护理文书与护理纠纷关系探讨

随着《医疗事故处理条例》的颁发及关于“举证责任倒置”的出台，病历在医疗纠纷案件中更扮演着重要的角色，而作为可复印的客观性病历资料，护理文书也显得尤为重要。临床中发现护士在书写护理记录时，涉及许多潜在的法律问题。现将我院2002年1月-12月的护理文书检查结果介绍如下。     

护理文书书写存在的问题与对策

护理工作是医院工作的重要组成部分,护理文件是护理工作的详细记录.随着社会的进步,国家法制建设的不断健全,市场经济对医疗市场产生巨大的影响,病人自身的保护意识和法律意识大大增强,因此更强调护士对病人整体护理过程的真实记载,避免护理纠纷的发生.     

护理文书书写缺陷与对策

规范护理文书书写，可以减少护患纠纷的发生。     

基层医院护理文书书写中存在的问题与对策

目的 分析基层医院在新形势下护理文书书写中潜在的护理安全隐患问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为的举证不力。方法 通过对在架与出院病历各100份，护理文书书写质量进行调查，并对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步探讨。结果出院病历合格率87％，高于在架病历70％，p〈0．05（x^2=4．281），均低于二甲医院≥90％的标准。结论 护理文书书写和管理是履行法律责任，保证护理文书书写质量的前提；加强法律知识的学习，重视护士整体素质和综合素质的培训以及文书书写各个环节的质量控制，是保证护理文书书写质量的关键。     

护理文书书写中存在的问题及对策

我院于2005年6月按照宁夏回族自治区《病历书写基本规范》(试行)》实施细则随机抽查650份护理病历进行质量分析,对主要存在的问题进行归纳分析并做出对策。1护理病历质量存在的问题1.1记录不准确,与医生记录不一致护理记录、病程记录、体温单、医嘱单记录有出入,不相符。如病程     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写,提高护理文书书写的质量,保障护理安全.方法 通过对二级医院护理文书质量的检查,分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题,探讨改进护理文书质量的措施.结果 护理文书中存在的问题由2005年的19.05%降到2006年的8.02%.结论 通过对护理文书中存在的问题反馈,针对性地举办讲座,提高护理文书书写的科学性,规范医疗护理行为;通过增强法律意识,提高自我保护意识;通过加强护理文书环节质量管理,提高护理文书书写的质量等.     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写，提高护理文书书写的质量，保障护理安全。方法 通过对二级医院护理文书质量的检查，分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题，探讨改进护理文书质量的措施。结果 护理文书中存在的问题由2005年的19．05％降到2006年的8．02％。结论 通过对护理文书中存在的问题反馈，针对性地举办讲座，提高护理文书书写的科学性，规范医疗护理行为；通过增强法律意识，提高自我保护意识；通过加强护理文书环节质量管理，提高护理文书书写的质量等。     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

护理文书检查情况分析与对策

护理文书是护理工作内容的重要部分,是临床护士对病人所进行的一系列护理活动的真实记录;是为医生提供诊疗活动的重要依据,又是发生纠纷时处理问题的重要依据.为适应新形势下护理书写的要求,提高我院护理文书的质量,我院护理部对2003年1月-12月的部分归档护理病案进行检查,并针对存在问题采取应对措施,以达到逐步规范护理文件书写的目的.现将我们的做法报告如下.     

