肝细胞癌解剖性肝切除的规范与进展

肝切除是肝脏肿瘤最重要的根治性手段, 其发展经历了局部切除、不规则切除、规则切除、解剖性切除等理念。随着对解剖认识的加深、肝实质离断器械的进步以及控制性低中心静脉压策略等的实施, 无论开放还是微创肝切除均得到极大的普及与发展。在精准外科理念指导下, 解剖性肝切除越来越受到重视, 但关于手术方式选择解剖性还是非解剖性肝切除一直存在争议。临床中应综合评估肿瘤位置、大小、生物学行为和肝脏功能, 兼顾手术安全性与彻底性, 并要考虑到术后肿瘤复发和后续治疗, 以患者获益最大化作为手术方式选择的依据。本文综述了国内外已发表文献, 对肝细胞癌解剖性肝切除的规范与研究进展进行回顾与讨论。     

目标流域动脉染色法在解剖性肝切除术中的应用

回顾性分析2021年6月至2022年1月南京医科大学附属淮安第一医院行目标流域动脉染色法解剖性肝切除的4例原发性肝癌患者临床资料, 其中男性3例, 女性1例, 年龄(52.0±3.7)岁。2例为肝右叶肿瘤合并门静脉癌栓, 采取肝右叶切除联合肝断面门静脉断端取栓术;1例为肝右前叶肿瘤, 肿瘤侵犯门静脉右前支腹侧段, 采取肝右前叶切除术;1例为肝左叶肿瘤合并门静脉癌栓, 采取肝左叶切除联合肝断面门静脉断端取栓术。4例患者术中均成功实施了目标流域动脉染色法指导解剖性肝切除, 术后无胆漏、出血等并发症。因此, 对于合适的肝癌病例可以采用目标流域动脉染色法的解剖性肝切除术。     

微血管侵犯和解剖性肝切除对肝细胞癌患者肝切除术后早期复发和生存的影响

目的分析微血管侵犯(MVI)和解剖性肝切除对肝细胞癌患者肝切除手术后早期复发和生存的影响。方法回顾分析陕西省核工业二一五医院、解放军总医院、清华大学附属北京清华长庚医院2008年7月至2019年6月诊断为原发性肝细胞癌并行根治性切除的患者资料。共入组246例, 其中男性208例, 女性38例, 年龄(53.8±9.6)岁。246例患者依据是否合并MVI分为伴MVI组(n=83)和对照组(n=163, 无MVI)。比较两组乙型肝炎病毒感染、术前甲胎蛋白、肿瘤最大径、术中出血量等, 比较倾向性评分逆概率加权校正前后无复发生存率和累积生存率。结果伴MVI组乙型肝炎病毒感染、甲胎蛋白>200 μg/L比例和肿瘤最大径、术中出血量高于对照组, 差异均有统计学意义(均P<0.05)。使用logistic回归模型计算倾向性评分, 进行逆概率加权校正后得到的虚拟样本量为247例(伴MVI组82例, 对照组165例)。解剖性肝切除患者(n=107)术后早期复发风险低于非解剖性肝切除患者(n=139)(单因素Cox回归分析HR=1.60, 95%CI:1.06～2.42, P=0.020), ...     

术前模拟切除在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用

目的探讨术前模拟切除技术在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用价值。方法采用回顾性横断面研究方法, 选取2020年9月至2022年1月因肝细胞性肝癌接受术前行模拟切除后实施腹腔镜肝叶、肝段、亚肝段或联合切除病例22例。观察分析手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症信息。结果 22例患者均在术前进行了模拟切除的规划, 部分患者因术前规划改变原定手术方式, 所有患者手术顺利, 无中转开腹。中位手术时间170.0 min, 中位术中出血量150.0 ml, 中位阻断次数4次, 中位术后住院时间6.5 d, 所有病例均无严重术后并发症发生。结论术前模拟切除能精确规划出手术切除范围, 显示重要的解剖结构, 能够提高手术效率、保证足够的手术切缘。     

