肝肠吻合联合胆管支撑管置入术在Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄外科修复中的应用

目的 初步探讨肝肠吻合联合胆管支撑管置入术在Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄修复中的应用价值。方法 回顾性收集2008年10月至2020年10月期间因Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄于华中科技大学同济医学院附属协和医院行肝肠吻合联合胆管支撑管置入术的患者14例，所有患者均符合纳入排除标准。收集患者一般资料、既往病史、临床资料、术后住院时间、并发症发生率及术后复发情况等。结果 根据Bismuth分级对胆管狭窄的患者进行分类，Bismuth Ⅲ级3例，Bismuth Ⅳ级11例。良性病变10例，继发于胆管损伤的胆管狭窄8例，其中医源性损伤7例，腹部创伤1例；炎症性狭窄2例，其中胆管炎1例，炎性假瘤1例。恶性病变4例，均为肝门部胆管癌。14例患者均顺利完成手术，其中12例行腹腔镜下肝肠吻合联合胆管支撑管置入术，2例因严重腹腔粘连中转开腹；无围手术期死亡患者。1例患者发生术后胆瘘，保守治疗后缓解，围手术期无其他并发症发生。在随访期间，所有患者生活质量良好。结论 肝肠吻合联合胆管支撑管置入术在治疗复杂肝门部胆管狭窄中具有一定应用价值。     

46例肝门部胆管癌临床诊治分析

目的总结肝门部胆管癌的外科诊断治疗方法。方法回顾性分析1995～2005年十年来收治的46例肝门部胆管癌患者的临床资料。结果46例中按改良的Bismuth—Corlette法分型：Ⅰ型13例；Ⅱ型15例；Ⅲ型11例；Ⅳ型7例。实验室检查中总胆红素平均为352．3μmol／L；直接胆红素平均为211．6μmol／L；1-谷氨酰转移酶平均为217．1U／L。治疗方法：根治性骨骼化切除术12例，联合左半肝切除术3例．联合右半肝切除术2例，肝移植术1例，胆肠吻合内引流术5例，胆道置管外引流术3例．内镜逆行胆管引流术6例，经皮肝穿刺胆道引流术14例。结论肝门部胆管癌的诊断可结合临床表现、参考肝功能等实验室检查及综合使用影像学检查。在治疗上对于能切除者可行根治性骨骼化切除、扩大切除或行肝移植术：对于不能手术切除者可行胆道内或外引流，以防治梗阻性胆管炎、维持胆道通畅及减轻肝功能损害、延长生存时间为目的。     

闭襻式间置空肠在肝门胆管癌根治术中的应用

肝门胆管癌根据Bismuth分型,分为Ⅱ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,根治性手术仍然是治疗此类疾病的有效手段.在肝门胆管癌根治手术中,肿瘤切除后肝门部胆管与空肠行R-Y吻合是恢复胆汁引流的主要手段.但是,胆-肠R-Y吻合术后,由于丧失了Oddi括约肌的功能,使得肝内胆管逆行感染的概率增加,这是降低此类患者术后生活质量的原因之一.自2010年2月始,我科对17例肝门胆管癌患者在根治术后,利用闭襻式空肠行胆道重建,现报告如下.     

肝切除、肝门-空肠吻合治疗Bismuth Ⅳ肝门部胆管癌

目的 探讨肝切除、肝门-空肠吻合治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌.方法 9例Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌均行肝切除(Ⅳb段、Ⅴ段及尾状叶部分肝组织切除),胆道的重建采用肝门-空肠吻合,所有胆管分支均不结扎,均汇人肝门胆汁湖.结果 9例患者均行肝切除、达到Rο根治性切除、肝门-空肠吻合.围手术期无死亡,术后四周血清AST、ALT、TB明显下降.术后出现胆漏1例、胆道少量出血1例、伤口感染1例,4例均经保守治疗后顺利出院.Karnofsky评分平均为86分.平均随访24.9(9～42)个月,1例于术后9个月死于肿瘤肝内转移,1例于术后17个月死于肿瘤腹腔广泛转移,其余7例目前健康生存,术后已平均生存28.3个月.结论 肝切除、肝门-空肠吻合可提高肝门部胆管癌手术根治切除率、利于胆道通畅引流,延长患者生存时间.     

