住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

整体护理病历书写的技巧

整体护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写的质量要求高了，从保护病人的权利问题上提出了护理人员要加强专科知识培训，强化法律意识，积极开展高标准、高要求进行护理病历书写，既做到真实记录，又保护了自身权利。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

影响体温单质量的因素分析

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也是医院护理水平的体现。为了重视、提高护理文书的书写质量,我院护理部对2008年1月至8月2万份出院病人的病历体温单的质量进行了全面分析,并组织全院护士长对影响护理文书质量的因素进行了分析并提出了干预措施,使护理人员更加重视护理文书的书写,更加符合病历书写的要求,质量有了明显的提高,现报道如下：     

护理记录实施中存在问题分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高护理记录书写质量，该文就武汉市第三医院护理记录书写中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

护理记录的质量控制

目的 实施护理记录质量控制,提高护理记录书写质量.方法 组成科研项目课题小组,运用ISO9001标准管理体系建立的文件化质量管理体系,按照<广东省病历书写规范>的要求,对我院外五区护理记录书写质量进行控制,并对其实施控制前后的护理记录书写质量进行比较.结果 实施控制后护理记录的书写质量明显提高.结论 为了保障医疗安全,要重视护理记录质量.     

规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

浅谈我院护理文书的质量管理

护理文书是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料，是处理各种医疗纠纷的法律依据，也是一个医院医疗护理质量的主要评价标准之一，所以，护理文书书写质量的好坏，不仅体现医院整体护理水平的高低，更是护士从事临床工作应具备的业务素质。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

关于电子病历智能化质量控制管理及思考

电子病历作为现代医院信息系统的核心组成部分,其书写质量直接反映了医院医疗质量和安全。传统手工病历质控耗时、低效,已无法满足当前医疗质量管理需求。实时、自动、智能、全过程的质量监控越来越受到人们的重视。电子病历作为新的重要的病历记录形式,将电子病历书写和质控管理进行有效的衔接和融合,使病历质量控制管理参与电子病历产生的全生命周期,保证电子病历的准确性、及时性、规范化,提高了电子病历书写的质量。作者结合病历质控现状、电子病历智能化质量管理控制点的探究等方面进行较全面的综述,分析电子病历质控存在的问题和挑战,以及对未来的发展趋势做出了预测。     

二胎政策下产科病历书写质量分析及管理对策

目的比较二胎政策实施前后产科病历书写质量变化情况,探讨二胎政策下提高产科病历书写质量的管理对策。方法收集某院2013年-2016 年产科病历书写质量数据,进行回顾性描述分析。结果二胎政策实施后,该院产科病历书写缺陷率由0.74%提高为0.94%,围手术期记录缺陷与首页缺陷均明显增加。结论医院应把好科室自查关,落实病历环节质控,促进产科病历书写质量和医疗服务质量双提高。     

350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

电子病历PICU护理书写缺陷原因分析与对策

目的:通过我院对电子病历PICU护理书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高电子病历护理书写质量的对策。方法:医院根据江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》标准,对PICU护理病历每月进行随机抽查进行质量分析,并将检查结果及时反馈、整改。结果:通过定期的抽查,PICU的护理书写在内涵上得到了全面的提升。结论:定期进行护理书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理书写的作用,是提高电子病历PICU护理书写质量的关键。