腹腔镜限量解剖性肝切除术治疗右前区肝细胞癌的倾向性评分匹配研究

目的探究腹腔镜限量解剖性肝切除术(LLAH)治疗右前区肝细胞癌的效果。方法回顾分析陆军军医大学第一附属医院2015年1月至2022年12月行腹腔镜肝切除的右前区肝细胞癌患者资料。共入组144例患者, 其中男性122例, 女性22例, 年龄(54.5±9.7)岁。依据手术方式不同, 144例患者分为LLAH组(n=27)、腹腔镜解剖性肝切除术(LAH)组(n=69)、腹腔镜非解剖性肝切除术(LNAH)组(n=48)。采用倾向性评分匹配, 比较匹配后两组手术时间、术后住院时间、术后并发症、总胆红素、白蛋白等指标以及无瘤生存率、累积生存率等预后指标。结果倾向性评分匹配后, LLAH组与LNAH组各26例。匹配后LLAH组与LNAH组手术时间、术中出血量、术后住院时间等比较, 差异均无统计学意义(均P>0.05)。LLAH组术后第3天总胆红素[M(Q1, Q3)]24.1(20.9, 29.1)μmol/L、白蛋白(35.8±2.9)g/L, 优于LNAH组[M(Q1, Q3)]39.3(33.2, 57.0)μmol/L、(33.9±2.5)g/L, LLAH组术后1、3年无瘤生存率分...     

机器人手术系统辅助解剖性与非解剖性肝切除术的围手术期疗效分析

目的探讨机器人手术系统辅助解剖性与非解剖性肝切除术的围手术期疗效。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2016年3月至2021年12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的103例行机器人手术系统辅助肝切除术患者的临床资料;男54例, 女49例;年龄为56(44～64)岁。103例患者中, 55例行机器人手术系统辅助解剖性肝切除术设为解剖组;48例行机器人手术系统辅助非解剖性肝切除术设为非解剖组。观察指标:(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。(2)术中情况。(3)围手术期并发症情况。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示, 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用绝对数及百分比表示, 组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。结果 (1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。103例患者中, 94例配对成功, 解剖组和非解剖组各47例。倾向评分匹配消除术前体质量指数、术前血小板、术前白蛋白因素混杂偏倚, 具有可比性。(2)术中...     

肝细胞癌合并肝静脉癌栓的治疗进展

肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 严重威胁着国民的生命健康。肝静脉癌栓(HVTT)是其常见的临床表现之一。肝细胞癌合并HVTT的预后极差, 国内外对其治疗的意见也未达成统一。目前, 亚洲指南对于血管侵犯的患者, 推荐多学科治疗。本文就目前临床上对肝细胞癌合并HVTT的治疗进展作一综述。     

解剖性和非解剖性肝切除对肝细胞癌患者预后的影响

目的：探讨解剖性肝切除和非解剖性肝切除对肝细胞癌患者预后的影响。方法62例肝细胞癌患者,其中33例采用解剖性肝切除术进行治疗（AH组）,29例采用非解剖性肝切除术进行治疗（IH组）;记录手术情况和血红蛋白（Hb）损失量。术后采取患者空腹静脉血,检测肝细胞癌AFP mRNA表达;并记录复发率、死亡率及并发症情况。结果 AH组的平均手术时间显著高于IH组,但术中出血量和手术Hb损失量显著低于IH组（P＜0．05）;两组患者的AFP mRNA表达水平和术后复发率差异无统计学意义（P ＞0．05）,AH组的近期死亡率稍低于IH组（P＜0．05）,但远期死亡率与IH组相仿（P ＞0．05）;在并发症方面,总发生率差异无统计学意义（P ＞0．05）,但AH组以肝功能障碍为主,多发于肝硬化或肝纤维化患者,IH组以腹腔内出血和感染为主,多发生于中心性肿瘤患者。结论解剖性切除术能够有效保护肝细胞癌血管,可改善患者预后,但对于肝脏存在严重病理性损伤患者,存在一定风险,可考虑非解剖性切除术。     

