中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）鼻咽癌诊治研究进展

中国科学院大学附属肿瘤医院近年来就鼻咽癌诊治开展了数十项研究,这些研究大部分是针对Ⅱ期、局部晚期、转移鼻咽癌的治疗干预性研究,其余的是针对预后因素、分期以及放疗毒副反应的研究。全文就这数十项研究作一综述,一方面是对浙江省鼻咽癌学科发展的宣传与肯定,另一方面为临床医师合理制定临床治疗策略提供一些参考,也为扩大国内外鼻咽癌学科的交流和发展提供契机。     

鼻咽癌放射治疗的发展及现况

鼻咽癌放射治疗已由传统的二维放疗转向三维放疗,调强放疗是21世纪放射治疗的主流,在鼻咽癌治疗中有着常规放疗、三维适形放疗无可比拟的优势。调强放疗不仅提高了肿瘤靶区剂量,使剂量分布更均匀,同时降低了正常组织受量。而对于局部晚期鼻咽癌,放化疗综合治疗优于单纯放疗。     

鼻咽癌调强适形放疗进展

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，较多发生于广东、广西、湖南、江西和福建省，其中广东省是世界最高发地区，世界人口标化死亡率达12．46／10万(男)和5．00／10万(女)，严重危害人民的健康和生命。由于鼻咽癌的组织学类型具有区别于其他头颈肿瘤的独特生物学特性：局部侵蚀力强，浸润性扩展，极易侵犯邻近组织器官，区域淋巴结转移率高，造成肿瘤     

43例鼻咽癌的调强适形放射治疗体会

目的介绍调强适形放射(IMRT)治疗鼻咽癌的效果。方法对43例初治或复发鼻咽癌患者给予IMRT,将照射靶体积划分为鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)、颈部大体肿瘤体积(GTVnd)、临床靶体积1(CTV1)、临床靶体积2(CTV2)。处方剂量GTVnx68Gy~74Gy,GTVnd60Gy~66Gy,CTV160Gy,CTV254Gy;共30次。34例接受放化综合治疗,9例接受单纯放疗。结果GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2的平均剂量分别为72.40Gy、67.83Gy、60.25Gy和64.85Gy。中位随访期9个月,局部无进展生存率100%;1例放疗后4月出现肝和肺转移。结论IMRT技术对初治或复发鼻咽癌病例均可获得理想的剂量分布,正常组织得到很好的保护,毒副反应可以耐受,临床疗效令人满意。     

50例鼻咽癌调强放射治疗临床分析

[目的]评价调强放射治疗（IMRT）治疗鼻咽癌近期疗效和急性反应。[方法]50例初治鼻咽癌患者进行全程IMRT治疗（IMRT组），同时50例行常规放疗（CRT组）。所有的L—N2-3病例均接受（顺铂或奈达铂每天30mg／m^2）同步化疗，分别于d1-3，d22-24，d43-45进行。肿瘤疗效参照WHO标准，急性期反应评价参照RTOG标准。[结果]所有病例均完成放疗，近期疗效IMRT组CR率为98．0％，高于CRT组的86．0％，但差异无统计学意义（p=0．0650）。IMRT组口干反应较CRT组轻（P=0．000），两组骨髓抑制无显著性差异（P=0．308）。[结论]IMRT可以一定程度提高鼻咽癌的局部区域控制率且降低副反应率。     

鼻咽癌同期加速调强适形放射治疗疗效分析

目的 观察鼻咽癌同期加速调强适形放疗(SMART)可行性和近期疗效.方法 对42例病理确诊鼻咽癌初治患者实施SMART,局部晚期患者予辅助化疗.鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)和颈部转移淋巴结(GTVnd)70 Gy分30次完成;鼻咽区域及舌骨以上颈部临床靶区(CTVI)处方剂量为66 Gy分30次完成,下颈部锁骨上区域(CTV2)剂量为54 Gy或60 Gy分30次完成.采用Kaplan-Meier法计算总生存率、局部无进展率、无远处转移生存率;用RTOG/EORTC标准评价急性放射反应和晚期损伤;利用剂量体积直方图评价靶体积和敏感器官受照剂量.结果 放疗结束肿瘤完全缓解(CR)83.3%(35/42),部分缓解(PR)16.7%(7/42).总有效率100%.中位随访时间29个月(7～49个月),1、2、3年总生存率分别为97.6%、97.6%和93.2%;无复发生存率分别为97.3%、94.2%和94.2%;无远处转移生存率分别为97.4%、93.7%和78.7%.多数患者为2～3级急性反应和晚期损伤.GTVnx和GTVnd≥95%处方剂量的体积比分别为99.8%和99.6%.重要器官的平均受量均低于其耐受剂量,与肿瘤病灶对侧的腮腺(健侧)50%体积平均受量≤30.7 Gy,与肿瘤病灶同侧(患侧)≤38.5 Gy,健侧腮腺获得更好的保护.结论 鼻咽癌同期加速调强适形放疗靶区适形程度高,均匀度好,急性反应多数患者可耐受;减轻了放疗引发的口干;获理想的局部区域控制和总生存率.     

