Les Ostéo-arthrites tuberculeuses du pied et de la cheville

Résumé Les auteurs ont revu 58 ostéo-arthrites du pied [26] et de la cheville [32] traitées par l'un d'entre eux entre 1968 et 1983. La majorité des lésions ont été vues à un stade très avancé et 50 d'entre elles au stade de fistule, souvent surinfectée. Le diagnostic de certitude (bactériologique et histologique) a été obtenu chez 56 patients. Le traitement de la tuberculose a été confié à la chimiothérapie dont les régimes ont varié, tant en ce qui concerne les antibiotiques utilisés que la durée de leur administration. Tous les patients ont eu une réponse favorable à la chimiothérapie et un seul d'entre eux a présenté une rechute au 24ième mois. Les problèmes orthopédiques ont été confiés à l'immobilisation plâtrée dans la majorité des cas, suivie d'une arthrodèse chez quelques patients (5 arthrodèses de la tibio-tarsienne et de la sous-astragalienne). Les résultats fonctionnels du traitement chimiothérapie + immobilisation sont généralement bons. Les indications d'arthrodèse sont par conséquent peu fréquentes et doivent être discutées devant la persistance de douleurs ou de déformations à la fin de la chimiothérapie.

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Tuberculosis of the foot and ankle joints

Summary The authors have reviewed 26 cases of tuberculosis of the foot and 32 of the ankle, which they have treated personally. All the patients were adults and most presented with advanced destruction of bone and joints. Bacterial and histological confirmation of the diagnosis was obtained in 56 patients. All were treated by chemotherapy; the drugs and regime varied over the years. All responded well to this treatment, but one relapsed after 24 months. Orthopaedic problems were usually managed by immobilisation in plaster casts, but 6 patients required arthrodesis, 5 of the ankle and one triple fusion. The functional results of the standard treatment were generally good. Arthrodesis is seldom needed and should be performed only for permanent pain or crippling deformity.

     

Tuberculosis of the upper limb joints

Summary Seventy-four cases of tuberculosis of the upper limb joints (sterno-clavicular 1; shoulder 12; elbow 42; wrist 10 and fingers 9), treated by two of the authors, were reviewed. Eighty-seven percent presented at an advanced stage of destruction. The diagnosis was proved in 71 out of 74 cases. In most, the treatment was 6–12 months of chemotherapy, plaster immobilization (in order to prevent or correct deformity) and functional rehabilitation whenever possible. The sterno-clavicular and finger joints were not immobilized. Response to chemotherapy was favourable in 66 of the patients followed up. One relapse occurred at the 18th month.The affected shoulder joints healed with loss of movement, but were not painful. At the elbow, ten patients developed spontaneous bony fusion in the right-angle position, 27 had a useful range of motion and 19 had more than 70° of flexion-extension movement. One patient had an arthrodesis. At the wrist, two patients healed with painful stiffness and an arthrodesis was performed. All the finger lesions healed with painless stiffness which did not interfere much with function because rehabilitation had been started early. The authors believe that conservative management usually gives better results than arthrodesis or excision of the joint.

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Résumé Les auteurs rapportent les résultats de leur expérience dans 74 cas d'ostéo-arthrite tuberculeuse du membre supérieur: 1 sterno-claviculaire, 12 scapulo-humérales, 42 coudes, 10 poignets et 9 articulations des doigts, toutes traitées personnellement par les deux auteurs principaux. Sur le plan diagnostique, 87% des patients se présentaient à un stade de destruction avancée. Le diagnostic de certitude fut obtenu dans 71 cas sur 74. Dans la majorité des cas, le traitement a été standardisé: chimiothérapie de 6 à 12 mois, immobilisation plâtrée pour prévenir ou corriger les déformations, suivie de reéducation chaque fois que possible. Les lésions de la sterno-claviculaire et des doigts ne furent pas immobilisées. Les résultats ont été bons en ce qui concerne la chimiothérapie: 66 réponses favorables chez 66 patients suivis. Il y a eu une rechute au 18éme mois. Du point de vue orthopédique, les lésions scapulo-humérales ont guéri avec une raideur de l'épaule toujours importante mais indolore. Au niveau du coude, 10 patients évoluèrent vers la fusion osseuse précoce spontanée, qui se fit à 90° de flexion grâce à l'immobilisation plâtrée; 27 guérirent avec une conservation variable des mouvements du coude dans un secteur fonctionnel et 19 d'entre eux présentaient plus de 70° d'étendue de flexion; 1 patient fut arthrodésé. Au niveau du poignet, 2 patients guérirent avec une raideur douloureuse qui nécessita une arthrodèse. Les lésions des doigts guérirent avec une raideur plus ou moins marquée, bien compensée par la mobilité des autres articulations, conservée intacte par la reéducation. Les auteurs concluent à la meilleure qualité des résultats du traitement conservateur que des classiques interventions d'arthrodèse ou de résection articulaire.