腹腔镜下背腹侧结合路径解剖性肝S7段切除术治疗肝细胞癌的临床分析

目的探讨腹腔镜下背腹侧结合路径解剖性肝S7段切除术在治疗肝细胞癌中的临床应用价值。方法回顾性分析2020年12月至2023年4月在江南大学附属医院肝胆外科接受腹腔镜下背腹侧结合路径解剖性肝S7段切除术的23例肝细胞癌患者的临床资料, 其中男性11例, 女性12例, 年龄(58.5±7.9)岁。总结分析患者的手术情况、术后并发症和随访情况。结果 23例患者手术均顺利完成, 无中转开腹者。手术时间为(286.7±63.4)min, 术中出血量200(150, 400)ml, 均未输血。术后无腹腔出血、胆漏、肝功能衰竭、腹腔感染等严重并发症发生, 2例患者术后右侧胸腔积液, 行穿刺引流后治愈。患者术后第2天均可下床活动, 术后住院时间为(9.36±1.72)d。病灶长径为(4.38±1.42)cm。患者术后3个月复查甲胎蛋白为(3.26±0.93)ng/ml, 与术前(46.75±9.43)ng/ml相比差异有统计学意义(t=38.24, P=0.008)。术后随访过程中检查甲胎蛋白均正常, MRI检查未发现肿瘤复发转移。结论腹腔镜下背腹侧结合路径解剖性肝S7段切除术治疗肝细胞癌具有临床实用...     

腹腔镜解剖性肝段切除治疗肝癌技术要点探讨

随着腹腔镜肝切除技术治疗肝癌近年来不断发展, 腹腔镜解剖性肝段切除也日趋成熟, 包括解剖性肝段切除、亚段切除及联合肝段切除等。上述手术方式涉及多种技术手段, 要求术者不仅熟知肝内解剖, 还需具备丰富的腹腔镜超声技术和手术经验。本文将结合临床实践体会, 探讨腹腔镜下解剖性肝段切除治疗肝癌的关键技术。     

中国肝癌分期-Ⅱ期肝细胞癌手术切除的疗效分析

目的评价肝切除术对中国肝癌分期(CNLC)-Ⅱ期肝细胞癌患者预后的影响。方法检索美国SEER数据库中2004年至2015年符合CNLC-Ⅱ期的肝细胞癌患者数据。共纳入3 764例患者, 年龄范围18～93岁, 年龄(64±11)岁, 男性2 935例, 女性829例。其中非手术治疗患者2 825例, 肝切除手术患者510例, 局部消融治疗患者429例。通过绘制Kaplan-Meier曲线、倾向评分匹配分析以及亚组分析, 评价不同治疗方式对患者总体生存(OS)和癌症相关生存(CSS)的影响, 并通过Cox比例风险模型筛选独立预后危险因素。结果肝切除手术组患者的1、3、5年总体生存率分别为76.3%、51.9%和34.0%, 显著高于局部消融组的71.7%、34.8%和24.9%(χ2=18.50, P<0.001), 以及非手术组的46.8%、16.1%和8.4%(χ2=276.00, P<0.001), 差异有统计学意义;同样, 肝切除手术组患者的1、3、5年癌症相关生存率分别为80.2%、58.9%和41.8%, 也显著高于局部消融组的75.9%、42.8%和32.6%(...     

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术治疗原发性肝癌的预后分析

目的探讨联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)在原发性肝细胞癌(HCC)中应用的安全性及预后。方法回顾性分析2014年4月至2020年12月在香港大学深圳医院行肝切除术的HCC患者的临床资料。共纳入HCC患者57例, 其中男性43例, 女性14例, 年龄(51±14)岁。依据手术方式分为两组:术前预留剩余肝体积/标准肝体积<30%的患者行前入路ALPPS术患者作为研究组(n=20);术前预留剩余肝体积/标准肝体积≥35%的行右肝切除术患者作为对照组(n=37)。对比两组患者的临床资料及预后。采用门诊及电话方式随访。结果研究组中高-中分化HCC患者多于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组所有患者均顺利完成两步肝切除术。与对照组相比, 研究组患者的手术时长[644(535, 780)比352(269, 401)min]、术中出血量[1 650(1 338, 2 200)比650(500, 925)ml]和需要输血患者的比例(60.0%比29.7%)均增加, 差异有统计学意义(P<0.05)。研究组和对照组患者III级及以上并发症发生率间差异无...     