早期鼻咽癌肿瘤容积对综合治疗影响的探讨

目的：探讨早期鼻咽癌肿瘤容积在综合治疗中的影响价值。方法：将60例经病理确诊的初治早期鼻咽癌患者随机分为对照组（A组）和治疗组（B组）。所有鼻咽癌患者行CT模拟定位,用计算机软件系统计算出大体肿瘤容积（GTV）。A组给予单纯常规放射治疗,B组采用常规分割放射治疗和PF方案同步化疗。结果：原发灶完全缓解率A组80．0％,B组96．7％,Х^2=4．043,P=0．044。A组Ⅰ、Ⅱ级与Ⅲ、Ⅳ级急性皮肤反应分别为90．0％和10．0％,B组分别为80．0％和20．0％,Х^2=1．176,P=0．278;A组急性黏膜炎反应分别为83．3％和16．7％,B组分别为66．7％和33．3％,Х^2=2．222,P=0．136。结论：对GTV〉25cm^3的早期鼻咽癌同步放化疗是安全可行的,其远期并发症,如严重张口困难和后组颅神经损伤有待进一步观察和随访。     

放疗加化疗治疗中晚期鼻咽癌的临床评价

探讨化疗对局部中晚期鼻咽癌放疗远期疗效的影响。方法：９０例ⅢⅣ期鼻咽低分化鳞癌病人随机分为放疗加化疗组和单纯放疗组进行研究，每组４５例。单放组采用钴－６０或９ＭｅＶ光子线以常规分割及分段治疗的方式照射颅底，鼻咽及颈部三个区域。鼻咽剂量６５－７５Ｇｙ，颈部根治剂量６０－７５Ｇｙ，残留病灶追加照射１０Ｇｙ左右。     

117例鼻咽癌适形调强放射治疗的预后研究

 目的　分析初治鼻咽癌根治性调强放射治疗（IMRT）的预后。方法　2005年1至11月初诊鼻咽癌患者117例进入分析,其中男81例,女36例,中位年龄42岁（18～76岁）。按照1992年福州鼻咽癌分期标准：Ⅰ期11例、Ⅱ期15例、Ⅲ期54例、ⅣA期37例,IMRT计划与实施由PEACOCK系统完成。鼻咽肿瘤体积（GTVnx）处方剂量68 Gy,颈部转移淋巴结（GTVnd）60～66 Gy,临床靶体积1（CTV1）60 Gy,临床靶体积2（CTV2）54 Gy。结果　全组随访10.5～59.5个月,中位随访期48个月,3、5年总生存率分别为95.7 %和89.7 %,无进展生存率分别为91.5 %和87.2 %,局部区域控制率分别为94.0 %和91.5 %。单因素分析显示治疗前Karnofsky评分、T分期、1992年福州分期、治疗前血小板和治疗后尿酸水平等因素均影响患者的生存时间,多因素分析显示T分期是影响患者生存时间的独立因素。结论　根治性IMRT显著延长了初治鼻咽癌患者的生存时间,T分期是影响患者生存时间的独立预后因素。     

147例鼻咽癌调强放疗结果分析

目的 总结我院鼻咽癌调强放疗的经验和结果.方法 5年内采用调强放疗初程鼻咽癌患者147例.T1-2期38例鼻咽原发病变靶区(GTVnx)和阳性淋巴结(GTVnd)的处方剂量为70.0～72.6 Gy,高危区(CTV1)处方剂量为60Gy,低危区(CTV2)处方剂量为50Gy.T3-4期109例GTVnx74`78Gy,其他靶区处方剂量同T1-2期.局部控制率、生存率用Kaplan-Meier方法计算.结果 中位随访时间15个月,全组3年局部控制率、总生存率、无瘤生存率和无远转生存率分别为93.2%、93.5%、72.6%～1174.4%,T1-2、T3-4期局部控制率分别为100%和86.9%(P=0.007),总生存率为95.5%和91.3%(P=0.030).N0-1和N2-3期的总生存率、无瘤生存率、无远转生存率分别为99%和68.5%(P=0.030)、79%和64.O%(P=0.004)、81%和65.2%(P=0.000).急性腮腺功能损伤1+2级为96.6%,3级为1.4%,2级发生于放疗后3、6个月和1、2年的分别为43.0%、12.O%和4.9%、3.2%.结论 鼻咽癌凋强放疗方案取得了很好的疗效同时保护了腮腺功能.     