     

L'ostéo-arthrite tuberculeuse de la hanche chez l'adulte

Résumé Etude rétrospective de 49 cas de tuberculose de la hanche chez des adultes, toutes traitées personnellement par un des auteurs. Sur le plan diagnostique tous les patients se présentaient à un stade de destruction anatomique important, mais les abcès et les fistules n'étaient pas fréquents. Le diagnostic scientifique fut obtenu 46 fois sur 49. Dans tous les cas le traitement fut standardisé: chimiothérapie de 6 à 12 mois suivant les époques; immobilisation de 3 mois par traction continue suivie de plâtre ou plâtre seul, selon le degré de réductibilité de la déformation. Pas d'immobilisation en cas d'absence de déformation ou de déformation fixée anatomiquement. Rééducation lorsqu'elle était matériellement possible. Une réponse favorable à la chimiothérapie fut obtenue chez les 40 patients suivis. Il y eut une rechute au 12° mois. Le résultat final a été: soit une fusion osseuse spontanée, soit une raideur serrée, soit une raideur modérée. Mais la qualité du résultat fonctionnel dépend essentiellement de l'existence d'une déformation résiduelle, accompagnée ou non de douleurs. C'est essentiellement cette déformation qui conditionnera l'indication d'un geste chirurgical — dans cette série l'arthrodèse, ou l'ostéotomie de correction — dont les auteurs modulent l'indication en fonction des demandes des patients et de leurs activités socio-économiques. Les autres thérapeutiques orthopédiques, résection tête et col et arthroplastie totale sont également discutées.

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Tuberculosis of the hip in adults

Summary We have carried out a retrospective study of 49 cases of tuberculosis of the hip in adults, all treated by one of the authors.All patients presented with destructive lesions in the hip. Abscess formation and sinuses were infrequent. A scientific diagnosis was obtained in 46 cases. All the patients were treated with chemotherapy for 6 to 12 months. The hip was immobilised for 3 months, either by skeletal traction followed by a plaster cast, or by a cast alone, depending on the need for correction of deformity. If deformity was fixed or absent, immobilisation was not undertaken.A favourable response to chemotherapy was observed in all 40 patients who were available for follow up. One relapsed after 12 months. Some hips progressed to total bony fusion, with the remainder showing either complete or moderate stiffness.The functional result depended on the presence of pain and the degree of deformity, and the need for surgery was determined by these two factors. Corrective osteotomy or arthrodesis have been performed. The indications for operation are discussed considering the sex, occupation and needs of the patient. The place of excision arthroplasty and of total replacement is examined.

     

Série du GECO de 77 métastases vertébrales opérées

Résumé Le traitement chirurgical des métastases vertébrales a considérablement évolué ces dernières années, tant en ce qui concerne ses indications que ses possibilités techniques. En fait ce traitement chirurgical a suivi les progrès de l'oncologie et des malades, jusque là condamnés à brève échéance ont ainsi été dirigés vers les équipes chirurgicales par les oncologues et les radiothérapeutes afin de stabiliser leur rachis. A l'inverse, nous orthopédistes, bénéficiant des progrès de l'imagerie médicale, avons tous des dossiers de malades dont les métastases ont été découvertes par nous devant des rachialgies, confirmées par une biopsie et stabiliséees, puis adressées secondairement aux équipes de cancérologie. Ce sont donc à la fois les cas avancés, récupérés grâce à la chimiothérapie et les cas débutants diagnostiqués plus tôt que jadis, qui expliquent le regain du traitement chirurgical. Enfin, last but not least, les progrès de la chirurgie elle même rendent possibles des stabilisations qui auparavant étaient impossibles à obtenir et ce, non pas comme on l'a cru au départ, en utilisant des substances de remplissage comme le "ciment", mais en accordant au traitement des métastases les moyens les plus modernes, les plus "sophistiqués". Les métastases rachidiennes sont à considérer comme des fractures métastatiques et méritent le même traitement que les fractures traumatiques.     

Temporary resection-arthrodesis of the knee using an intramedullary rod and bone cement

Summary A temporary arthrodesis of the knee, using an intramedullary Küntscher rod and bone cement, was carried out in 76 patients after resection of tumours of the distal femur or proximal tibia. In contrast to primdry arthrodesis with bone grafting, this procedure allows the patient to bear weight on a stable limb a few days after operation, reduces the risk of infection and avoids the negative effect of chemotherapy on graft incorporation. In 12 cases (16%) the implant failed mechanically by fracture, or by bending or migration of the rod, at from 13 to 54 months after operation. Deep infection occurred in 11 patients (14%). A second reconstruction was carried out in 14 patients, 10 using Kotz prostheses and 4 arthrodeses with bone grafting. The operation we describe has advantages for patients with high grade tumours which require chemotherapy and resection-arthrodesis of the knee joint.

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Résumé Une arthrodèse temporaire du genou, avec un clou de Kuntscher et du ciment, a été réalisée chez 76 patients réséqués au tiers distal du fémur ou proximal du tibia pour néoplasie osseuse. Cette méthode, comparée à l'arthrodèse immédiate avec greffes osseuses, permet la mise en charge précoce, diminue le risque d'infection et évite les effets défavorables de la chimiothérapie sur la restructuration des greffes. Dans 12 cas (16%) on a eu des échecs (fracture, incurvation ou migration du clou) de 13 à 54 mois après l'opération. Une infection profonde été observée chez 11 patients (14%). Une deuxième reconstruction a été réalisée chez 14 patients (10 prothèses de Kotz et 4 arthrodèses avec greffes osseuses). Cette méthode est avantageuse chez les patients porteurs d'une néoplasie de grade élevé qui nécessite une chimiothérapie et une résection-arthrodèse du genou.

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Supported by Grant no. 87.02810.44, National Council of Research, Special Projekt Oncology.     