内镜下双支架引流治疗肝门部癌

目的探讨内镜下对无手术条件的肝门部癌行左右肝管引流的方法及疗效。方法回顾性分析25例无法手术切除的肝门部癌患者行左右肝管双支架引流的病例资料,其中肝门部癌的分型参照胆管癌的Bismuth分型法。结果25例BismuthⅢ或Ⅳ型恶性胆道梗阻行左右肝管双支架引流后黄疸迅速消退,皮肤瘙痒消失,血清胆红素从术前(240.5±142.8)μmol/L下降至术后1周(110.7±42.6)μmol/L。结论BismuthⅢ或Ⅳ型肝门部癌导致的恶性胆道梗阻行内镜下左右肝管双支架引流具有减黄确切、安全性高和创伤性小等优点。     

内镜下胆道支架置入治疗肝胆外科术后胆漏的临床观察

目的探讨内镜下胆道支架置入对肝胆外科手术后胆漏的治疗效果。方法回顾性分析我院2001年1月～2005年12月收治的11例肝胆外科术后胆漏，提出胆漏新的临床分型：Ⅰ型，胆囊管漏；Ⅱ型，肝外胆管漏（漏口直径小于胆管直径1／3的为A型，大于1／3为B型）；Ⅲ型，肝内胆管漏（肝内胆管盲端漏为A型，引流肝段以下的肝内胆管漏为B型，引流肝段以上的肝内胆管漏为C型）；Ⅳ型，Luschka管漏。结果11例中Ⅰ型6例，ⅡA型2例，ⅢA型1例，ⅢB型2例。4例行单纯支架置入，7例行Oddi括约肌切开联合支架置人。术后3周拔除支架6例，1个月拔除支架2例，2周、6个月和9个月拔除支架各1例。11例经内镜治疗后腹痛缓解，腹腔胆汁引流消失，黄疸消退。1例随访6个月，10例随访1—3年，均未复发腹痛、发热、黄疸、腹腔积液，血胆红素正常。结论内镜下胆道支架置入是治疗肝胆外科术后大多数胆漏的有效手段之一，胆漏新临床分型对治疗方法的选择具有一定的指导意义。     

Da Vinci机器人辅助下肝门部胆管癌手术治疗术式选择与改进

目的总结daVinci机器人手术系统在肝门部胆管癌切除手术中的早期应用经验。方法复习第二炮兵总医院2009年1~6月57例机器人辅助的肝胆胰手术病例临床资料,介绍其中6例肝门部胆管癌切除术的临床效果。结果6例中,男5例,女1例;年龄(60±8)岁。Bismuth分型I型1例,Ⅲb型2例,Ⅳ型3例(1例术前行PTCD1个月)。BismuthI型病人实施机器人辅助下根治性胆管癌切除、胆肠吻合术;Ⅲb型病人1例实施左半肝切除术,1例实施肝门部胆管癌切除、胆管外引流术;BismuthⅣ型病人均实施机器人辅助下胆管癌切除、间置胆囊胆道重建术。术后1例进食后发生不全性肠梗阻,禁食1d后缓解;未发生胆漏、腹膜炎等其他并发症。中位随访时间3个月,未见明确肿瘤复发征象。结论daVinci机器人手术系统实施肝门部胆管癌切除术完全可行,具有手术视觉更扩大清晰,深度操作更确切容易,解剖性探查精细灵巧,手术方案可进可退,创伤小恢复快等优点。机器人辅助下肝门部胆管癌手术对病人的远期生存的影响,仍须进一步观察。     

