《思考心电图之72》答案

本期收到的思考心电图答案有两种迥然不同的诊断。体表心电图对心律失常的诊断有时还依赖于电生理的进一步检查 ,但本例未作电生理检查。为扩大分析思路 ,现提供两种解释 ,供大家参考。１．本例基本Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联直立、ａＶＲ导联倒置 ,心率１０２次／ｍｉｎ ,为窦性心动过速。长Ⅱ导联可见每三个ＱＲＳ波群为一组规律性出现 ,ＱＲＳ波群均有挫折 ,时间０．１０ｓ,每组第１个Ｐ＿Ｒ间期０．１２ｓ ,第２个Ｐ＿Ｒ间期０．２２ｓ,在长Ｐ＿Ｒ间期后的ＳＴ段上可见一Ｐ -波 ,Ｐ-＿Ｒ间期０．５２ｓ后见形态与窦性相同的ＱＲＳ波群 ,…     

右束支传导阻滞伴房性期前收缩传导正常化1例

患者男性 ,７６岁。因胸闷、心悸３天入院。７年前曾患急性下壁心肌梗死。临床诊断 :冠心病 ,陈旧性下壁心肌梗死。心电图 (图１)示 :ＰⅡ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ４、Ｖ５、Ｖ６ 直立 ,ＰａＶＲ 倒置 ,Ｐ＿Ｐ间期规则 ,频率９２次／ｍｉｎ ,Ｐ＿Ｒ间期０．２４ｓ,ＱＲＳ时间０．１４ｓ。ＱＲＳ波群在Ⅱ导联呈 ｑＲｓ型 ,ｑ＜Ｒ／４ ,时间＜０．０３ｓ ;Ⅲ、ａＶＦ导联呈ｒＳｒ′型 ,Ｖ１ 导联呈ｒｓＲ′型 ;Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ４～Ｖ６ 导联Ｓ波粗钝。末行长Ｖ１ 导联可见Ｒ３、Ｒ６ 两个单一提前出现的Ｐ′＿ＱＲＳ＿Ｔ波群 ,偶联间期不一致 (０．４…     

长P—R间期型文氏型房室传导阻滞伴不定型心室内传导阻滞

患者男性 ,１７岁。因心悸、气促半天就诊。４个月前患者因三尖瓣下移畸形 (Ｅｂｓｔｅｉｎ畸形 )在外院手术治疗。１２导联心电图 (图１Ａ)示 :窦性Ｐ波 ,Ｐ＿Ｐ间期相等 ,频率１０８次／ｍｉｎ ,Ｐ＿Ｒ间期０．４０ｓ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Ｐ波增高有切迹 ,振幅高０．３０ｍＶ ,时间为０．１３ｓ。ＱＲＳ波群Ⅰ、ａＶＬ导联呈挫折Ｒ型 ;Ｖ５、Ｖ６导联呈ｒＳ型且ｓ波顿挫 ;Ｖ１呈ＱＳ型 ,ＱＲＳ时间长达０．１６ｓ。各导联均可见提前出现宽大畸形的ＱＲＳ波群 ,虽然前面有Ｐ波 ,但Ｐ＿Ｒ间期没有达到下传最短Ｐ＿Ｒ间期的０．４０ｓ ,考虑为…     

不同程度的室性融合波群酷似左束支内反文氏现象1例

患者女性 ,６５岁。因反复头晕、黑、下肢无力３个月入院。临床诊断 :扩张型心肌病、心律失常。心电图Ⅱ导联连续记录 (图１)示 :Ｐ波直立 ,Ｐ＿Ｐ间期０．６８～０．７６ｓ ,心房率７８～８８次／ｍｉｎ ,夹有ＱＲＳ波群的Ｐ＿Ｐ间期较不夹有ＱＲＳ波群的Ｐ＿Ｐ间期为短 ,为室性时相性窦性心律不齐。ＱＲＳ波群基本呈３种类型。第１种如上行Ｒ１、Ｒ２ 和下行Ｒ１、Ｒ７,呈宽大的Ｒ型 ,ＱＲＳ波群时间０．１２ｓ ,伴有继发性ＳＴ＿Ｔ改变 ,其前有固定的Ｐ波 ,Ｐ＿Ｒ间期为０．１５ｓ。结合１２导联心电图考虑为窦性搏动伴完全性左束支传…     