The use of regional chemotherapy in the management of malignant melanoma

From 1957 through 1977, a total of 714 patients with malignant melanoma were treated by chemotherapy administered by isolated regional perfusion of the limbs, and 56 patients were treated by intra-arterial infusion. Excisional surgery and adjunctive perfusion in 286 patients with stage I disease resulted in cumulative survival rates of 87% at 5 years and 75% at 10 and 15 years. With recurrent or metastatic regional disease treated by perfusion alone or in combination with surgical excision, the survival rates were 36%, 34%, and 31% at 5, 10, and 15 years, respectively. Even in the least favorable group, those with nodal and soft tissue involvement, the survival rates were 27% at 5 years and 22.5% at 10 and 15 years. Analysis of 121 patients with stage I melanoma according to level of dermal invasion showed recurrence in 2 of 42 (4%) patients with level III lesions, 11 of 75 (15%) with level IV tumors, and 2 of 4 (50%) with level V lesions. Recurrence rates by pathologic type were 2 of 49 (4%) patients with superficial spreading melanoma, 6 of 30 (20%) with nodular melanoma, and 5 of 14 (36%) with acral lentiginous melanoma, the latter including subungual, plantar, or palmar lesions. Chemotherapy by intra-arterial infusion is a technique useful in treating regional disease not amenable to isolation-perfusion. Of 36 patients having measurable lesions, there were 4 complete responses. Objective responses occurred in 50–80% of patients treated, depending on the agent used. As an adjunct to surgical treatment, chemotherapy by isolation-perfusion offers improved survival rates without prolonged treatment or the risks associated with systemic chemotherapy. As primary therapy for advanced regional disease, chemotherapy by perfusion produces survival rates superior to those obtained by surgery alone or systemic chemotherapy.

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Résumé Entre 1957 et 1977, nous avons traité 714 malades atteints de mélanome malin par chimiothérapie en perfusion régionale du membre isolé, et 56 malades par perfusion intra-artérielle.Pour 286 cas au stade I, la chirurgie d'exérèse associée à la perfusion régionale a donné des survies cumulatives de 87% à 5 ans et de 75% à 10 et 15 ans. Pour les récidives locales ou métastases régionales traitées par perfusion seule ou associée à la chirurgie, les survies ont été de 36% à 5 ans, 34% à 10 ans et 31% à 15 ans. Même pour le groupe le moins favorable, de cas avec envahissement des ganglions et des tissus mous, les survies ont été de 27% à 5 ans et de 22.5% à 10 et 15 ans. Pour 121 mélanomes au stade I, classés selon le degré d'invasion dermique, les récidives ont été de 2/42 (4%) pour les lésions de degré III, de 11/75 (15%) pour les tumeurs au degré IV et 2/4 (50%) pour les degrés V. Selon le type histologique, les fréquences de récidive ont été de 2/49 (4%) pour les mélanomes à extension superficielle, de 6/30 (20%) pour les mélanomes nodulaires et de 5/14 (36%) pour les mélanomes des extrémités à aspect de lentigine, y compris, pour ce dernier groupe, les lésions sousunguéales, plantaires ou palmaires.La chimiothérapie par perfusion intra-artérielle est utile lorsque la maladie est encore au stade régional mais ne peut être traitée par perfusion du membre isolé. Nous avons eu 4 guérisons chez 36 malades atteints de lésions mesurables et, selon les drogues utilisées, 50 á 80% de réponses objectives.La chimiothérapie par perfusion du membre isolé, complétant la chirurgie, améliore la survie sans prolonger le traitement et sans les risques de la chimiothérapie systémique. Utilisée comme premiére thérapeutique dans les lésions régionales avancées, elle donne des survies meilleures que ceux de la chirurgie seule ou de la chimiothérapie par voie générale.

     

Résultats du traitement chirurgical des ostéomyélites hématogènes chroniques de l'humérus

Résumé De 1968 à 1987, les auteurs ont traité chirurgicalement environ 450 ostéomyélites hématogènes chroniques. Parmi celles-ci, 46 intéressaient l'humérus. Ce traitement chirurgical a toujours été classique: trépanation, séquestrectomie et nettoyage osseux, saucérisation. Il a toujours été associé à une antibiothérapie de 10 à 60 jours. Trois patients furent perdus de vue, asséchés, au 3ème mois. Les 43 autres patients ont été suivis de 3 à 240 mois et 36 d'enfre eux (77%) furent suivis plus de un an. Il y eut 39 ussèchements «définitifs» après la première intervention (88%) et 7 récidives (12%). Six d'entre elles s'asséchèrent après une deuxième intervention ou spontanément. 1 patient fut perdu de vue après une deuxième récidive. Les différents problèmes techniques et tactiques spécifiques de la localisation humérale ont été étudiés par les auteurs: impossibilité d'hémostase temporaire per-opératoire, choix de la voie d'abord, en particulier intérêt de la voie sous-deltoïdienne dans les lésions métaphysaires supérieures, repérage et mise à l'abri du nerf radial, aisance et qualité de la fermeture cutanée. Les causes des récidives ont été discutées. Les auteurs concluent sur le pronostic relativement bon des ostéomyélites chroniques de l'humérus traitées chirurgicalement, comparé aux résultats souvent décevants des autres localisation, en particulier tibia et surtout fémur.

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Summary Forty-six patients with chronic haematogenous osteomyelitis of the humerus were treated surgically between 1968 and 1987. Operation involved decompression, sequestrectomy and saucerisation, and was always covered by between 10 and 60 days of antibiotic treatment. Forty-three patients were followed up for between 3 months and 20 years, 36 for more than 1 year. Thirty-nine patients achieved healing after one operation and 7 relapsed, of whom 6 healed after a second procedure.