腹腔镜肝门部胆管癌根治术的临床疗效

目的:探讨腹腔镜肝门部胆管癌根治术的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2017年1月至2019年7月河南省人民医院收治的25例肝门部胆管癌患者的临床病理资料;男16例,女9例;中位年龄为64岁,年龄范围为51~75岁。25例患者均行腹腔镜肝门部胆管癌根治术。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访,了解患者肿瘤局部复发情况和远处转移情况。随访时间截至2019年12月。正态分布的计量资料以±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果:(1)手术情况:25例患者中,15例BismuthⅠ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+胆肠吻合术。2例BismuthⅡ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+围肝门切除+区域淋巴结清扫+胆肠吻合术。2例BismuthⅢa型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+右半肝切除+肝尾状叶切除+胆肠吻合术。3例BismuthⅢb型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+左半肝切除+肝尾状叶切除+胆肠吻合术。3例BismuthⅣ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+肝尾状叶切除+胆肠吻合术。25例患者手术时间为(388±118)min,术中出血量为200 mL(50~2000 mL),术中输血6例。25例患者中,2例BismuthⅢa型患者手术时间,术中出血量分别为375 min、465 min,200 mL、1000 mL,术中输血1例;3例BismuthⅢb型患者手术时间,术中出血量分别为410 min、465 min、501 min,300 mL、400 mL、450 mL,均未予输血;3例BismuthⅣ型患者手术时间,术中出血量分别为415 min、560 min、600 min,300 mL、600 mL、800 mL,术中输血1例。(2)术后情况:25例患者中,术后发生Ⅰ级并发症4例,其中2例胆瘘(BismuthⅠ型1例,BismuthⅢa型1例),1例肺部感染(BismuthⅣ型)和1例术后肝功能不全(BismuthⅢa型),经保守治疗均好转。25例患者术后病理学检查结果:胆管腺癌23例,高级上皮瘤变2例;神经侵犯8例,淋巴结转移3例,无脉管癌栓患者。25例患者住院时间为24 d(10~45 d),住院费用为9.4万元(5.3~18.7万元)。2例BismuthⅢa型患者住院时间,住院费用分别为36 d、45 d,15.1万元、18.7万元;3例BismuthⅢb型患者住院时间,住院费用分别为15 d、26 d、33 d,7.3万元、11.5万元、15.9万元;3例BismuthⅣ型患者住院时间,住院费用分别为24 d、39 d、41 d,12.1万元、15.2万元、16.7万元。(3)随访情况:25例患者均获得随访,随访时间为2~36个月,中位随访时间为16个月。25例患者中,18例无复发转移。2例BismuthⅣ型患者出现腹腔广泛转移,1例BismuthⅢa型患者出现Trocar孔转移。4例患者死亡。结论:腹腔镜肝门部胆管癌根治术安全、可行,应严格把握手术适应证,根据Bismuth分型施行适宜手术。     

肝门胆管癌术中左右胆管成形后分别与空肠吻合11例临床研究

目的 探讨左右胆管成形后分别与空肠吻合术在BismuthⅡ型肝门胆管癌手术治疗中的安全性和实用性。方法回顾性分析南昌大学第二附属医院肝胆外科2010年1月至2015年1月收治的11例BismuthⅡ型肝门胆管癌病例的临床资料和随访情况,均行胆管癌根治性切除及左右胆管成形后分别与空肠端侧吻合。结果 手术时间平均5 h,术中出血平均400 mL,术后3～6 d进食,住院时间11～20 d,无住院死亡病例,术后发生胆漏3例,腹腔感染2例,胸腔积液3例,经抗感染及穿刺引流治疗后症状缓解,未出现吻合口出血病例。随访时间3～60个月,有10例病人经过门诊复查和信访获得随访。复查方法为T管造影、CT、MRI检查。1例出现吻合口狭窄,考虑胆管癌复发,1例偶发胆道感染症状,抗生素治疗后情况改善,10例病人中位生存期29个月。结论 BismuthⅡ型肝门部胆管癌切除肿瘤后,左右侧创面胆管残端数目较多且距离较远,可行左右胆管单独整形之后分别与空肠行端侧吻合术。     