鼻咽癌治疗新进展

该文重点综述了鼻咽癌非常规分割照射、立体适形放射治疗和诱导化疗、同步放化疗、时辰化疗两方面新进展，同时也综述了挽救性手术及生物治疗的应用。     

鼻咽癌调强放疗中的摆位误差

[目的]用电子射野图像器件(EPID)拍摄的射野片研究调强放疗治疗鼻咽癌过程中的摆位误差。[方法]比较8例接受调强放疗的初治鼻咽癌患者的数字重建影像(DRR)和EPID图像,得到各个骨性标志间各个方向的偏差,分别以左右、前后和头脚方向上的最大偏差代表该方向的摆位误差。[结果]3个方向的摆位误差范围是-5mm到5.5mm,平均值是(-0.87±1.3)mm,(-0.28±1.5)mm和(-0.55±1.6)mm,大于2mm的误差分别占17.3%、14.3%和17.3%,且各次治疗的摆位误差之间无显著性差异。[结论]鼻咽癌调强放疗的误差在可以接受的范围,而且各次治疗间也没有显著差异,首次治疗时拍摄射野片验证是非常重要的。     

鼻咽癌调强放疗后局部复发的临床分析

[目的]探讨鼻咽癌调强放疗(IMRT)后局部复发的临床特征。[方法]回顾分析174例初治鼻咽癌IMRT局控率及11例确诊为局部复发患者的临床特点。[结果]1、3、5年局部复发率分别为0.6%、5.6%、6.4%。局部复发时间:放疗后11~61个月,其中9例(9/11,81.8%)3年内复发;余2例复发时间分别为53个月、61个月。11例局部复发病例中10例(10/11,90.9%)为原GTV区域野内复发。不同T分期及临床分期之间局部复发无明显差异。11例局部复发患者,7例接受了放疗为主的二程综合治疗,仅1例筛窦边缘复发的患者获得长期无瘤生存;其余6例,1例死于二程放疗后鼻咽大出血,5例均于二程放疗后1年内再复发。[结论]鼻咽癌IMRT后局部复发率低,局部复发形式以GTV高剂量区野内复发为主;局部复发与T分期及临床分期无明显相关性;复发患者二程调强放疗疗效差。     

复发鼻咽癌的挽救治疗

鼻咽癌局部复发的处理是一个棘手的问题。放疗仍是复发鼻咽癌治疗的主要手段,手术和化疗的有效临床资料十分缺乏。全文就近年来有关复发鼻咽癌治疗的文献描述进行复习,对其临床处理状况作一简单综述。     

浙江浙江省鼻咽癌诊治现状及挑战

鼻咽癌有其独特的流行病学特征,浙江省是高发区域之一。随着医疗技术的发展,鼻咽癌的治愈率明显提高。全文就浙江省在鼻咽癌治疗中的历史发展,以及随着诊治技术的提高,在鼻咽癌诊断学,IMRT、IGRT及ART等放疗新技术应用,放化疗联合治疗,恩度靶向治疗等方面的临床诊治现状及进展作一介绍。     

鼻咽癌调强放疗对患者颌下腺保护的临床研究

[目的]探讨鼻咽癌调强放疗保护颌下腺的可行性,为鼻咽癌调强放疗靶区的优化提供依据。[方法]95例鼻咽癌调强放疗患者,以Kaplan-Meier法进行生存分析。对治疗计划保存完整的87例病例测算Ⅰb区和颌下腺的放疗剂量参数,评估Ⅰb区不设靶区但颌下腺设保护区以及Ⅰb区不设靶区同时颌下腺也不设保护区两种情况对颌下腺剂量的影响,并比较不同临床期别、T分期和N分期间颌下腺平均剂量的差异。[结果]对无Ⅰb区照射指征的患者,Ⅰb区不设靶区的同时设立颌下腺保护区并未降低患者的近期疗效,但可显著减少同侧颌下腺的最大放射剂量、最小放射剂量以及平均放射剂量。Ⅰ期以及N0的患者颌下腺平均剂量明显较低（P〈0.05）。Ⅰb区无靶区且同时设立颌下腺保护区的患者,其颌下腺平均剂量明显低于N0患者（P〈0.05）。[结论]对无Ⅰb区照射指征的患者,Ⅰb区不设靶区并设立颌下腺保护区是安全的。调强放疗可以更好地保护鼻咽癌患者的颌下腺,进一步减少放疗后口干的发生。     