     

Bone allografts after segmental resection of tumours

Summary Massive cryo-preserved bone allografts were implanted in 17 patients after segmental resection, 10 for malignant and 7 for benign bone tumours. A segmental graft alone was used in 6 cases, a bone graft with an arthrodesis in 8, and a combination of graft and prosthesis in 1. The tumours were resected widely; the average length of graft was 6.4 cm in benign tumours and 11 cm in malignant tumours. Chemotherapy was given for one year after operation. There were 2 local recurrences, one severe infection, sloughing of the wound in 2, graft absorption in 3 and breakage of metal in 2. Follow up was from 14 months to 12 years. Bone healing was assessed by radiography in 13 cases. All grafted bone in patients receiving chemotherapy failed to heal primarily, as did 3 of the grafts for benign tumours. Secondary rigid fixation and an additional autogenous graft resulted in healing of the bone junction within a year.

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Résumé Des allogreffes osseuses massives cryoconservées ont été mises en place chez 17 malades après résection segmentaire, 10 pour des tumeurs malignes et 7 pour des lésions bénignes. On a eu recours à une greffe segmentaire simple six fois, à une greffe avec arthrodèse huit fois et à l'association d'une greffe et d'une prothèse une fois. Les tumeurs ont été reséquées largement; la longueur moyenne des greffons était de 6,4 cm dans les tumeurs bénignes et de 11 cm dans les tumeurs malignes. La chimiothérapie a été poursuivie pendant un an après l'opération. On a observé deux récidives locales, une infection grave, deux nécroses cutanées, trois résorptions du greffon et deux ruptures du matériel métallique. Le recul est compris entre 14 mois et 12 ans. La guérison osseuse a été confirmée radiologiquement dans 13 cas. Aucune greffe osseuse n'a consolidé d'emblée chez les sujets soumis à une chimiothérapie, de même que dans trois tumeurs bénignes. L'emploi d'une fixation rigide et d'une autogreffe complémentaire a permis d'obtenir la consolidation de la jonction osseuse dans un délai d'un an.

     

Immunotherapy and chemoimmunotherapy of malignant disease with BCG and nonviable mycobacterial fractions

The administration of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) has been associated with restoration of general immunocompetence, augmentation of specific tumor immunity, activation of local and regional host defense mechanisms, and stimulation of the reticuloendothelial system. There is evidence that antigens from a variety of unrelated tumors are shared with, or are similar to, antigens in BCG. However, it is uncertain whether this cross-reactivity is the basis for the antitumor activity of BCG. Numerous studies emphasize the importance of regional effects of immunotherapy. They suggest a two-step mechanism for antitumor activity that involves recognition of BCG by host defense mechanisms, followed by activation and mobilization of macrophages by specifically produced lymphokines. The several nonviable derivatives of BCG have activity comparable to BCG without many of the problems associated with viable BCG. An optimal, completely standardized BCG preparation has not yet been produced. Clinical studies on the immunotherapeutic effects of BCG and its derivatives in cancer patients indicate that in cutaneous malignant melanoma, intralesional injection of BCG causes complete regression of tumor in 65–90% of instances, with long-term remission in patients with purely cutaneous metastatic disease. In patients with disseminated malignant melanoma, studies show prolongation of remission duration and overall survival in patients undergoing chemoimmunotherapy (with BCG + imidazole carboxamide) over those receiving chemotherapy alone. In acute lymphoblastic leukemia, one study has found a greater than 90% probability of survival in patients with the microlymphoblastic type undergoing immunotherapy after 5 years, yet other studies fail to show any therapeutic advantage. In most studies in acute myeloblastic leukemia, immunochemotherapy has given both qualitative and quantitative improvements in remission duration and particularly survival. Increased survival, particularly in stage I patients, has been reported in a trial of adjuvant BCG immunotherapy in lung cancer. Other studies on carcinoma of the colon, breast, and the head and neck, soft tissue sarcomas, and genitourinary cancers, utilizing various combinations of BCG and its derivatives, and chemotherapy, surgery, or radiation therapy indicate enhanced remission duration and survival. However, more research is needed to determine the optimum therapy combination in each case, to make refinements in dose, route, and schedule of administration, to improve product characteristics, and to overcome the complications of BCG immunotherapy.