肝门胆管癌裙边式肝肠Roux－y吻合术

作者为１５例Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌作了多肝段月牙形切除、裙边式肝肠Ｒｏｕｘ－ｙ手术。采取多肝段引流和周边胆管牵开技术，胆汁引流范围广、吻合口不易受肿瘤侵犯、引流胆管不易狭窄，而引流效果好。本组结果表明：术后胆汁引流量日平均７００ｍｌ，平均生存１８个月，病人舒适指数７７．８％，无手术死亡病例．本文提示，该术式是治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌的有效且可行的姑息性手术．     

光学相干断层扫描辨别肝门部胆管癌肿瘤前沿临床应用研究

目的 探索光学相干断层扫描（OCT）技术辨别肝门部胆管癌肿瘤前沿位置的可行性。方法 回顾性分析北京清华长庚医院收治的2例术前分别诊断为Bismuth Ⅳ型和Ⅲb型肝门部胆管癌,接受围肝门+左三肝叶切除手术。两枚标本离体后均沿胆管轴向剖开胆总管-肝总管、右前肝管、左肝管。利用OCT设备扫描此三支管道,判断癌与正常胆管交界部位,并进行缝线标记,送病理学检查。结果 病理学检查确诊2例均为肝门部胆管癌。OCT扫描可见正常胆管壁表现为低反射的黏膜上皮、高反射的黏膜下结缔-肌层及外层低反射的结缔层。肿瘤区域表现为管壁分层结构消失,多发无反射团块,可伴有乳头状凸起。2枚标本共6处标记,OCT判断肿瘤前沿与病理学检查位置相差＜1 mm共4处,相差2 mm共1处,相差7 mm共1处。结论 OCT技术作为快速实时成像方式具有判断肝门部胆管癌肿瘤前沿的应用潜力。     

Ⅲ型肝门部胆管癌的外科治疗（附35例分析）

目的总结Ⅲ型肝门部胆管癌的手术经验。方法回顾性分析我院1999年1月至2006年12月，行手术切除的35例Ⅲ型肝门部胆管癌的临床资料。Ⅲa型16例，行肝门部胆管切除8例，行联合右半肝＋右侧尾状叶切除7例，行联合右半肝＋尾状叶切除、门静脉分叉部切除主干左支吻合1例。Ⅲb型19例，行肝门部胆管切除8例，行联合左半肝＋左侧尾状叶切除9例，行联合左半肝＋尾状叶切除、门静脉分叉部切除主干右支吻合1例．行联合左半肝＋尾状叶切除、门静脉分叉部切除主干右支吻合、肝固有动脉分叉部切除主干右支吻合1例。结果本组32例获得随访，随访时间18～113个月。肝门部胆管切除病例术后病理根治性切除率为37．5％，联合肝叶切除病例术后病理根治性切除率73．7％，3例联合肝叶切除＋血管切除病例均获术后病理根治性切除。肝门部胆管切除术后并发症发生率为31．3％，联合肝叶切除组术后并发症发生率为31．6％。3例联合肝叶切除＋血管切除病例术后均无胆肠吻合口漏、肝断面坏死、胆漏等严重并发症。结论联合肝叶切除，必要时行受累分叉部血管切除重建，有益于提高Ⅲ型肝门部胆管癌的根治性切除率，且不增加术后并发症的发生率。     