完全性左束支传导阻滞伴间歇性左前分支阻滞1例

患者男性 ,７２岁。因胸闷不适、头昏２ｈ就诊。体检 :Ｔ３６．８℃ ,ＢＰ２１／１４ｋＰａ(１６０／１１０ｍｍＨｇ)。心率７０次／ｍｉｎ ,心律齐 ,未闻及心脏杂音。两肺无殊。临床诊断 :原发性高血压 ,冠心病。病人呼吸平稳时心电图 (图１)示窦性心律 ,心率６８次／ｍｉｎ ,Ｐ＿Ｒ间期０．２５ｓ ,ＱＲＳ时间长达０．１６ｓ ,ＱＲＳ波群在Ｖ１、Ｖ２ 导联呈ｒＳ型 ,Ｓ波深而宽 ,Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ５、６ 导联呈宽而顶端粗钝的Ｒ型 ,长Ⅱ导联ＱＲＳ波群呈ｒｓ型和单向Ｒ型两种形态 ,Ｐ＿Ｐ间期与Ｐ＿Ｒ间期恒定不变。两种不同形态的ＱＲＳ波…     

单向性顺向三度房室传导阻滞伴隐匿性传导致逆传受阻1例

患者女性 ,２３岁。临床诊断 :病毒性心肌炎后遗症。心电图Ⅱ导联连续记录 (图１)示Ｐ波多于ＱＲＳ波群且与ＱＲＳ波群完全无关 ,Ｐ＿Ｐ间期不等 ,夹有ＱＲＳ波群的Ｐ＿Ｐ间期小于不夹有ＱＲＳ波群的Ｐ＿Ｐ间期 ,为室性时相性窦性心律不齐 ,即钩拢现象［１］。ＱＲＳ波群呈 ｑＲ型 ,时间０．０８ｓ,Ｒ＿Ｒ间期十分规则 ,周长１．４６ｓ,频率４３次／ｍｉｎ ,系房室交接区逸搏心律。第５、１５和１８个ＱＲＳ波群之后可见Ｐ-波 ,Ｐ-波与其前ＱＲＳ波群固定 ,Ｒ＿Ｐ -间期０．１８ｓ,系交接区性逸搏逆传心房所致。仔细观察 ,后两个Ｐ-波与第１…     

变异型心绞痛伴三度房室传导阻滞心电图1例

患者男性 ,５４岁。因反复发作性胸痛１年余 ,加重１天入院。入院时心电图基本正常 (图略 )。入院第２天 ,患者静卧时突感胸闷伴出汗 ,面色苍白。即时ＢＰ１０．７／６．７ｋＰａ(８０／５０ｍｍＨｇ)。床边心电图检查 (图１)示 :Ｐ＿Ｐ间期规则 ,频率６８次／ｍｉｎ ,ＰⅡ直立 ,ＰａＶＲ 倒置 ,Ｐ＿Ｐ间期＜Ｒ＿Ｒ间期。Ｐ波与ＱＲＳ波群无传导关系 ,心室率缓慢而匀齐 ,频率４４次／ｍｉｎ。ＱＲＳ波群呈室上性型 ,时间０．０８ｓ ,与窦性下传ＱＲＳ波群基本相同。ＳＴ段在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ４、Ｖ５ 呈凹面向上抬高０．３～０．４５ｍＶ …     

阵发性室上性心动过速伴QRS—ST—T波群电交替1例

患者女性 ,３６岁。因阵发性心悸、胸闷１０余年 ,加重４天就诊。体检ＢＰ１４／１２ｋＰａ(１０５／９０ｍｍＨｇ)。心率２００次／ｍｉｎ ,心律齐 ,心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清。心电图 (图１)示 :心率２０２次／ｍｉｎ ,Ｒ＿Ｒ间期规整 ,Ｐ波与前一Ｔ波融合 ,ＱＲＳ时间０．６６ｓ,Ｑ＿Ｔ间期０．２６ｓ。ＱＲＳ波群振幅呈高低交替性变化 ,同时伴有ＳＴ＿Ｔ电交替 ,以Ｖ２～Ｖ５ 导联明显。心电图诊断 :阵发性室上性心动过速伴ＱＲＳ＿ＳＴ＿Ｔ电交替。入院后予持续低流量吸氧 ,西地兰、普罗帕酮等缓慢静脉注射及营养心肌等治…     