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Résumé L'administration de BCG s'accompagne d'une restauration de l'immunocompétence générale, d'une augmentation de l'immunité antitumorale, d'une activation des mécanismes de défense locaux et régionaux et d'une stimulation du système réticuloendothélial. Il semble bien que les antigènes de divers types de tumeurs sont comparables, ou mÊme identiques, aux antigènes du BCG. Cependant, il n'est pas certain que cette réactivité croisée soit la base de l'activité antitumorale du BCG. De nombreuses études ont souligné l'importance des effets régionaux de l'immunothérapie. Ces travaux suggèrent que l'activité antitumorale du BCG agit sur deux mécanismes: la reconnaissance du BCG par les mécanismes de défense de l'hÔte suivie d'une activation et d'une mobilisation des macrophages par des lymphokines spécifiques. Les dérivés non viables du BCG ont un effet comparable, sans poser les problèmes du BCG viable. Il n'existe cependant pas encore de préparation complètement standardisée du BCG.Les études cliniques d'immunothérapie par le BCG ont montré que, dans les mélanomes cutanés malins, l'injection intralésionelle de BCG entraÎne une régression complète de la tumeur dans 65–90% des cas, avec des rémissions à long terme chez les malades ayant uniquement des metastases cutanées. Dans les mélanomes malins disséminés, la chimioimmunothérapie (BCG + imidazole carboxamide) est plus efficace que la chimiothérapie seule. La durée des rémissions est allongée et la survie également. Dans la leucémie lymphoblastique aiquË de forme microlymphoblastique, une étude a obtenu par immunothérapie plus de 90% de survies de 5 ans; mais d'autres travaux n'ont observé aucun effet thérapeutique. Dans la plupart des études sur la leucémie myéloblastique aiguË, l'immunochimiothérapie améliore quantitativement et qualitativement la rémission et la survie. Dans un essai d'immunothérapie adjuvante au BCG dans le cancer pulmonaire, une prolongation de la survie a été observée, surtout dans les cas au stade I.D'autres travaux sur les cancers du colon, du sein, de la tÊte et du cou, de l'appareil génito-urinaire et sur les sarcomes des tissus mous, ont utilisé des combinaisons variées de BCG et de ses dérivés, de chimiothérapie, de chirurgie et d'irradiation: elles montrent un allongement des rémissions et des survies. Il faudra cependant encore d'autres recherches pour trouver dans chaque cas la combinaison thérapeutique optimale, pour préciser les doses, modes et schémas d'administration, pour perfectionner les caractères du produit et pour prévenir les complications de l'immunothérapie au BCG.

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Supported by Contract NO1-CB-33888 and Grant 05831 from the National Cancer Institute, Bethesda, Maryland. Drs. Gutterman and Mavligit are the recipients of Career Development Awards (CA 71001-03 and CA 00130-02, respectively) from the National Cancer Institute, Bethesda, Dr. Schwarz is the recipient of a Fulbright-Hays Scholarship.     

Infection in massive bone allografts sterilised by radiation

Summary Massive bone allografts sterilised by radiation have been used in our hospital since 1985. The 164 consecutive reconstructions which we carried out before December 1990 were in equal part for tumour resections and revision arthroplasties associated with major bone defects. The allografts were used as intercalary or composite graft-prosthesis reconstructions. Fourteen (8.5%) skin sloughs or infections occurred, all but one after operations for malignant tumours. The grafts never appeared to be responsible. Infection after malignant tumour resection most commonly occurred at the knee when preoperative radiation had been used. Twenty-five reconstructions were performed in the presence of infection, which only recurred in one case. Twelve infections were treated, but 2 other patients died for other reasons within a year. One patient had to have an amputation and one had persistent infection. In the other cases, the infection healed. Only two debridements alone were successful. Removal of the graft and replacement with antibiotic-loaded cement was the most effective treatment.

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Résumé Les auteurs ont utilisé depuis 1985 des allogreffes massives radio-stérilisées. Des 164 reconstructions successives faites jusqu'à Décembre 1990, la moitié concernait des tumeurs et l'autre des reprises de prothèses avec dégâts osseux majeurs (excluant les petites reconstructions faites avec des têtes fémorales de banque). Il s'agissait de reconstructions intercalaires ou composites (allogreffe-prothèse). Quatorze nécroses cutanées ou infections ont été observées (8,5%). Toutes concernaient des reconstructions pour tumeurs malignes, sauf une, survenue après révision d'une prothèse initialement septique. Les greffes n'ont jamais paru être la cause de l'infection. Le risque septique s'est avéré plus important après résection tumorale et pourtant le rôle de la chimiothérapie n'a pu être prouvé. Des lambeaux de couverture auraient dû éviter les nécroses cutanées qui sont toutes survenues au genou. Vingt-cinq reconstructions ont été faites alors qu'il existait des antécédents d'infection; une seule a récidivé. Douze infections ont été traitées (deux malades étant décédés au cours de la première année d'une cause non infectieuse). Un patient ayant reçu une radiothérapie pré-opératoire a dû être amputé et une infection persiste après un nettoyage simple. Dans les autres cas, l'infection est apparemment guérie, le plus souvent après ablation de la greffe, remplacée temporairement par du ciment imprégné d'antibiotiques, avant reconstruction osseuse secondaire.

     

Tuberculous osteomyelitis

Summary One hundred and twenty-five cases of tuberculous osteomyelitis have been observed by the authors since 1968. The site of the lesion and the clinical and radiological findings have been analysed. The importance of accurate diagnosis by bacteriological and histological investigation is emphasized. Pitfalls in the differential diagnosis with chronic haematogenous osteomyelitis are described.Treatment is by chemotherapy, and immobilization is useless. Operation was limited to the drainage of three large abscesses. A favourable response to chemotherapy was obtained in 92% of the 105 cases which were followed up. The role of a super-added pyogenic bone infection in 8 cases of persisting sinus after chemotherapy is discussed. Finally, the authors stress the importance of preventing the development of tuberculous arthritis by the correct diagnosis and treatment of juxta-articular tuberculous osteomyelitis.

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Résumé Les auteurs ont observé depuis 1968, 125 cas d'ostéomyélite tuberculeuse. Ils détaillent les différentes localisations ainsi que la symptomatologie clinique et radiologique. Ils insistent sur l'importance d'un diagnostic exact basé sur des arguments bactériologiques et histologiques, et sur les difficultés du diagnostic différentiel avec l'ostéomyélite hématogène.Le traitement est la chimiothérapie et l'immobilisation qui est un utile adjuvant. La chirurgie s'est limitée au drainage de trois volumineux abcès. Une réponse favorable au traitement médical a été obtenue dans 92% des 105 cas suivis. On discute le rôle de la surinfection à pyogènes dans 8 cas où une fistule a persisté après chimiothérapie. Enfin les auteurs soulignent l'intérêt de la prévention de l'arthrite grâce à un diagnostic et un traitement correct de l'ostéomyélite tuberculeuse juxta-articulaire.