肝细胞癌破裂的诊疗进展

肝细胞癌肿瘤自发性破裂出血是此类患者最常见的急腹症病因, 也是危及生命的严重并发症。其起病急、病情凶险, 需要及时诊断及早期干预以挽救患者生命, 改善预后。肿瘤破裂出血的治疗方式繁多, 包括介入止血、消融术、肝切除术等, 可根据患者的实际情况选择急诊肝切除术、介入止血后的综合治疗、止血后的限期肝切除手术、外科手术联合消融治疗、肝移植术等治疗方式。个体化治疗方案的制定, 对于患者的预后至关重要。本文就肝细胞癌患者肿瘤破裂的研究进展, 结合笔者单位的临床实践经验, 就其原因、诊断、治疗方式的选择和预后预测等进行重点讨论。     

胆囊板入路右肝蒂鞘外解剖法在微创解剖性肝切除术中的应用价值

目的探讨胆囊板入路(CPA)右肝蒂鞘外解剖法在微创解剖性肝切除术(MIALR)中的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集2020年8月至2022年8月南方医科大学南方医院收治的42例原发性肝癌行腹腔镜右半肝切除术患者的临床病理资料;男36例, 女6例;年龄为(55±13)岁。42例患者中, 25例术中采用CPA右肝蒂鞘外解剖法, 设为CPA组;17例术中采用传统入路右肝蒂鞘外解剖法, 设为传统入路组。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(IQR)表示, 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示, 组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。结果 (1)手术情况。两组患者均顺利完成腹腔镜右半肝切除术, 切缘均为阴性。CPA组患者手术时间, 术中出血量, 解剖目标肝蒂时间, 解剖右前肝蒂主干例数及时间, 解剖右后肝蒂主干例数及时间, 肝蒂损伤, 肝组织损伤, 解剖操作空间(大、小)分别为150.00(130.00)min, 100.00(100.0...     

血小板重度减少肝细胞癌患者行肝脾联合切除术的可行性研究

目的探讨血小板重度减少(血小板计数≤30×109/L)肝细胞癌患者行肝脾联合切除的可行性。方法回顾分析首都医科大学附属北京地坛医院2016年1月至2021年1月收治的46例原发性肝细胞癌伴血小板减少患者资料, 其中男性32例, 女性14例, 年龄(55.0±7.9)岁。根据术前1 d血小板水平分为观察组(20×109/L<血小板计数≤30×109/L, n=20)和对照组(30×109/L<血小板计数<100×109/L, n=26), 均行肝脾联合切除或肝脾联合切除加贲门周围血管离断术。比较两组肝功能(天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、白蛋白等)、血小板计数、术后3 d内每日引流量、血红蛋白丢失量(术后当天血红蛋白与术前1 d血红蛋白差值)、住院时间等。复诊或电话随访再出血和门静脉系统血栓形成情况。结果两组术后2周肝功能指标比较, 差异均无统计学意义(均P>0.05), 均可恢复至正常水平。观察组术后第1天、第3天、第5天血小板计数均低于对照组, 差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组和对照组血小板计数分别于术后第5天和第3天恢复至正常范围。对...     

