65例护理不良事件发生的原因分析及对策

目的通过对65例护理不良事件进行研究分析,探讨造成护理不良事件的原因及防治策略。方法回顾性分析本院2013年6月~2015年5月各科通过上报护理部所记录的护理不良事件65例,记录不良事件类别、单日24 h发生时段、导致事件发生护士级别、工作时间段及对患者造成损伤分级。结果临床护理不良事件中发生率占前四位的是管道脱落(24.61%)、输液相关(18.46%)、压疮(15.38%)、错误或忘记执行医嘱(9.23%);导致护理不良事件的护士工龄以5年以下最多,占66.15%;单日不良护理事件最易发生时间段为13∶01~22∶00,占53.85%;本文65例护理不良事件中,造成患者损伤0级17例(26.15%)、Ⅰ级41例(63.08%)、Ⅱ级4例(6.15%)、Ⅲ级2例(3.08%)、Ⅳ级1例(1.54%)。结论临床护士应严格掌握护理守则及执行护理制度,规范护理操作,并对每周护理错误事件进行研讨及学习,增加护士工作信心,实时改进护理管理思想及制定预防措施,整体提高患者住院期间护理质量,可有效降低护理不良事件发生率。     

护理不良事件原因分析及防范对策

目的通过对护理不良事件进行原因分析,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保证护理安全。方法对本院2012年~2013年发生的119例护理不良事件进行回顾性分析。结果 119例护理不良事件中,压疮居首位,给药错误占第二位,跌倒/坠床占第三位,因输液治疗而导致的护理不良事件居第四位;N1级护士发生护理不良事件的概率较高,工作量大的科室发生护理不良事件的概率高,A班出错率高。结论以人为本,创建无惩罚性的护理安全文化,关注护士身心健康,加强流程管理,落实核心制度,强化安全教育与管理,合理配置护理人力,能有效预防护理不良事件的发生。     

14例护理不良事件原因分析与护理对策

总结了我科2015年发生的、无惩罚原则支持下、主动上报的14例护理不良事件,分析其原因主要包括意外拔管、查对不严、给药错误、输液穿刺意外、导管堵塞、护理带教不严、患者自杀和意外跌倒。认为有效措施能降低护理不良事件发生率,具体包括严格执行护理核心制度,加强健康教育,认真履行岗位职责,严格遵守护理操作规程,加强实习生带教和低年资护士的教育、培训和管理,加强风险管理意识和防范能力的培训,注重患者的心理护理。     

常见护理不良事件原因分析及对策

目的:探讨护理不良事件发生的原因,并提出相应的解决对策,为患者安全及减少护理风险提供理论依据。方法:回顾性分析我院2009年3月～2011年6月护理系统上报的206例护理工作中的不良事件,对不良事件发生的原因进行分析。结果:206例护理不良事件中,患者安全管理方面52例,占25.24%;护理制度执行方面105例,占50.98%;后勤保障方面49例,占23.79%。结论:为进一步提高护理服务质量,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强护理安全监控机制,提高护理人员的评估能力,健全后勤保障部门体系。     

59例护理不良事件原因分析及防范对策

目的总结59例护理不良事件发生的原因及防范对策。方法收集本院2011年的59例护理不良事件,分析比较不同资历护理人员出现的差错及护理不良事件的原因。结果护理不良事件的发生与护士的资历有关,主要原因是护士未认真执行查对制度、低年资护士预见能力低（P〈0．05）,比较差异有统计学意义。结论护理管理者必须加强护士管理,对护理人员进行相关知识的培训;加强护理规章制度的落实及执行;加强前瞻性护理评估,提高护士预见能力;改进医嘱查对流程;加强各项专科操作的相关环节;培养护理人员严谨的工作态度和工作作风,从而减少护理不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析及管理对策

通过对护理不良事件进行分析,其发生原因主要归纳为：部分护理人员能力低、资历浅、执行力欠缺;医院在护理工作高峰时段、重点时段管理不到位、对高风险科室重视不够以及人力配置不足等。为此提出了护理管理对策,包括营造良好的医院安全文化氛围、构建有效的护理不良事件上报系统、掌握科学的护理不良事件分析方法、加强护理质量监控、改善护理人员配置及加强护理人员培训等。为创造安全和谐的医疗环境奠定基础。     