室性并行心律伴时相性心室内差异性传导2例

例１患者女性,４５岁,反复发作心悸、头晕、胸闷５年,加重１周。临床诊断:冠心病,心律失常。心电图示窦性心律,９１次／ｍｉｎ,Ｐ＿Ｒ间期０．１５ｓ,多数导联均见提前发生、略畸形的ＱＲＳ波群。Ｖ１导联连续记录(图１)示:提前发生的ＱＲＳ波群呈不完全性右束支传导阻滞型,时间０．０７ｓ,为高位室性期前收缩。其前多无相关Ｐ波,其后Ｔ波与ＱＲＳ主波方向相反,偶联间期不等,异位搏动间期呈倍数关系,最大公约数为１．２４～１．２８ｓ,可见３个偶联间期较长者(图中以表示)ＱＲＳ形态界于窦性与异位之间,其前有窦性Ｐ波,Ｐ＿Ｒ间期略短考虑为…     

房室结双径路或多径路1∶2同步室房传导3例

例１患者女性 ,１０岁。临床诊断 :病毒性心肌炎。入院时心电图 (图１)为不同步记录 ,但ａＶＬ和Ｖ１ 导联图形表现有极好的“同步性”。主导心律为窦性 ,平均心率约１１０次／ｍｉｎ ,Ｐ＿Ｒ间期约０．１２ｓ（房室结快径路下传） ,Ｑ＿Ｔ间期０．３６ｓ,Ⅲ导联的Ｒ１～３在ＱＲＳ波群后皆连续伴随两个Ｐ- 波 (和 ) ,Ｒ＿间期为０．１８ｓ(中速径路逆传心房 ) ,Ｒ＿间期为０．４４ｓ(慢径路逆传心房 ) ;ａＶＬ和Ｖ１ 的Ｒ１～２ 及随后的波形序列与Ⅲ导联Ｒ１～３ 相同 ,Ｒ４＿和Ｒ６＿间期分别为０．２４ｓ和０．２２ｓ,因此处心室率增速 …     

左束支传导阻滞伴完全性电交替1例

患者男性 ,５１岁。临床诊断 :风湿性心脏病 ,二尖瓣及主动脉瓣关闭不全 ,心功能Ⅲ级。超声心动描记术示左心房内径４２ｍｍ ,左心室舒张末期内径６８ｍｍ ,室间隔与左心室后壁活动减弱。心电图 (图１Ａ)示 :窦性心律 ,心率７９次／ｍｉｎ ,Ｐ＿Ｐ间期相等 ,Ｐ＿Ｒ间期固定为０．２２ｓ ,ＱＲＳ时间０．１５ｓ,Ｑ＿Ｔ间期０．４２ｓ ,心电轴 １２０°,ＰⅠ波双峰 ,峰间距≥０．０４ｓ ,ＰＴＦＶ１＝ -０．０４ｍｍ·ｓ ,ＱＲＳ波群在Ⅰ导联呈ｒｓｒ′型 ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ６ 导联均呈Ｒｓ型 ,Ｒ波宽钝切迹 ,Ｖ１～５ 导联呈ｒＳ型 ,Ｓ波…     

心房回波掩盖文氏型房室传导阻滞1例

患儿男性 ,１１岁。反复心悸、胸闷、乏力１周。临床诊断 :病毒性心肌炎。心电图Ⅱ导联连续描记 (图１)示Ｐ＿Ｒ间期０．１６～０．２７ｓ,３组３∶２文氏周期 ,当Ｐ＿Ｒ间期０．２７ｓ时 ,窦性Ｐ波未能出现 ,而在ＱＲＳ波群后见到一倒置的Ｐ波 (心房回波 ) ,Ｒ＿Ｐ-间期＜０．２０ｓ。第４组可见Ｐ＿Ｒ间期逐渐延长０．１６～０．３０ｓ,第４个窦性ＱＲＳ波群脱落 ,与窦性周围呈倍数关系 ,符合文氏型房室传导阻滞。第５、６组反复出现心房回波。图１说明见正文。讨论本例特点符合心房回波的心电图诊断标准 :(１)起始波为窦性Ｐ波。 (２)Ｑ…     