肝癌免疫治疗潜在耐药机制分析

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一, 其发病率逐年增加, 大多数患者诊断时已处于中晚期阶段, 往往预后较差。肝癌的发生发展与免疫系统的消除、平衡、逃逸三个阶段密切相关。近年来, 免疫检查点抑制剂已经在临床研究中取得了广泛进展和应用, 为改善晚期肝癌患者生存率带来了明显转机。但同时, 药物治疗的耐药性随之而来。肿瘤细胞对药物反应性较差, 是严重影响临床预后的一大问题。本文对肝癌免疫治疗中先天性耐药和获得性耐药的潜在发生机制作一综述。     

左侧肝实质优先入路在腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术中的应用

腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术难度大、风险高, 存在诸多技术要点, 其核心技术环节之一为腹腔镜下手术入路的选择。笔者根据肝中区的解剖特点, 采用"Easy first"策略, 总结出左侧肝实质优先入路, 并应用于腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术, 该技术可降低目标Glisson蒂的处理难度和手术风险, 简便快速、安全有效, 更加符合肿瘤的"无瘤原则", 在腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术中具有临床应用价值。     

伴血小板增多症对肝细胞癌TACE治疗后预后的影响

目的分析肝细胞癌伴血小板增多症(血小板计数≥350×109/L)经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗后的预后, 以及伴血小板增多症对肝细胞癌患者TACE治疗后预后的影响。方法回顾性分析2013年1月至2018年5月徐州医科大学附属医院介入放射科收治的867例肝细胞癌患者资料。经倾向性评分匹配后, 共纳入99例患者, 其中男性70例, 女性29例, 年龄(60.1±12.1)岁。99例患者依据治疗前血小板水平分为伴血小板增多症组(n=33)和无血小板增多症组(n=66)。比较两组性别、肿瘤最大径、巴塞罗那临床肝癌分期、总胆红素等临床资料以及预后, 比较伴血小板增多症组TACE治疗前后血小板。单因素和多因素Cox回归分析伴血小板增多症与肝细胞癌患者TACE治疗后预后的关系。结果倾向性评分匹配后, 两组男性比例、肿瘤最大径、巴塞罗那临床肝癌分期、总胆红素等方面比较, 差异均无统计学意义(均P>0.05), 具有可比性。TACE治疗前, 伴血小板增多症组肝细胞癌患者血小板计数为(394.4±54.5)×109/L, 高于TACE治疗后的(278.2±86.4)×109/L, 差异有统计学...     

肝细胞肝癌的新辅助治疗

肝细胞肝癌是全球高发病率、高死亡率的恶性肿瘤。手术切除是其主要的根治性方法。然而术后高复发率, 导致了较差的预后。新辅助治疗是指对于可切除的肝癌, 在手术前进行抗肿瘤治疗, 以达到降低肿瘤负荷、减少术后复发的作用。虽然越来越多的研究表明新辅助治疗能为肝癌患者带来生存益处。但是新辅助治疗的指征、适用人群、治疗方式、治疗周期、安全性等还存在争议。在此, 本文就以上问题, 以及新辅助治疗在肝细胞肝癌中的临床应用和研究进展作一综述。     

肝细胞癌根治性切除后极早期复发的危险因素与预测模型

目的探讨肝细胞癌根治性切除后极早期(术后3个月)复发的相关危险因素, 并建立相应的临床预测模型。方法纳入2008年1月至12月在复旦大学附属中山医院行根治性切除, 且在2年内(早期)复发的427例肝细胞癌患者为研究队列, 其中男性368例, 女性59例, 年龄(52.7±12.1)岁;同时纳入2009年1月至6月接受根治性切除的所有肝细胞癌患者590例为验证队列, 其中男性525例, 女性65例, 年龄(54.7±11.0)岁。研究极早期复发的危险因素, 并建立预测模型。结果在早期复发的研究队列中, 126例(29.5%)患者表现为极早期复发, 预后极差。血清甲胎蛋白(AFP)>827 μg/L、多发肿瘤、微血管侵犯(MVI)以及肿瘤数目是肝细胞癌根治性切除后极早期复发的独立危险因素。通过logistic回归方程定义新变量VR(0.809AFP+1.262肿瘤数目+0.983MVI)可预测极早期复发, 受试者工作特性曲线显示VR预测极早期复发的曲线下面积为0.722(95%CI:0.669～0.774, P<0.001)。在验证队列中, 此模型的曲线下面积为0.785(95...