     

Synovial sarcoma of the extremities

Summary From May 1985 to March 1990, 18 cases of Enneking's stage II synovial sarcoma of the extremities were treated by a combination of surgery and CYVADIC chemotherapy with or without radiotherapy. The average follow up was 34.7 months. The estimated 5-year survival rate was 78.4% and the continuously disease-free 5-year survival rate was 44.4%. The results were improved by adequate surgery or chemotherapy when local recurrence or metastases had developed. The combination of surgery and CYVADIC chemotherapy with or without radiotherapy was considered to be an effective method of treating this tumour.

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Résumé Dix-huit synovialo-sarcomes des extrémités de stade II selon Enneking ont été traités entre mai 1985 et mars 1990 par un traitement combiné de chirurgie et de chimiothérapie associant cyclophosphamide — vincristine — adriamycin — dacarbazine (CYVADIC) en ajoutant ou non une radiothérapie. La chirurgie été une excision large (14 cas) ou une amputation (4 cas). La chimiothérapie par CYVADIC a été administrée en 6 cycles chez tous les patients. La radiothérapie (de 50 à 80 Gy, en moyenne de 62 Gy) a été utilisée chez les 14 patients opérés par excision large et chez 1 patient après amputation. Le suivi moyen des malades est de 34,7 mois avec un minimum d'un an. Le taux de survie estimé à 5 ans (méthode de Kaplan-Meier) est de 78,4% et le taux de patients sans signe de maladie est de 44,4%. La survie sans signe de maladie semble améliorée par une chirurgie ou une chimiothérapie adaptée quand il existe une récidive locale ou des métastases. L'association chirurgie et chimiothérapie par CYVADIC avec ou sans radiothérapie, s'avère une méthode efficace de traitement du synovialo-sarcome des extrémités.

     

The penetration of drugs into the lesions of spinal tuberculosis

Summary The concentration of antituberculous drugs in blood and pus from tuberculous spinal lesions was measured initially, and again after 3 to 5 months of treatment in 4 cases. The pre- and post-chemotherapy drug concentrations were almost the same. This indicated that healing does not interfere with the penetration of the drugs into the lesion.

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Résumé Les concentrations des drogues antituberculeuses au niveau même des lésions ostéo-articulaires ont été mesurées chez quatre malades après 3 à 5 mois de chimiothérapie spécifique. On a constaté que les concentrations dans le sang et dans le pus tuberculeux étaient pratiquement les mêmes avant et après chimiothérapie, sans différence significative (test de Wilcoxon: p>0.5). Ceci démontre que la guérison des lésions tuberculeuses par la chimiothérapie spécifique n'influence pas la pénétration de ces drogues dans les régions ostéo-articulaires atteintes.

     

Late results of Chiari's pelvic osteotomy

Summary Between 1971 and 1985, 461 adult patients were treated by Chiari's pelvic osteotomy with medial displacement. Of these, 161 patients (171 hips) were followed up for an average of 9 years. The average age at operation was 29 years.We describe five groups of painful dysplastic hips in which the operation is indicated. Clinical evaluation by Colton's rating system gave 84% of excellent, good or fair results. Radiographs showed that the secondary osteoarthritic changes were arrested in 73%, improved in 11% and that there was deterioration in 16%. Pain was largely or completely relieved in 87%, the range of movement was maintained in 80% and the gait improved in 77% of our cases. The late results were better in younger patients. We conclude that improved biomechanical conditions are responsible for good congruency of the joint which is preserved for a long time.

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Résumé Entre 1971 et 1985, 461 adultes ont été opérés par osteotomie pèlvienne selon Chiari. De ces 461 opérés, 161 représentant 171 hanches, ont été suivis en moyenne 9 ans. L'âge moyen des patients au moment de l'opération était de 29 ans. Tous les cas ont été répartis en 5 groupes selon les différentes anomalies anatomiques de la hanche dysplasique et douloureuse. L'évaluation clinique selon la cotation de Colton a montré 84% de résultats excellents, bons et satisfaisants. L'analyse radiographique des lésions dégénératives a montré l'absence de progression dans 73% des cas, l'amélioration dans 11% et la détérioration dans 16%. Les 171 hanches ont été réparties dans les 5 groupes déjà mentionnés. Dans 87% des cas on a constaté la disparition ou la diminution des douleurs de hanche, dans 80% des cas la mobilité articulaire a été conservée, et la marche améliorée dans 77% des cas. Les résultats à distance sont meilleurs chez les sujets les plus jeunes. Les auteurs concluent que les nouveaux rapports biomécaniques et la distribution des lignes de forces qui agissent sur le toit acétabulaire néoformé déterminent une congruence articulaire satisfaisante qui se maintient à long terme.

     

Ultrasonographic monitoring of the effects of preoperative chemotherapy in osteosarcoma and Ewing's sarcoma

Summary This study evaluates ultrasonography as a method of monitoring the effect of preoperative chemotherapy on two types of tumour. Changes in the size of tumours of 15 patients (13 osteosarcoma, 2 extraosseous Ewing's sarcoma) were monitored by this method, and the results compared with the histological examination of the resected specimens. Six patients in whom the tumour size increased towards the end of chemotherapy showed in inadequate histological response, whereas 6 of the 7 patients in whom the tumour decreased in size had a good histological response. Ultrasonography is of value as it can indicate the effect of preoperative chemotherapy on sarcoma by monitoring the size of the tumour, and it is simple and cheap to use.