鼻咽癌同步放化疗的耐受性研究

[目的]评价晚期鼻咽癌患者对同步放化疗的耐受性。[方法]2002年6月～2006年6月共153例局部晚期鼻咽癌患者入组,随机分为同步放化疗组(同步组共82例)和单纯放疗组(单放组共71例)。所有患者均接受常规分割的根治性放疗,DT70Gy～76Gy。同步组22例使用泰素,60例使用顺铂单药化疗,剂量均为30mg/m2。[结果]两组患者在一般临床资料方面具有可比性。在放疗的依从性方面,所有患者均接受了95%以上根治剂量的放射治疗,但同步组放疗中断的患者共19例,占24.1%,中断7d以上的患者12例,占15.2%,显著高于单放组的7.0%(5/71)和4.2%(3/71)(P=0.024)。在化疗依从性上,仅有46例患者完成6次及以上的化疗且未进行剂量调整,完成率约为58.2%,单因素分析显示女性患者的化疗耐受性显著低于男性。毒性反应方面,同步组在骨髓抑制、胃肠道反应、放疗的黏膜和皮肤反应上均显著高于单放组(P<0.05),两组的肝肾功能以及体重变化等无显著差异。在治疗过程中所有并发症经对症支持以及中断放疗等处理后可以痊愈。[结论]同步放化疗的急性毒性反应显著增加,多数患者尚可耐受。     

同步调强放化疗治疗局部晚期鼻咽癌40例

[目的]观察同步调强放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的近期疗效及毒副反应。[方法]2006年4月至2008年4月,80例局部晚期鼻咽癌随机分为同步放化疗组（同步组,n=40）和单纯放疗组（单放组,n=40）。同步组接受调强放疗加顺铂（80mg/m2）治疗,单放组接受单纯调强放疗。[结果]同步组和单放组近期疗效比较无显著性差异（P〉0.05）。2年局部控制率同步组为97.5%（39/40）,单放组为92.5%（37/40）（P〉0.05）。2年无远处转移生存率同步组为95.0%（38/40）,单放组为80.0%（32/40）（P〈0.05）。同步组Ⅲ/Ⅳ级白细胞下降及恶心、呕吐的发生率明显高于单放组（P〈0.05）。[结论]同步调强放化疗对局部晚期鼻咽癌疗效较好,且毒副反应可耐受。     

鼻咽癌放疗中影像所示肿瘤退缩情况与远期预后的关系

[目的]分析放射治疗中鼻咽增强螺旋CT或增强MRI所示肿瘤退缩情况与长期疗效的关系。[方法]2001年6月至2003年8月,100例经病理证实的初治鼻咽癌患者在我院接受根治性放射治疗。所有病例在放射治疗前及放疗至50Gy时行螺旋CT或MRI检查评价治疗效果,按WHO标准．分别测量并记录肿瘤最大横截面积（S0为治疗前,S50为放疗至50Gy时）。按肿瘤最大横截面积的消退率（Rs）进行分组：Rs=（S0-S50）／S0。按Rs≥0．9,0．9〉Rs≥0．7,Rs〈0．7分三组．分别定义为高度敏感组（HSG）,中度敏感组（MSG）和低度敏感组（LSC）。[结果]全组患者5年局部控制率（LCR）、无远处转移生存率（DMFS）、无瘤生存率（DFS）、疾病相关生存率（DSS）、总生存率（OS）分别为78.3％、80．8％、63．1％、71．6％和60．4％。HSG、MSG、LSG组的5年LCR分别为94．4％、85．6％、62．3％（P=0．004）,5年DFS分别为82．1％、75．1％、43.3％（P=0．005）。3组5年DMFS、DSS、OS无显著性差异（P值分别为0．346、0．394和0．590）。Cox多因素分析结果显示5年LCR与消退率分组、患者年龄及放疗前肿瘤大小具有显著相关性.[结论]放射治疗中复查鼻咽增强螺旋CT或增强MRI所示肿瘤退缩情况对肿瘤局部控制率具有很好的预测价值,但需进一步加大样本量临床研究证实。