基本知晓该制度是为了获取信息制定预防措施。结论护士长对这一制度的认可程度高,但对其有效性和实用性仍持不确定态度。因此,护理管理者应尽快转变观念,积极构建有效通畅的无惩罚性自愿报告护理差错管理制度,以提高医疗护理安全：     

警示案例教育系统在护理风险管理中的应用

目的建立护理安全教育系统,提高护理工作质量,降低护理不良事件漏报率。方法建立警示案例教育系统,成立警示案例管理小组,对各种渠道收集到的护理不良事件进行分析,将案例描述、分析、改进建议以统一格式从医院网站发送到各个护士工作站,由各个护理单元组织学习、讨论。结果护理不良事件漏报率及发生率明显降低。结论建立警示案例教育系统,可以使护理不良事件信息资源共享,达到护理安全教育和管理目的：     

浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用

目的 构建浙江省护理不良事件网络上报系统,建立统一模式的信息化平台,使护理不良事件的管理更加规范化和科学化.方法 根据5W1H(what\where\when\who\why\how)的思路和国家患者安全机构(national patient safety agency)推荐的不良事件因子分类系统及相关文献,结合浙江省的实际情况,构建了护理不良事件网络上报系统.结果 该上报系统具有非惩罚性、保密性、独立性、时效性、专家分析、针对系统等特点,充分体现7护理安全管理中科学、人性化的特点.结论 该上报系统实现了最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息,促进了护理安全管理的持续改进.