做好急诊护理记录，严防医疗纠纷的发生

1 急诊护理记录的重要性 随着《医疗事故处理条例》的实施，对医疗护理特别是急诊护理提出了新的更高的要求。在急诊科由于患者就诊时病情重、病情变化快、医患矛盾及争议往往较其他科室多。急诊护理记录文件是病历中重要的组成部分，因此及时准确地做好各种护理文件的记录是保证病历客观、真实、完整的先决条件。     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办     

护理记录书写中应注意的法律问题

护理记录书写是患者住院期间护理过程的记录，是患者病情演化的真实反映，同时也是一个重要的法律依据。近年来，人们的法律意识日益增强，而维权也就成为社会关注的热点。如果护士记录不全、不准确、不详细，甚至对重要病情变化处理措施缺少记录。即使医护人员没有过错，但拿不出有力的证据，也可能败诉。因此，护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。     

普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨

为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录,当前我院推行点式实时护理记录,通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性,能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来,可不受班次、时间的限制,运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录,能充分体现护理行为,加强护士的工作责任心,提高护理质量,增强法律效应,又能简化护理病历书写,减少护士书写交班的时间,是行之有效书写方法.     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

规范护理记录 避免护理纠纷

护理记录是住院患者病历的一个重要组成部分，是患者疾病发生发展的详细记录，这是护理人员对疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映，同时也是发生医疗事故争议后进行医疗事故鉴定和处理的重要证据之一。而且按照《医疗事故处理条例》的规定，患者可以随时复印病历的客观记录部分。只有不断规范和完善护理文书书写，加强法律意识，才能杜绝护理纠纷的发生。     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

现阶段ICU护理记录存在问题的分析及对策

ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对ICU患者住院期间抢救护理过程的客观记录；是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，也反映了病人病情的演变，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。2005年1月，我科对ICU危重患者护理记录的书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，     

加强护理记录过程管理，减少护患纠纷

护理记录是患者病历的重要组成部分，是对患者从人院到出院的整个治疗康复过程的病情变化、医嘱执行情况、护理内容和护理方法作出的最真实、最客观的记录，不仅反映了医院护理医疗质量水平，还能在发生纠纷时作为重要的举证资料和法律依据。了解护理记录在护理过程中的地位和意义，分析其中存在的问题，提高法律意识和自身素质，加强记录过程管理，以保证护理记录的完整性、有效性、真实性和书写质量，有效减少护患纠纷发生，促进医院健康发展。     

一般患者护理记录存在的问题与对策

根据护理记录检查标准，对100份一般患护理记录进行检查，经归纳总结，发现在护理记录中存在问题的记录共149处，占书写病历的88．69％，对此，我们采取了相关的对策，以提高护理记录书写水平，使护理记录能客观、真实、准确地反映患病情变化及护理过程和护理结果，达到既能保护护士，又可以保护病人合法权益的目的。     

急诊科的急诊护理与法律问题

1 急诊记录的法律作用 (1)抢救记录是护理人员对医护人员为病人进行抢救治 疗及护理的重要依据。在法律上有其不容忽视的重要性,应 认真地、客观地、真实地记录,包括患者来科的时间、状况 采取的抢救方法,护理措施及效果,病情转归等。漏记、错 记等均有可能成为日后的法律问题。     

护理病历书写存在缺陷及对策

护理病历是护士对患者病情客观的描述及医疗处理后病情转归记录,是医疗病历的重要组成部分.一份护理病历质量的好坏,可以看出护士对患者的管理,反映护理质量的高低.因此,护士书写护理病历必须做到客观、真实、准确、及时、完整.针对2009年出院病历进行抽查回顾性总结,现将存在问题归纳如下.     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

急诊护理记录书写缺陷原因及对策

急诊护理记录单是急诊护理人员对急诊病人进行病情观察，实施治疗护理，进行抢救的原始文字记录，是急诊护理工作的重要组成部分。护理记录中的每一个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一，但急诊护理记录在日常书写中存在一定问题，是医疗纠纷的隐患。     

浅议护理文书质控管理

护理记录是病历的重要组成部分,是观察患者病情和解决患者问题的真实记录,是判定医疗事故、进行技术鉴定的重要依据.护理文件书写质量不仅是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效率的重要指标之一,客观上也反映了医院的护理质量.     

护理记录单中存在的问题及干预措施

护理记录包括一般护理记录和危重患者护理记录，两者均是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。内容包括：姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果及护士签名，但危重患者护理记录应根据相应的专科护理特点，包括出入液量及T、P、R、BP的观察。护理病历不但记录了住院患者病情演变的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件。     

加强责任心，完善护理记录

在我国随着医疗纠纷诉讼法律。举证责任倒置的引入，患者有权复印客观病历等法规的实施，患者维权意识明显增加，病历已成为医疗行为的唯一载体，在医疗纠纷诉讼中，起着重要的原始证据作用。而护理工作是医院工作的重要组成部分，护理文件是护理工作的详细记录。根据《条例》要求护理记录即要强调客观记录，还要便于举证利于事故处理部门对事故的调查分析。护士如不注重平时的素质的培养。     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。