打破部门藩篱要有更开放的胸襟

基本医保制度目前只是基本完成了体系框架的搭建,这个框架还存在一些问题,如管理经办效率、医疗机构与医保部门结算、人员重复参保等方面显示出的弊端。特别是不断推进的城乡统筹、实现城乡居民医保受益公平性的大环境,对医保管理体制改革提出了新要求。从基本医保制度运行现状来看,有4个问题亟待解决。     

医院医保管理的重大变革—总额预付

历经3年医改,我国已基本进入全民医保时代,医保基金收入日益成为医疗机构主要经费来源,也成为财政对医疗机构财政补偿的主要方式之一。截止2011年12月31日止,我国参加城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗的人数已达12.8亿人,可以说从制度上进入了全民医保的新的历史时期。医保管理已由全面覆盖阶段转向成效管理和精细化管理阶段,而医保成效管理——支付制度改革是其中的关键。     

李克强：把大病医保纳入全民医保

大病保障是衡量要注重创新机制要搞好基本医保个国家医疗保障水平的重要标准,要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围。把基本医保与商业保险结合起来,相互衔接、功能互补。大病保险、医疗救助、慈善救助以及商业补充保险的衔接。     

城镇职工基本医疗保险住院费用拒付原因及对策——以昆明市某三甲医院为例

随着城镇职工基本医疗保险覆盖范围的不断扩大,医保病人数量呈逐年上升趋势,医保拒付问题已成为困扰医保定点医院的一大难题。笔者以昆明市某三甲医院为例,分析了城镇职工基本医疗保险住院费用拒付原因并给出相应对策。     

浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策

国家医保改革政策出台,一个覆盖全市城镇人口的全民医保系基本形成,面对参保人员的迅速扩增和医保事业的快速发展,新的医保政策结合各地经济发展状况,较大幅度地提高了参保人员的医疗待遇.随着医疗保障体系的日趋完善,医院作为医疗保障制度的主要载体,与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中,三者是相互依赖相互制约的对立统-关系.医院的医保管理工作应采取相应的对策,协调解决三者之间的矛盾,共创和谐的医、患、医保关系,实现共赢.     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

浅析医保定点医疗医院管理

[目的]医保定点医院要转变观念,自觉适应社会基本医疗保险的管理要求,与医保管理机构担负起共同的责任。[方法]通过梳理,明确医保管理机构与定点医疗医院之间是协议关系、相辅相成的关系、是督查与被督查的关系;积极探索解决医保基金与医院发展、收益矛盾的解决办法:转变观念,加强基本医疗政策的宣传,把医保管理理念贯穿医疗全过程,加强医院内涵建设、强化内部管理。[结果]把医院医保管理工作放到医疗质量、安全管理同等重要的位置,培养高素质的医院医保管理人才,建立适应本院医保管理的制度且不断改进,加强基本医疗保险改革及管理的教育、宣传,促进医院发展。[结论]把医保管理理念整合到医院医疗管理之中,把医保政策及规定要求整合到医院医疗管理要求中对促进医院管理发展至关重要。     

医保专项检查中对1215份医保住院病历存在问题分析与对策

目的 通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,按照内蒙古自治区医疗保险管理的相关要求,对定点医院住院患者住院期间产生的药费、检测费、手术费、治疗费、材料费及其他费用,对照响应的医保标准及规定,逐一排查,分析问题原因,研究解决办法,规范医院医疗行为,确保医保基金合理使用,降低医保基金运行风险.方法对2011年的呼铁医保住院病历按照固定隔位法抽取1215份,由熟悉医保政策的医疗、药学人员组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果 发现非基本医疗保险统筹的诊疗项目医保结算不合理检查不合理用药不合理治疗不合理收费共五方面的问题.结论 医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

深化医疗卫生体制改革 让医改成果公平惠及城乡居民

2014年以来,辽宁省卫生计生委以深化医药卫生体制改革和调整完善生育政策为主线,认真贯彻落实党中央、国务院以及省委、省政府工作部署和要求,深化医保、医药、医疗改革,努力让医改成果公平惠及城乡居民,取得明显成效。 抓医保体系建设 让病有所医有了制度保障 基本医疗保障制度实现全覆盖。城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本...     

城镇居民医疗保险付费制度研究——兼析镇江市居民医保付费方式的完善

城镇居民基本医疗保险与其他医疗保险一样,健康运行的关键是能否采取有效措施控制医疗费用的过快增长。通过对居民医保制度特点及国外医保付费制度的研究,结合镇江市居民医保付费制度的实践,根据居民医疗保险有别于职工医保付费制度设计的前提及借鉴,提出居民医保应实行以"参保定点人头"为核心的"总额预算管理"的复合式付费制度,通过构建"资金跟着病人走",政府购买服务的新机制,为居民提供优质、连续的基本医疗服务。     