神经内科护理不良事件原因分析及对策

护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。现实工作中,由于神经内科病人老龄化,病情危重复杂、变化快,各种脏器功能退化,并多伴有言语和肢体功能障碍,生活自理能力差等特点,导致护理不良事件的发生率明显高于其他科室。因此,采取预见性的防范措施,降低护理不良事件的发生率,提高护理质量,保障医疗安全,     

90例护理不良事件发生原因及管理对策

[目的]分析90例护理不良事件发生原因及特征,制定相应应对措施,为减少不良事件的发生提供决策依据。[方法]回顾某医院2006年—2013年呈报的护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、相关护士特征等进行分析。[结果]1报告护理不良事件的数量基本呈现逐年递增的趋势,2013年推行网络上报系统后达到峰值为23起。2事件发生类型的前三位分别是输液相关事件25起,跌倒或坠床9起,口服给药9起。3事件发生的主要原因是查对问题42起,操作不规范11起,病人评估不足9起。4事件责任主体相关的护士年资主要为工作21年~25年,工作1年以内,工作1年~5年的护士。[结论]护理管理者及临床护士应更新观念,规范不良事件的上报流程,切实保障用药安全,严格执行操作规范,以减少护理不良事件的发生。     

90例护理不良事件发生原因及管理对策

[目的]分析90例护理不良事件发生原因及特征,制定相应应对措施,为减少不良事件的发生提供决策依据.[方法]回顾某医院2006年-2013年呈报的护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、相关护士特征等进行分析.[结果]①报告护理不良事件的数量基本呈现逐年递增的趋势,2013年推行网络上报系统后达到峰值为23起.②事件发生类型的前三位分别是输液相关事件25 起,跌倒或坠床9起,口服给药9起.③事件发生的主要原因是查对问题42起,操作不规范11起,病人评估不足9起.④事件责任主体相关的护士年资主要为工作21年~25年,工作1年以内,工作1年~5年的护士.[结论]护理管理者及临床护士应更新观念,规范不良事件的上报流程,切实保障用药安全,严格执行操作规范,以减少护理不良事件的发生.     

32起护理不良事件原因分析与管理对策

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策.方法 对发生的护理不良事件进行回顾性分析.结果 查对方法不正确,未执行查对制度及口服给药原则导致的护理不良事件占首位.结论 必须强化制度的落实,重视细节管理,重新设定医嘱查对方法,更改排班模式,做好全方位的教育培训,给予护理人员更多的关爱才能真正预防护理不良事件的发生.     

医院化疗相关护理不良事件的归因分析

目的：了解医院化疗相关护理不良事件发生环节,分析其原因,为化疗相关护理不良事件的预防和早发现、早处理、制定更为合理全面的化疗护理管理策略提供依据。方法对某两家三级甲等医院4年上报的化疗相关护理不良事件共40起进行回顾性归因分析。结果40起化疗相关护理不良事件出现最多的类别为给药错误,占27．50％;所有发生环节中,外周静脉化疗药物渗漏表现最为突出,占20．00％;查对不严是化疗相关护理不良事件发生的主要内因,占15．69％;患者的身体状况不佳为主要外因,占7．84％。同时,患者及家属的参与在很大程度上实现了不良事件的早发现。化疗相关护理不良事件发现阶段分布为化疗前10．00％,化疗中35．00％,化疗后55．00％。40起化疗相关护理不良事件中,护士发现占56．67％,患者及家属发现占43．33％。结论化疗相关护理不良事件的归因分析显示,护士的职业素质和医院的管理制度都有可待提高的空间,新型的、系统的化疗安全管理策略值得进一步研究。     

124例护理不良事件的分析与启示

目的：探讨减少护理不良事件发生的对策及相应的防范措施。方法将124例护理不良事件的案例从原因、类型、人群、时间段等方面进行分析。结果发现不良事件易发生的人群是工龄在5年以下的年轻护理人员;易发生的类别是药物治疗尤其是注射药物治疗;不良事件易发生的主要原因是未落实“查对”制度;易发生的时间段主要集中工作日的白班时间段。结论提高护理人员的综合素质和安全意识水平、加强对护理人员安全工作的相关培训与教育、改革排班模式、制定详实的临床护理操作流程、规范护理人员的行为准则是护理工作中减少与杜绝护理不良事件发生的保障。     