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Résumé Les auteurs étudient par ultrasonographie les effets de la chimiothérapie pré-opératoire dans les ostéosarcomes et les sarcomes d'Ewing. Les variations de la taille des tumeurs de 15 patients (13 ostéosarcomes et 2 sarcomes d'Ewing) ont été examinées par échographie et les résultats ont été comparés aux résultats histopathologiques constatés après résection tumorale. Dans 6 cas où le volume de la tumeur a progressé durant cette chimiothérapie préopératoire, l'histopathologie a montré une mauvaise réponse tumorale (niveau I 3 cas, niveau II 3 cas). Dans 6 des 7 cas où le volume tumoral a diminué, on note une réponse tumorale favorable à la chimiothérapie (niveau III 5 cas, niveau IV 1 cas). L'échographie est donc une bonne méthode de contrôle de l'action de la chimiothérapie pré-opératoire sur les sarcomes notamment à cause de sa facilité d'utilisation et de son coût modique.

     

Etude des résultats

Résumé La critique principale de ce travail tient au fait que certaines séries ont été revues avec des critères très précis et que d'autres ont été évaluées de façon plus superficielle. Il convient de s'interroger sur ce point pour les études futures. Malgré cela, toutes les séries ont été utilement exploitées. De grandes tendances semblent pouvoir être dégagées. Les avantages et les inconvénients de chacune des PTG sont apparus clairement. L'étude des taux de complications a mis en évidence une certaine concordance entre la nature des complications observées et la conception biomécanique de la prothèse. Les prothèses à charnière, surtout lorsqu'elles laissent persister une certaine liberté en rotation, procurent de bons résultats, vite acquis et durables, mais comportent un taux de descellement élevé qui n'est pas retrouvé dans les autres séries. La prothèse postérostabilisée qui figure dans cette étude a été associée à un nombre rédhibitoire de complications rotuliennes, ce qui incite à la plus grande prudence, et au moins à des études complémentaires, en ce qui concerne ce mode de stabilisation mécanique. Les prothèses semicontraintes, posées en sectionnant les ligaments croisés, deviennent instables tardivement dans un petit nombre de cas. Ces complications ne sont plus retrouvées si le LCP est conservé. Les prothèses anatomiques conservant les deux ligaments croisés sont manifestement difficiles à poser et les mauvais résultats sont nombreux. La prothèse anatomique sans conservation du LCA et la prothèse à plateaux mobiles se partagent les meilleurs résultats qui doivent être mis à l'épreuve du temps.     

Massive bone allografts in children

Summary A group of ten children and adolescents with malignant bone tumours (eight osteosarcomas, two Ewing's tumours) were treated with chemotherapy and resection with allograft reconstruction. Intercalary grafts were used in three cases and terminal osteoarticular grafts at the knee in seven. The mean follow up was 22 months. Functional results were satisfactory, but there were some complications related to the graft. Although these are early results, we believe that the method is justified and is preferable to the use of an endoprosthesis, particularly in children.

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Résumé Un groupe de dix enfants et adolescents atteints de tumeurs osseuses malignes (huit ostéosarcomes, deux sarcomes d'Ewing) ont été traités par chimiothérapie et résection suivies d'une reconstruction par allogreffes. Des greffes intercalaires ont été utilisées dans trois cas et des greffes terminales ostéo-articulaires au niveau du genou dans sept cas. Le recul moyen est de 22 mois. Les résultats fonctionnels ont été satisfaisants, mais on a observé quelques complications en relation avec la greffe. Bien qu'il ne s'agisse là que de résultats précoces, nous pensons que cette méthode est justifiée et qu'elle est préférable à l'utilisation d'endoprothèses, surtout chez les enfants.

     

Results of resection of carcinoma of the esophagus and cardia in 196 patients

During the period 1962–1976, 196 patients were operated on for carcinoma of the esophagus (51) and cardia (145). In all patients resection with primary esophagogastrostomy or esophagojejunostomy was performed. Metastases involving the regional lymph nodes were found in 54.2% of patients. The early postoperative mortality rate was 21.9%. The most common cause of death was leakage at the esophagogastric anastomosis (46.5% of deaths). Mean survival period was 16.2 months, overall 5-year survival rate was 18.7%, and 5-year survival rate excluding early post-operative mortality was 21.7%. Mean survival period in patients who had resection of the esophagus with negative lymph nodes was 13.5 months and in those with positive nodes was 8.1 months. Mean survival time in patients after resection of the cardia was 19.7 months if nodes were negative and 8.2 months if nodes were positive. The most frequent cause of late death was advanced cancer and distant metastases. Postoperatively, most patients were able to adopt their previous mode of life. All living patients but 1 are ambulatory, 2/3 perform work that is the same as or easier than that prior to the onset of the illness, they have no difficulty in consuming food, and are physically fit. The most common side effect was heartburn due to reflux esophagitis.