呈P′-P~--QRS波群序列的房性反复搏动1例

患者男性 ,１６岁。临床诊断 :急性病毒性心肌炎。心电图Ⅱ导联 (图１)示 :Ｐ１′提前发生 ,落入前次窦性搏动 (Ｒ１)的Ｔ波顶峰 ,继以Ｐ１-波 ,Ｐ１′＿Ｐ１-间期０．２４ｓ ,Ｐ-１ 后即出现室上性ＱＲＳ波群 (Ｒ２) ,Ｐ１′＿Ｒ２ 间期０．２７ｓ。Ｐ２′落入Ｒ２ 的Ｔ波下降支后 ,继以室上性ＱＲＳ波群Ｒ３,Ｐ２′＿Ｒ３间期０．２５ｓ ,Ｒ３＿Ｒ４ 间期为一长间歇。Ｐ２ 为窦性 ,Ｐ３′提前出现 ,落入前一窦性的Ｔ波顶峰 ,Ｐ３′后继以Ｐ -３,Ｐ３′＿Ｐ３-间期０．２４ｓ。Ｐ３-后继以室上性ＱＲＳ波群 (Ｒ５) ;Ｐ４′落入前次搏动的Ｔ…     

左束支传导阻滞伴窄QRS波群室性期前收缩1例

患者男性 ,６９岁。临床诊断 :冠心病 ,心房颤动。心电图ａＶＬ、Ｖ１导联 (图１)示 :窦性Ｐ波消失 ,代之以ｆ波 ,ＱＲＳ波群宽大 ,Ｒ＿Ｒ间期绝对不规则 ,ａＶＬ导联第４个ＱＲＳ波群和Ｖ１ 导联第５个ＱＲＳ波群提早出现 ,形态明显窄小 ,ＱＲＳ波群起始部有切迹 ,偶联间期０．５１ｓ ,其后有类代偿间歇。心电图诊断 :心房颤动 ,完全性左束支传导阻滞 ,高位室性期前收缩。讨论完全性左束支传导阻滞时ＱＲＳ波群宽大畸形 ,一般室性期前收缩ＱＲＳ波群亦宽大畸形。本例完全性左束支传导阻滞伴窄ＱＲＳ波群室性期前收缩 ,其最常见原因为该室性…     

极短偶联间期房性期前收缩致心房心室反复搏动1例

患者女性 ,４０岁。因心悸２天就诊。体检 :ＢＰ１４／９ｋＰａ(１０５／７０ｍｍＨｇ) ,心率８５次／ｍｉｎ ,可闻及期前收缩３～４次／ｍｉｎ ,各瓣膜区未闻及杂音。心脏彩色超声心动描记术及Ｘ线胸片均正常。常规心电图示Ｖ２ Ｒ／Ｓ＝１。长Ⅱ导联 (图１)于第２、６个窦性ＱＲＳ波群ＳＴ段终末部、中部出现提前直立的Ｐ′波 ,Ｐ１′波缓慢下传 ,Ｐ′＿Ｒ间期０．３４ｓ ,偶联间期０．３０ｓ ,与其前一心房周期比值为０．４８。Ｐ２′波后未见ＱＲＳ波群 ,但于Ｔ波后出现一倒置Ｐ波并下传心室 ,Ｐ＿Ｐ２′间期０．２６ｓ,与其前Ｐ＿Ｐ间…     

房室交接区并行心律与反复搏动并存1例

患者男性 ,７２岁。因持续胸闷不适２天来院就诊 ,既往有陈旧性下壁心肌梗死史。体检 :ＢＰ１６／１０ｋＰａ(１２０／７５ｍｍＨｇ) ,神志清 ,心界不大 ,心率５１次／ｍｉｎ ,心律不齐 ,各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图Ⅱ导联连续描记 (图１)示ＱＲＳ波群呈ｑＲ型 ,ｑ波较明显 ,ＱＲＳ时间０．１０ｓ ,Ｒ＿Ｒ间期不等 ,未见窦性Ｐ波 ,可见逆行Ｐ波 ,最长的Ｐ-８＿Ｐ-９ 间期为２．０６ｓ。Ｐ-波与ＱＲＳ波群的关系表现为以下３种形式 :(１)Ｐ-在ＱＲＳ波群前 ,Ｐ -＿Ｒ间期固定为０．１１ｓ ,如Ｒ５,为房室交接区上部节奏点逆传心房产生…     