83例护理不良事件分析与对策

目的 ：了解护理不良事件发生的类别、原因及特点,为制定护理对策提供参考。方法 ：针对某医院3年内各护理单元上报护理部的83例护理不良事件,运用护理质量管理工具进行护理不良事件分析。结果 ：关注主要危险因素及事件,加强过程督导,完善流程与制度,减少护理不良事件的发生。结论 ：针对本院护理不良事件高发时段、高发人群,给予高度关注,提出针对性的防范措施,确保护理安全。     

糖尿病低血糖对心血管不良事件的影响及护理应对措施

目的 调查糖尿病低血糖患者诱发心血管事件的现状,探讨护理应对措施.方法 选取医院2018年6月—2019年12月住院部接诊的糖尿病患者为研究对象,根据是否低血糖分为低血糖组(205例)和非低血糖组(254例).比较两组患者心血管事件的发生率.结果 低血糖组患者心血管事件发生率为31.71％.非低血糖组为10.63％,组...     

基于护理不良事件情景模拟演练在新护士护理安全培训中的效果

目的 探讨基于护理不良事件情境模拟演练在新护士护理安全培训中的效果。 方法 采用整群抽样法选择2017年新护士95名为对照组,2018年新护士98名为观察组,对照组采用常规新护士安全培训,观察组采用基于不良事件情境模拟演练加强安全护理教育。干预前后,评价新护士的临床实践能力。 结果 观察组临床实践能力评分显著高于对照组。 结论 基于护理不良事件情境模拟演练可提高新护士的临床实践能力,促使其养成安全的护理行为。     

护理纠纷原因分析与防范对策

目的：对护理纠纷发生原因进行分析,提出防范对策,进一步提高护理服务质量,规范护理行为,确保护理安全。方法：对我院5年来26起护理纠纷案例进行回顾性分析,分析护理纠纷产生的原因,提出防范对策。结果：护理纠纷的发生主要与护理人员违反操作常规、护理文件书写记录不严谨、患方期望值过高、护理人员责任心和法律意识不强、服务意识差、缺乏沟通技巧有关。结论：规范护理服务行为,完善管理制度,提高护理人员素质,强化服务意识,转变服务观念,增强沟通技巧和法律意识可有效减少和杜绝护理纠纷的发生。     

125起护理不良事件归因分析与管理对策

目的对护理不良事件进行归因分析,为采取有效防范措施,减少不良事件的发生提供依据。方法对某三级甲等医院2008~2010年上报的125起护理不良事件的分类、患者损伤分级、发生原因、涉及人员类型及班次等进行回顾性分析。结果与静脉输液、口服给药、肌内注射等给药相关的护理不良事件占64.8%。导致护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素,如查对不严、沟通不良、违规操作。多数护理不良事件发生在年轻护士群体,高危班次是夜班、中班和节假日。结论应积极创建医院安全文化,提高制度执行力;强化年轻护士安全知识培训;在重点时段优化人力配置,真正做到事前控制,以有效预防护理不良事件的发生。     

护理不良事件的管理方法及效果研究

目的探讨护理不良事件的管理方法,改进护理工作中的制度、系统及流程缺陷,保证护理安全。方法通过护理不良事件鼓励上报制度、护理不良事件呈报表、护理不良事件分析讨论制度、护理不良事件考核制度的制定,建立护理不良事件自动上报体系。结果建立护理不良事件管理体系后护理不良事件的上报数及上报率高于建立前,护理不良事件的发生明显减少。结论建立护理不良事件管理体系能使管理者及时发现潜在的缺陷并制定改善措施,前瞻性预防护理不良事件的发生。     

护理安全教育对降低护理不良事件发生率的作用

目的：探讨护理安全教育对降低护理不良事件发生率的作用,为护理管理者提供决策依据。方法采用回顾性研究方法,对我院2013年度未实施护理安全教育的134件护理不良事件与2014年度实施护理安全教育的85件护理不良事件进行分析比较,内容包括护理不良事件的分级、原因、时间、地点及相关护理工作人员年资。结果实施护理安全教育后,护理不良事件减少49件,分级明显下降,差异有显著的统计学意义( P=0.0072)。实施护理安全教育后,低年资护士发生护理不良事件降低,相关护理人员年资分布比较,差异有统计学意义( P=0.0308);发生原因、时间、地点的差异无统计学意义( P>0.05)。结论通过护理安全教育,可减少护理不良事件的发生率和严重性,提高护理的安全性,最大限度地保障患者安全。