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Résumé Entre 1962 et 1976, 196 malades ont été opérés pour cancer de l'oesophage (51) ou du cardia (145). Tous ont eu une résection avec rétablissement immédiat de la continuité par oesogastrostomie ou oesojéjunostomie. Il y avait des métastases ganglionnaires régionales dans 54.2% des cas. La mortalité post-opératoire précoce a été de 21.9%, la cause la plus fréquente étant le lâchage de la l'anastomose oesogastrique (46.5% des décès). La survie moyenne a été de 16.2 mois. La survie globale à 5 ans a été de 18.7%; si l'on exclut les décès postopératoires, elle a été de 21.7%. Pour les cancers de l'oesophage, la survie moyenne est de 13.5 mois pour les cas sans métastases ganglionnaires et de 8.1 mois pour les cas avec ganglions envahis. Pour les cancers du cardia, les chiffres sont de 19.7 mois pour les cas sans métastases ganglionnaires et de 8.2 mois pour les cas avec métastases. Les décès tardifs sont le plus souvent dus au cancer avancé et aux métastases à distance. La majorité des malades ont pu, après l'opération, reprendre leur mode de vie préopératoire. Parmi les survivants, un seul est grabataire; 2/3 d'entre eux ont pu reprendre un travail, soit identique, soit plus léger qu'avant le début de la maladie; ils n'ont pas de difficultés pour s'alimenter et sont en bon état physique. La complication la plus fréquente est le pyrosis par oesophagite de reflux.

     

Autoimmunity and chondrolysis of the hip

Summary Two patients with rapidly progressive chondrolysis of the hip are reported. Immunofluorescent staining showed deposits of immunoglobulins and complement components in the synovium and the remaining femoral head cartilage. Seven patients with osteoarthritis of the hip and knee, or femoral neck fractures, were used as controls and all had a negative immunofluorescent staining reaction in the synovium. We suggest that an autoimmune reaction against articular cartilage antigens may play a role in the development of chondrolysis.

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Résumé Deux patients présentant une chondrolyse rapide de la tête fémorale ont été examinés sur le plan histopathologique et immunohistologique. L'examen immunohistologique par immunofluorescence a montré des dépôts d'immunoglobulines et des composants du complément au niveau du tissu synovial et du cartilage restant de la tête fémorale. Sept malades atteints de coxarthrose, de gonarthrose et de fracture du col de fémur ont servi de témoins. Tous ces témoins ont été négatifs à la réaction par immunofluorescence. On est amené ainsi à supposer qu'une réaction auto-immune vis-à-vis du cartilage articulaire peut jouer un rôle dans la genèse de la chondrolyse.

     

Fine structural changes in the articular cartilage of the rat's knee following short-term immobilisation in various positions:

Summary The knee joints of 36 rats were immobilised in a padded plaster cast (18 in the flexed and 18 in the extended position) for 1, 2 and 3 weeks. The femoral articular cartilage was then examined under the scanning electron microscope.After 1 week's immobilisation in the flexed position, the surface layer of the cartilage showed disruption and the superficial chondrocytes were necrotic. The sites of the necrotic chondrocytes were seen as pits on the cartilage surface. In the animals whose knees were immobilised in the extended position, the changes were not so great in severity or extent. After 2 weeks, more advanced changes could be detected in both groups, but they were more severe in the flexed group.After 3 weeks the changes in articular cartilage were diffuse in the flexed, but focal in the extended group. Diffuse necrosis of chondrocytes, with pit formation on the surface and disruption and disintegration of the collagen fibres, was seen to some extent in all the animals. In the flexed group the changes extended to the whole weightbearing surface of the articular cartilage of the femur, except the intercondylar sulcus. In the extended group, a superficial fibre network was found without the formation of closely packed collagen fibre bundles, and the changes in the chondrocytes were seen only in localised zones.The authors suggest that during immobilisation, especially in the flexed position, articular hypoxia occurs due to a decreased amount of synovial fluid, the increased compression of the cartilage surfaces and the increased intra-articular pressure. This causes degeneration and necrosis of the superficial chondrocytes and the superficial cartilage layer.

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Résumé Les articulations du genou de 36 rats ont été immobilisées dans des plâtres matelassés (18 en flexion et 18 en extension) pendant 1,2 et 3 semaines. Le cartilage fémoral a été ensuite examiné au microscope à balayage électronique.Après une semaine d'immobilisation en flexion, la couche superficielle du cartilage présente des fissurations et les chondrocytes à ce niveau sont nécrosés. Ces zones de nécrose forment des trous sur la surface articulaire. Chez les animaux dont les genoux ont été immobilisés en extension, les altérations sont moins importantes et moins étendues. Après 2 semaines on peut observer des modifications plus marquées, mais elles le sont davantage dans le groupe immobilisé en flexion.Après 3 semaines les lésions cartilagineuses sont diffuses en cas de flexion, localisées en cas d'extension. Il existe chez tous les animaux, sur une certaine étendue, une nécrose diffuse des chondrocytes, avec des trous dans la surface articulaire ainsi que des ruptures et des dislocations des fibres collagènes. Dans le groupe en flexion les altérations atteignent la totalité de la zone portante de la surface articulaire du fémur, à l'exception de l'échancrure intercondylienne. Dans le groupe en extension on trouve un réseau de fibres superficielles sans formation de faisceaux de fibres collagènes étroitement serrées, et les modifications portant sur les chondrocytes ne sont trouvées qu'en des zones localisées. Les auteurs pensent que durant l'immobilisation, notamment en flexion, il se produit une hypoxie articulaire due à la diminution de volume du liquide synovial, à l'augmentation de compression des surfaces cartilagineuses et de la pression intra-articulaire. Ceci entraîne la dégénescence et la nécrose des chondrocytes et des couches superficielles du cartilage.