心尖肥厚型心肌病心电图1例

患者男性 ,４０岁。因胸闷１年 ,加重３天入院。曾诊断为冠心病。体检 :ＢＰ１１０／７０ｍｍＨｇ,心界不大 ,心尖搏动强有力 ,心率６８次／ｍｉｎ ,心律齐 ,心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音及第３心音。肝脾无肿大。Ｘ线胸片及血清心肌酶检查正常。心电图 (图１)示 :窦性心律 ,心率６０次／ｍｉｎ ,Ｐ＿Ｒ间期０．１４ｓ ,ＱＲＳ时间０．０８ｓ ,ＱＲＳ波群在Ⅱ导联呈Ｒ型 ,Ｖ５ 导联呈ＲＳ型 ,Ｖ６ 导联呈Ｒｓ型 ,没有Ｑ波 ,而Ｖ１、２ 导联呈ＱＳ型 ,没有ｒ波 ,Ｖ４～６ＳＴ段压低＞０．０５ｍＶ ,Ｔ波Ｉ、ａＶＬ浅倒 ,Ｖ３～６ 深尖倒置 ,Ｖ…     

窦房交接区的双径路和折返现象

窦房交接区的双径路和折返现象毛伯根１临床资料与心电图分析患者男性、６９岁，临床确诊冠心病。动态心电图ＭＶ５导联示Ｐ波直立，ＱＲＳ波群呈ＲＳ形、Ｓ波粗钝，时限０．１２ｓ；ＭＶ１导联示ＱＲＳ波群呈ｑＲ形，Ｒ波有切迹。病人睡眠过程中，出现ＰＰ间期长短交替，...     

室性心动过速伴等频性房室脱节1例

患者男性 ,４４岁。因心悸、胸闷２天入院。体检 :ＢＰ１４／８ｋＰａ(１０５／６０ｍｍＨｇ) ,神志清 ,精神软。心率１７５次／ｍｉｎ ,心律齐 ,心尖区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音及海鸥音。临床诊断 :原发性扩张型心肌病。心电图 (图１)示 :ＱＲＳ波群宽大畸形 ,时间０．１６ｓ,Ｒ＿Ｒ间期规则为０．３４ｓ ,心室率１７６次／ｍｉｎ。ＱＲＳ波群在Ⅰ、ａＶＲ导联呈ｒｓｒ′型 ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联呈粗钝的Ｒ型 ,Ｖ６ 导联呈Ｒｓ型 ,Ｒ波粗钝 ,在ａＶＦ、Ｖ４ 导联似有Ｐ波 ,电轴 ９９°。食管心电图 (图２Ａ)示ＱＲＳ波群前图１说明见正…     

三房心致P波异常1例

患儿男性 ,６岁。因体检发现“心脏杂音”来院就诊。既往体健。体检 :Ｔ３６．８℃ ,ＢＰ１２／９ｋＰａ(９０／６０ｍｍＨｇ) ,发育良好 ,双唇不发绀。两肺无殊。心界不大 ,心率７９次／ｍｉｎ ,偶闻期前收缩 ,心音有力 ,心尖区闻及Ⅲ级收缩期杂音且向腋下传导。心电图 (图１)示 :窦性心律 ,频率７９次／ｍｉｎ ,Ⅰ导联Ｐ波直立 ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ６导联Ｐ波明显双相 ,Ｖ１～Ｖ５ 导联Ｐ波倒置 ,Ｐ波时间０．０８ｓ,Ｐ＿Ｒ间期恒定为０．１６ｓ,ＱＲＳ波群时间０．０７ｓ,Ｑ＿Ｔ间期０．３４ｓ。心电图诊断 :窦性心律 ,Ｐ波异常…