军队医院的医保培训现状及对策分析

医保培训考核管理是确保医务人员在规定时间范围内,完成医保政策学习所采取的主要办法。医院内医保培训管理研究,旨在培养医务人员重视医保管理,主动学习、深刻领会医保政策,在基本医疗保险框架内为参保患者合理用药、合理治疗和合理收费。文章针对医保培训管理现状,提出相应的对策,以确保医院医保培训考核管理工作的有效开展。     

医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议

医保基金有效使用是医疗保险制度运行管理的核心,本文分析了我国医保基金有效使用与管理过程中人口老龄化、价格上涨、社会福利政策完善所致医疗需求释放等外部风险因素以及医保系统本身的运行风险,总结了国际上应对医保基金运行管理风险的经验,结合我国国情提出为确保我国医保基金有效使用应科学预估医保基金运行风险,合理确定医保筹集费率与补偿标准;提高医保基金统筹层次,提升基本医保互助共济水平;健全医保基金监测机制,提高基金使用效率;完善医保报销目录,加强医疗服务项目管理的相关建议,以期完善我国医保基金的管理。     

医保药品自付比例政策调整对某院抗菌药物使用情况的影响

目的:研究基本医疗保险药品自付比例调整对某院抗菌药物使用倾向的影响,为医保政策的调整提供建议。方法:采用频度分析方法,分析2008年6月医保药品自付比例政策调整前后某院抗菌药物使用情况。结果:医保政策调整后总的趋势更倾向选择医保医药,特别是自付比例10%的医保乙类药品。结论:医院抗菌药物的选择倾向受医保政策的影响,基本医疗保险药品目录具有引导性作用。     

重构医疗保险体系 提高医保覆盖率及保障水平

在顶层设计的思想下,中国基本医保的问题是离人人有保障的距离较大;新型农村合作医疗筹资水平和保障水平较低;城镇内部医保制度碎片化,一家多制问题突出,尤其是城镇居民基本医保的保障能力比新型农村合作医疗更低;同时职工医保个人账户资金效率损失严重。为此,提出重新构建基本医保体系:短期目标是城镇三网合一,取消职工医保个人账户,就业者缴费,全家得保险,建成强制性城镇基本医疗保险体系及农村基本医疗保险体系;中期目标是宽容城乡二元并行,建立农村保费增长速度较高的机制;长期目标是当真实城镇化率达70%～80%时,实现城乡医保的一体化。     

城镇职工实施基本医疗保险伦理问题探讨

我国目前开展的城镇职工基本医疗保险（以下简称医保）无疑是社会的进步，但与之相伴，尚存在相应的伦理问题。为此，现结合问卷调查及个案访谈情况，针对医保中比较突出的伦理问题进行探讨，旨在为医保机构、卫生主管部门、医院以及医保对象正确处理伦理关系提供建议和对策。     

以财务视角研究大学生医保基金运行中折射出的矛盾

国家对在校大学生群体实施了社会基本医疗保险,并将其纳入城镇居民医保范畴,由此形成了门诊统筹和住院统筹医保基金。在实际运行中,尽管实现了"保基本"的目标,但仍折射出一些矛盾,这些矛盾的核心均指向高额医药费问题,为此需要政策支持、资金支撑以化解矛盾。     

基于医保政策目标的基本医保定点医疗机构履约考核理论框架构建

系统梳理国内政策文件资料,分析我国基本医保制度的发展历程和政策目标演变,并以此为基础确定基本医保定点医疗机构履约考核目标,构建以政策目标实现为导向的考核维度框架。研究从契约管理和绩效管理的视角出发,分析基本医保定点医疗机构履约考核系统的构成要素及要素之间的逻辑关系,构建基本医保定点医疗机构履约考核系统理论模型,为指导基本医保定点医疗机构履约考核研究的开展提供参考。     

广东省基本医保目录儿童药品分析

目的对广东省基本医保药品目录进行分析,为完善儿童医保药品目录提供参考依据。方法对《广东省基本医疗、保险工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)收录的儿童用药品种进行分析。结果医保药品目录中儿童常用药品可报销品种偏少,西药中儿童专用药物占4.32%,中成药及民族药中儿童专用药物占3.83%。结论广东省现行的基本医保药品目录中儿童专用药物较缺乏,基本医保目录中应增加儿童用药,建立《儿童基本药物目录》或者《儿童医保用药目录》,并应鼓励医药企业研发生产儿童专用药物。     

推动医保异地就医即时结算

2009年,党中央、国务院启动了新一轮医改。全民基本医保体系基本建立。目前,职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面〉95％,保障水平明显提升,为13亿人口织起了看病就医的安全保障网。     

提高我国城镇基本医疗保险基金运行效率——基于广东省改革城镇基本医保政策的经验

通过分析我国医保基金统筹现况,以广东省为案例,深入分析其医保城乡一体化市级统筹层次、医保基金的异地结算和转移支付等政策对城镇基本医保基金运行效率的影响,总结出我国医保改革过程中应从促进基本医疗保障制度的有效衔接,整合医保基金资源,提高医保统筹层次等方面提高医保基金的绩效。