经腹放置TFE胆道内支架治疗不能切除的肝门部胆管癌

目的 探讨手术中经腹腔放置四氟乙烯（tetrafluoroethlene,TFE)胆道内支架对不能切除的肝门部胆管癌患者行姑息性减黄治疗的效果。方法 对15例经手术探查证实无法切除的肝门部胆管癌患者,于手术中找到并切开梗阻以下的胆总管,向肝内胆管探查,开通被肿瘤阻塞的胆管,放置TFE胆道内支架支撑肿瘤狭窄段胆管,做姑息减黄治疗。本组共放置Wilson-Cook公司的ST－2胆道内支架20根。其中5例于左、右肝管各放一根,引流全肝;7例仅放置1根,引流半肝（右肝管6例,左肝管1例）。结果 所有患者术后恢复良好,黄疸消退顺利,生存质量好。术后无黄疸生存时间3月－2年以上。没有发生严重并发症。结论 手术中经腹腔放置TFE胆道内支架是对不能切除的肝门部胆管癌患者行姑息减黄治疗的有效方法。本手术操作简单,内引流效果确切,患者生存质量,值得推广应用。     

Hepatolithiasis in the hepatic hilum mimicking hilar cholangiocarcinoma: Report of a case

We report a rare case of hepatolithiasis, which was diagnosed as hilar cholangiocarcinoma and treated with hepatectomy and extrahepatic bile duct resection. A 59-year-old woman presented to a local hospital with liver dysfunction. Diagnostic imaging revealed a biliary stricture at the hepatic hilum and middle bile duct. Hilar cholangiocarcinoma was diagnosed, and she was referred to our hospital for definitive surgical treatment. She underwent left hepatic trisectionectomy, total caudate lobectomy, and extrahepatic bile duct resection. Gross examination of the resected specimen revealed intrahepatic stones firmly adherent to the bile duct wall. Pathological examination revealed no malignant lesions. The epithelium of the bile duct was absent underneath the stone, and the boundary between the stone and bile duct wall was ill defined. To our knowledge, this is the first case report of hepatolithiasis with a biliary stricture caused by peculiar stone formation, mimicking hilar cholangiocarcinoma.     

Three-dimensional cholangiography and angiography for hilar cholangiocarcinoma

Cholangiography is the most fundamental and reliable examination for diagnosis of the extent of bile duct carcinoma. Hepatic angiography is also informative for diagnosis of vascular invasion. However, an accurate understanding of three-dimensional biliary and vascular anatomy at the hepatic hilum is not easily gained by conventional cholangiography and angiography. We have performed three-dimensional cholangiography and angiography (3D-CG & AG) using rotational DSA (Advantx ACT) and a 3D spinning digital imaging system in 29 patients with hilar cholangiocarcinoma, etc. 3D-CG & AD provides clear three-dimensional visualization of the biliary tract and blood vessels affected by bile duct cancer, and useful information on optimal resection. Of 13 patients with hilar cholangiocarcinoma undergoing resection, curative resection was carried out in 11 (85%). 3D-CG & AG is considered to be an indispensable imaging modality for evaluation of the extent and staging of hilar cholangiocarcinoma.     

Indications for combined resection and reconstruction of the hepatic artery in biliary tract carcinoma]

More than 10 years have passed since hepatic artery resection was first performed for the treatment of biliary tract cancer. The safety of this procedure has been established with the introduction of the microsurgery technique. However, the benefits of and indications for this treatment have not yet been clarified. Twenty-three patients underwent vascular resection (portal vein in 7, portal vein + hepatic artery in 9, hepatic artery in 7) among 114 resected patients with biliary tract cancer in our institution. The right hepatic artery was reconstructed by end-to-end anastomosis in most cases. The curative resection rate was 88.9% in hilar bile duct cancer. However, it was less than 50% in other carcinomas. Cumulative 5-year survival rates of vascular resection patients with hilar bile duct cancer, lower bile duct cancer, gallbladder cancer, and cholangiocarcinoma were 14.8%, 25%, 0%, and 0%, respectively. On the other hand, the rates were 38.9%, 0%, 0%, and 0%, in the stage III + IV patients who did not undergo vascular resection. The longest survival period among patients with hilar bile duct cancer and lower bile duct cancer was 85 months and 65 months, respectively, whereas it was 15 months in gallbladder cancer and 20 months in cholangiocarcinoma patients. No hilar bile duct cancer patient who survived for more than 3 years had lymph node metastasis. The longest surviving cholangiocarcinoma patient has received adjuvant chemotherapy consisting of 5-fluorouracil and cisplatin. It is concluded that patients with hilar bile duct cancer are good candidates for vascular resection. Adjuvant chemotherapy should be administered to gallbladder cancer and cholangiocarcinoma patients, because vascular resection alone does not result in prolongation of life in these patients.     

围肝门外科技术治疗侵犯肝门的肝内胆管癌

侵犯肝门的肝内胆管癌兼有肝门部胆管癌和胆囊癌的临床特点与生物学特性,又合并肝脏基础疾病的病理生理学改变,具有三个肝门解剖艰难、肝脏切除复杂、肝脏合并病变处理困难、对放化疗不敏感等治疗难点,导致根治性切除率低,手术难度大、风险高和预后差。围肝门外科技术体系针对其特殊的临床特点、手术方式和病理生理学特征,通过术前全面、精确的肿瘤可切除性评估和三个肝门解剖的评估,以及保留侧肝功能的评估,采用顺逆结合的肝门显露路径、精准切肝技术、精确高质量的胆肠吻合和预估与管控并发症等措施,提高手术根治性与安全性,降低手术风险与并发症发生率,从而提高病人的总体生存时间。     

肝门空肠扣式吻合术治疗Ⅲ型和Ⅳ型肝门部胆管癌

目的探讨肝门空肠扣式吻合术治疗Ⅲ型和Ⅳ型肝门部胆管癌的可行性及其疗效。方法对2010年1月至2011年6月行肝门空肠扣式吻合术的12例晚期肝门部胆管癌患者的疗效及近期并发症进行回顾性分析。其中男性7例,女性5例;平均年龄59.83(39～78)岁。患者主要临床表现为黄疸、上腹部钝痛等。血清总胆红素升高12例(100%),10例直接胆红素升高。肿瘤标志物检查,CA199异常(>27U/ml)12例(100%),CEA异常(>5 U/ml)7例(58.33%),CA125异常(>35 U/ml)4例(33.33%)。所有患者均行B超、CT/MRCP检查,均显示肝内胆管扩张,肝门部占位。根据Bismuth-Corlette分型,Ⅲa型3例,Ⅲb型3例,Ⅳ型6例。均行肝门部胆管癌切除,将残留的5支左右胆管断端与空肠襻行胆管空肠扣式吻合术。结果所有患者术后血清总胆红素均明显下降,术后引流有效率100%。术后发生吻合口胆瘘1例,切口感染2例,肺部感染2例,无围手术期死亡病例。2例患者分别于术后3、5个月死于多器官功能衰竭,1例于术后10个月死于肿瘤复发广泛转移,其余均健在。结论对晚期肝门部胆管癌应持积极的手术态度,肝门空肠扣式吻合术能提高Ⅲ型和Ⅳ型肝门部胆管癌切除率,是一种可行的治疗方法。     

肝胆手术后胆漏的原因及处理对策

目的探讨肝胆手术后胆漏的原因及处理对策。方法分析43例肝胆手术后胆漏的原因、处理方法及治疗结果,其中胆囊切除术5例,胆总管探查、T管引流18例,肝叶切除术11例,肝胆管切开取石、胆肠吻合术4例,胆管损伤修复重建2例,肝门胆管癌根治术2例,腹腔镜下肝囊肿开窗引流术I例。结果早期经腹腔充分引流治愈34例,再次手术5例中治愈2例,后遗胆外瘘1例,死亡2例（1例死于肝功能衰竭,另1例死于肾功能衰竭、ARDS）;内镜下鼻胆管引流治愈2例,手术切除窦道治愈1例,经窦道注射硬化剂治愈1例。结论手术操作技术欠缺及对病变部位的认知不足是肝胆手术后胆漏的主要因素．术中精细操作可有效预防术后胆漏的发生,早期有效胆汁引流有利于胆漏痊愈。