护理文书书写质量检查分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平,也是重要的法律文书。因此,     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

护理文书书写中存在的问题及解决对策分析

目的 :分析护理文书书写中存在的问题,探讨相应的解决对策,提高护理文书的书写质量。方法 :对2012年4月至2014年4月在我院进行住院治疗1周以上的800例患者的出院病历进行回顾性分析,总结其体温单、医嘱单、护理文书单等护理文书中存在的问题及应对方案。结果 :在本组患者的800份护理文书中,记录内容有误的护理文书有405份,其涉及的问题包括对对患者一般情况的记录不完整或不准确、对患者术前情况的记录不完整或不准确、对患者术中情况的记录不完整或不准确、对患者术后情况的记录不完整或不准确、代签名及记录内容缺失等六项,占总护理文书的50.65%,其中记录内容缺失所占比例最高,占21.38%。结论 :我院护理文书的书写中存在较多的问题。加强对护理人员的相关培训是提高护理文书书写质量的基础,加强临床检查及督促工作、层层把关是保证护理文书书写质量的关键措施,合理安排护理工作、确保护理文书的书写时间是提高护理文书书写质量的重要保证。     

护理文书缺陷分析及防范对策探讨

目的 针对护理文书存在的缺陷,探讨防范对策,加强管理.方法 随机抽取2006年1～10月出院病历100份,按江西省《病历文书书写基本规范(试行)》实施细则为标准,重点查阅护理记录及相关项目.结果 护理记录单缺陷9份,住院首次护理记录单缺陷5份,医嘱执行签字缺陷2份,三测单缺陷7份.结论 制定护理文书缺陷防范对于提高护理文书质量很有必要.     

书写护理文书中存在的问题及对策

护理文书是医疗护理工作的文字依据,书写护理文书是护士的重要工作内容。本文就护理文书书写中常见问题、原因和改进策略作了一些探讨。     

护理文书书写记录缺陷分析与对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书不仅给l临床诊断治疗提供重要依据和衡量护理质量，更重要的是护理文书是一种法律文书和法庭证据。因此，认真、规范、正确、及时、科学、客观书写各种护理记录是非常重要的一项日常性工作。为提高我院护理文书的质量及对现状的了解，结合“医院管理年”活动的深入开展，笔者对我院2006年1月～12月共500份病历进行评估，找出一些共同存在的缺陷，探讨缺陷形成的原因及对策，以提高护理文书质量。     

急诊科护理文书存在的问题及对策

目的：探讨急诊科护理文书书写存在的问题及对策。方法：随机抽取近2年留观病历173份,找出在护理文书书写方面存在的问题进行分析并提出相应对策。结果：急诊科护理文书书写存在的问题主要有：护理书写字迹潦草、涂改、刮痕;缺项;医护记录不符;诊断简写等方面。结论：应加强医疗法律意识,提高护理人员基本素质和专业技术水平,规范和提高急诊科护理文书书写质量,可预防护理差错和医疗纠纷的发生。     

护理文书书写存在的问题及对策

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策.方法 随机抽取2004年6月～2005年6月已出院的病历1000份及死亡病历40份,针对护理方面的内容逐一检查,对发现的问题进行分析.结果 医疗记录与护理记录不一致占26份;医嘱与护士执行时间不一致占38份;护理记录存在真实性缺陷占105份等.结论 通过加强护士在职教育及培训、提高护士的法律意识和书写能力、培养敬业精神、加强医护交流、加强环节质量监控,可提高护理文书书写能力.     

产科护理文书存在的问题与对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1]。随着社会的进步和国家法制建设的不断完善,护理文书是具有法律效力的证明文件,是在事故鉴定工作中医院方举证的重要资料之一,而且在将来可能发生的法律事件中也会发挥重要作用。     

护理文书书写的缺陷分析与对策

目的通过对我院护理文书书写质量的调查、分析，提高我院护理文书书写质量。方法采用对运行中病历和入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果检查发现护理文书中存在不可忽视的缺陷和问题，增加了护患纠纷的潜在隐患。结论对护理文书书写中存在的问题采取了改进措施，提高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。     

电子病历护理文书常见的问题分析与对策

目的 提高电子护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性.方法 我科对每天出院患者的电子护理文书进行质控,对查出问题的原因进行分析,并采取相应对策.结果 电子护理文书的质量得到了提高,护士的法律意识增强.结论 通过分析电子护理文书中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了电子护理文书的书写质量,有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷.