Controversies concerning adjuvant regional isolated perfusion for stage I melanoma of the extremities

The use of isolated perfusion with melphalan in an adjuvant setting for stage I extremity melanoma continues to be controversial. In this article, 2 retrospective studies compare patients undergoing perfusion from Groningen, the Netherlands, with matched controls from the Sydney Melanoma Unit in Australia and from 5 hospitals in the Netherlands and Westphalia (a region of Germany bordering the Netherlands). All patients underwent wide local excision for a primary extremity melanoma of 1.5 mm or more in thickness. In the first study, women with a melanoma of the leg (excluding the foot) and treated with perfusion had a significantly higher survival than women treated with local excision alone. In the second study, a proportional hazards regression analysis for recurrent disease and survival identified no statistically significant difference in favor of adjuvant perfusion.Two other studies from the literature evaluating the efficacy of perfusion are examined. Patients treated at the M.D. Anderson Cancer Center, Houston, with wide local excision and perfusion are compared retrospectively with a group of patients individually matched for prognostic factors from the University of Alabama in Birmingham, U.S.A. and the Sydney Melanoma Unit. A small subset of patients with tumors >2 mm thick benefited from perfusion. A prospective randomized study from the University Hospital, Cologne, West Germany found benefits for all perfused patients with tumors >1.5 mm but their patients did not appear to be individually matched for tumor thickness.It is concluded after critical appraisal of all these studies that there is insufficient convincing evidence to date of an advantage of perfusion over wide local excision alone.

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Resumen El uso de la perfusión aislade con melfalán como terapia adyuvante para melanomas estado I de la extremidad sigue siendo motivo de controversia. En el presente artículo 2 estudios retrospectivos comparan los pacientes perfundidos en Groningen, Holanda, con controles apareados de la Unidad de Melanoma de Sidney en Australia y de 5 hospitales en Holanda y Westfalia (una región de Alemania limítrofe con Holanda). Todos los pacientes fueron sometidos a resección local amplia del malanoma primario de 1.5 mm de espesor. En el primer estudio las mujeres con melanoma de la pierna (excluido el pie) y tratadas con perfusión exhibieron una sobrevida significativamente mejor que las mujeres tratadas con resección local solamente. En el segundo estudio un análisis regresivo de riesgos proporcionales para enfermedad recurrente y sobrevida mostró que no había una differencia estadísticamente significativa en favor de la perfusión adyuvante.Se examinaron otros estudios provenientes de la literatura para determinar la eficacia de la perfusión. Se compararon retrospectivamente pacientes tratados en el M.D. Anderson Cancer Center de Houston con resección local y perfusión con un grupo de pacientes individualmente apareados para factores de pronóstico de la Universidad de Alabama en Birmingham, E.U.A., y de la Unidad de Melanoma de Sidney. Un pequeño subgrupo de pacientes con tumores de >2 mm de espesor pareció beneficiarse con la perfusión. Un estudio prospectivo randomizado del Hospital Universitario de Colonia, Alemania, halló beneficios en todos los pacientes perfundidos con tumores de >1.5 mm, pero sus pacientes no parecieron haber sido individualmente apareados para espesor tumoral.Se concluye que después de la valoración crítica de todos los anteriores estudios la evidencia no es suficientemente convincente, hasta la fecha, de una ventaja de la perfusión sobre la resección local amplia solamente.

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Résumé L'utilisation de perfusion isolée de Melphalan pour de melanome des extremites stade 1 continue to soulever des contreverses. Dans cet article, deux études rétrospectives ont comparé des patients de Groningen, Hollande, ayant eu une perfusion avec des contrôles bien appariés provenant de l'Unité des Soins du Mélanome de Syndney, Australie, de 5 hopitaux en Hollande et de Westphalie (région avoisinnante de l'Allemagne). Tous les patients ont eu une excision locale du mélanome dont l'épaisseur était de 1.5 mm ou plus. Dans la première étude, la survie des femmes ayant un mélanome de la jambe (pied exclus) et triatées de cette façon était supérieure à celle des femmes traitées par l'excision locale seule. Dans la deuxième étude pour la récidive ou la survie, aucune différence n'a été retrouvée par une analyse de régression. Deux autres études de la littérature ont été analysees. Les patientes traités par une excision large et perfusion au Centre de Cancer M.D. Anderson, de Houston, ont été comparés rétrospectivement à un groupe de patients appariés pour les facteurs pronostiques, provenant de l'Université de Birmingham, USA, et de l'Unité des Soins du Mélanome de Sydney. La perfusion semble bénéfique dans un petit sous groupe de patients ayant une tumeur dont l'épaisseur ne dépasse pas 2 mm. Une étude prospective et randomisée de l'Hopital Universitaire de Cologne, Allemagne de l'Ouest, semble montrer des bénéfices chez tous les patients ayant une tumeur supérieure à 1.5 mm mais les patients de semblent pas être similaries en ce qui concerne l'épaissuer des tumeurs. On conclue qu'il n'existe pas à l'heure actuelle de preuves convaincantes permettant d'opter pour la méthode de perfusion plutôt que l'exérèse élargie isolée.

     

Isolated limb perfusion for melanoma: Effectiveness and toxicity of cisplatin compared with that of melphalan and other drugs

In patients with advanced or recurrent melanoma confined to a limb, hyperthermic isolated limb perfusion (ILP) with melphalan produces complete remission in 35–40% of cases and partial remission in a further 35–40%. Mild or moderate limb toxicity is usual, but severe toxic reactions in the limb sometimes occur. After preliminary reports suggested that cisplatin administered by ILP was even more effective than melphalan yet less toxic, a study was undertaken to further assess the value of hyperthermic ILP with cisplatin in the management of limb melanoma. Ten patients were treated. The procedure failed to eliminate melanoma in the limb in 5 of the 6 who received therapeutic ILPs for recurrent disease, and recurrence developed in 2 of the 4 patients who received prophylactic ILPs. Toxicity in the perfused limbs was unacceptably high, with 2 of the 10 patients having severe reactions, one necessitating amputation. We conclude from the results of this study and from a review of literature that neither cisplatin nor any other drug or drug combination so far used for ILP in melanoma patients achieves results which are clearly superior to those achieved with melphalan. Studies are currently in progress investigating double perfusion protocols, new strategies with regional hyperthermia, and the administration by ILP of biological response modifiers such as tumor necrosis factor and interferon. However, for the present, hyperthermic ILP with melphalan remains the treatment most likely to be successful in eliminating or controlling advanced or recurrent melanoma in a limb.

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Resumen En pacientes con melanoma avanzado o recurrente confinado a una extremidad, la perfusióon hipertérmica aislada del miembro (PHAM) con melfalán resulta en remisión completa en 35–40% de los casos y remisión parcial en 35–40%. Usualmente se registra toxicidad leve o moderada por parte del miembro perfundido, aunque en ocasiones se ven reacciones severas. Con base en reportes preliminares que sugerían que el cisplatino administrado por perfusión aislada era aún más efectivo que el melfalán y menos tóxico, se emprendió un estudio para valorar el uso de la PHAM con cisplatino en el manejo de melanomas de la extremidad. Diez pacientes fueron tratados. El procedimiento falló en cuanto a eliminar el melanoma de la extremidad en 5 de 6 pacientes que recibieron PHAM terapéutica para enfermedad recurrente, y se observó recurrencia en 2 de 4 pacientes que recibieron PHAM profiláctica. La toxicidad en el miembro perfundido fue inaceptablemente alta, con 2 de 10 pacientes con reacciones severas, uno de los cuales requirió amputacion. La conclusión, después de este estudio y con base en una revisión de la literatura, es que ni el cisplatino ni ninguna otra droga o combinación de drogas hasta ahora utilizadas para perfusión aislada logra resultados claramente superiores a los obtenidos con melfalán. Actualmente hay estudios en progreso destinados a investigar protocolos de doble perfusión, nuevas estrategias con hipertermia regional y la administración por vía de perfusión aislada de agentes capaces de modificar la respuesta biológica, tales como el factor necrotizante tumoral y el interferón. Sin embargo, hasta la fecha, la PHAM con melfalán sigue siendo el tratamiento que con mayor probabilidad resulta exitoso en cuanto a eliminar o controlar un melanoma o recurrente de una extremidad.

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Résumé Chez les patients atteints de mélanome évolué ou récidivant localisé aux membres, la perfusion sur membre isolé hyperthermique de Melphalan entraîne une rémission complète dans 35 à 40% des cas et une rémission partielle dans 35 à 40% des autres cas. Des études préliminaires ont suggéré que le cisplatin administré sur membre hyperthermique isolé était non seulement plus efficace mais aussi moins toxique que le melphalan. Une étude a donc été entreprise pour évaluer d'avantage l'efficacité des perfusions, sur membre isolé hyperthermique, de cisplatin dans le traitement des mélanomes des membres. Dix patients ont été traités. Le procédé n'a pas réussi à éradiquer le mélanome des membres chez 5 des 6 patients qui étaient traités pour une récidive de la maladie et une rechute est survenue ches 2 des 4 patients traités de façon préventive. La toxicité au niveau des membres perfusés était élevée de façon inacceptable. Deux des 10 patients ont eu des réactions sévères, un a nécessité une amputation. Il faut déduire des résultats de cette étude et à partir des données de la littérature que jusque là par perfusion sur membres isolés hyperthermiques, ni le cisplatin, ni aucune autre drogue utilisée seule ou en combinaison, n'ont démontré une efficacité clairement supérieure à celle du melphalan. Des études sont en cours, testant des protocoles de double perfusion, des stratégies nouvelles utilisant l'hyperthermie locorégionale et la perfusion sur membre isolé de modificateur de la résponse biologique comme le facteur de nécrose tumorale et l'interféron. Toutefois, à l'heure actuelle, la perfusion sur membre hyperthermique isolé de melphalan reste le traitement qui semble le plus efficace pour l'éradication ou le contrôle d'un mélanome évolué ou récidivant des membres.

     

Leukocyte activation by isolated hyperthermic liver and limb perfusion due to malignancy

Fourteen patients with liver tumor malignancy and sixteen patients with malignant melanoma localized to one limb were studied regarding leukocyte activation with the release of polymorphonuclear neutrophilic (PMN) elastase and of neopterin and formation of cytokines (TNF- and Il-6) during the surgical treatment. Patients undergoing liver resection (n=10), abdominal hysterectomy (n=10), or hip replacement surgery (n=10) served as control groups. Isolated hyperthermic liver perfusion was performed with cytostatic-containing perfusate (melphalan and cisplatinum). Patients with recurrent malignant melanoma confined to one limb underwent isolated hyperthermic limb perfusion with cytostatic-containing perfusate (melphalan). Blood samples for determination of PMN elastase, neopterin, TNF-, and IL-6 were drawn from the patients preoperatively, 1 minute before the start of the perfusion, 60 and 120 minutes after the start of the perfusion, and 24 hours postoperatively. Samples from the perfusate were drawn 60 minutes after the start of the perfusion. High concentrations of plasma PMN clastase were found both in patients undergoing liver and limb perfusion and in patients undergoing liver resection surgery. Elevated concentrations of Il-6 were found in the patients undergoing liver perfusion and in patients undergoing liver resection. In none of the patients were there increased concentrations of neopterin or TNF-. The perfusate contained high concentrations of PMN elastase, neopterin, and IL-6. This study also demonstrated that major surgery leads to elevated concentrations of PMN elastase and IL-6. An increase of PMN elastase and IL-6 was seen in response to perfusion and to surgical trauma.

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Resumen Catorce pacientes con tumores malignos del hígado y 16 pacientes con melanoma maligno localizado en una extremidad fueron estudiados en relación con la activación de leucocitos con liberación de elastasa de PMN y de neopterina y la formación de citocinas (FNT- e IL-6) en el curso del tratamiento quirúrgico. Pacientes sometidos a resección del hígado (n=10), histerectomía abdominal (n=10) y reemplazo de cadera (n=10) sirvieron como grupos control. Se realizó perfusión hipertérmica aislada del hígado con perfusato citostácico (melfalán y cisplatino). Los pacientes con melanoma maligno recurrente confinado a una extremidad fueron sometidos a perfusión hipertérmica aislada de la extremidad con perfusato citostácico (melfalán). Se tomaron muestras de sangre para determinación preoperatoria de elastasa de PMN, neopterina, FNT- e IL-6, un minuto antes de comenzar la perfusión, 60 y 120 minutos después del comienzo de la perfusión y 24 horas después de la operación. Se tomaron muestras del perfusato a los 60 minutos luego del comienzo de la perfusión. Se encontraron altas concentraciones de elastasa de PMN tanto en los pacientes sometidos a perfusión hepática o de la extremidad, como en los pacientes sometidos a resección hepática. Se encontraron concentraciones elevadas de IL-6 en los pacientes sometidos a perfusión hepática y en los pacientes sometidos a resección del hígado. En ningún paciente se encontraron concentraciones aumentadas de neopterina o de FNT-. El perfusato contenía altas concentraciones de elastasa de PMN, neopterina e IL-6. Se encontró un aumento en la elastasa de PMN y en la IL-6 en respuesta a la perfusión y al trauma quirúrgico.

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Résumé Quatorze patients ayant une tumeur maligne du foie et 16 patients ayant un mélanome malin localisé à une extrémité ont été étudiés en ce qui concerne l'activation des leucocytes associée à un relargage d'élastase PMN et de néoptérine ainsi que la formation de cytokinines (TNF- et IL-6) pendant le traitement chirurgical. Trente patients avant eu soit une résection hépatique (n=10), soit une hystérectomie abdominale (n=10) ou une prothèse de hanche (n=10) ont servi de témoins. On a perfusé le foie avec un perfusât de cytostatiques (mélphalane et cis-platine). Les patients ayant un mélanome malin d'une extrémité ont eu une perfusion isolée hyperthermique avec une perfusion de cytostatique (mélphanane). Des échantillons du sang ont été retirés pour déterminer les taux d'élastase PMN, de la néoptérine, du TNF-, et de l'IL-6 en préopératoire, une minute avant le début de la perfusion, 60 et 120 minutes après le début de la perfusion, et 24 heures postopératoirement. Des échantillons ont été retirés 60 minutes après le début de la perfusion. Des concentration élevées d'élastase PMN ont été retrouvées à la fois chez les patients ayant une perfusion hépatique et de l'extrémité et chez les patients ayant eu une résection du foie. Des concentration élevées en IL-6 ont été retrouvées chez le patient ayant une perfusion du foie et chez le patient ayant une résection hépatique. Les concentrations en néoptérine et en TNF- n'étaient pas élevées. Le liquide de perfusion contenait des concentrations élevées en élastase PMN, néoptérine et en IL-6. Cette étude démontre aussi que la chirurgie majeure est associée avec des concentrations élevées en PMN elastase et IL-6. Une augmentation en PMN-élastase et en IL-6 a été retrouvée en réponse à la perfusion et au traumatisme chirurgical.

     

Hepatic secondaries: Minimal tumor and resectable tumor

Fifteen patients undergoing hepatic resection for secondary tumor, mostly of colonic origin, have been compared to 9 with unresectable secondaries of low volume. There were no statistically significant differences in age or sex distribution between the groups. The Karnovsky index was 90 or better in those with unresectable tumor at the time of laparotomy for diagnosis and staging. Patients undergoing liver resection fared much better than those with unresected disease. Three and five-year survival rates were both 49%, and there were no operative deaths. No patient in the unresected group has survived for 3 years. The improved prognosis noted in patients undergoing resection of liver metastases does not depend on tumor volume at the time of laparotomy. There is evidence that hepatic resection can influence favorably the prognosis of individual patients.

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Resumen Se ha comparado la supervivencia de 15 pacientes sometidos a resección hepática por tumor secundario, principalmente de origen colónico, con 9 pacientes con tumores secundarios de pequeño tamaño y no resecables. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distributión por edad o por sexo entre los dos grupos. El índice de Karnovsky fué 90 o superior en los pacientes con tumor no resecable en el momento de la laparotomía para diagnóstico o para clasificación. Los pacientes sometidos a resección hepática tuvieron una mucho mejor supervivencia que aquellos con enfermedad no resecable. Las supervivencias a tres y a cinco años fueron de 49% y no presentaron muertes operatorias, en tanto que ningún paciente en el grupo no resecable ha sobrevivido por très años. El mejor pronóstico observado en pacientes sometidos a resección de las metástasis hepáticas no dépende del tamaño del tumor en el momento de la laparotomía. Existe evidencia de que la resección hepática puede influir en forma favorable sobre el pronóstico individual de los pacientes afectados.

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Résumé Le destin de 15 malades qui subirent une résection hépatique pour des métastases, le plus souvent d'origine colique, a été comparé à celui de 9 sujets qui présentaient des métastases de petit volume impossibles à réséquer. Aucune différence statistique en fonction de l'âge ou du sexe du malade n'existait. L'index de Karnovsky était de 90 et même meilleur chez les sujets qui présentèrent une tumeur impossible à réséquer lors de la laparotomie exploratrice. L'évolution chez les malades qui subirent une résection hépatique fut nettement plus favorable que chez les autres opérés. La survie à 3 ans et à 5 ans fut de 49%, aucune mort postopératoire n'étant survenue.Aucun des malades qui avaient subi une laparotomie exploratrice ne survécut plus de 3 ans. L'amélioration du pronostic chez les malades qui ont bénéficié d'une résection hépatique est indépendante du volume de la tumeur. On peut conclure de ces faits que la résection hépatique pour métastases entraîne une nette amélioration du pronostic.

     

Acceptable hematocrit levels in surgical patients

The ready availability of blood and blood components has resulted in a liberal use of blood transfusions; however, the transfusion of blood is still associated with significant risks for the recipient. The appearance of the acquired immunodeficiency syndrome and the evidence that homologous blood can induce immunosuppression and thereby impair the host resistance of surgical patients has led to a reconsideration of the indications for blood transfusions. It has also fostered application of alternative methods with the aim of reducing the number of homologous blood transfusions. Based on the data available from studies on intentional perioperative hemodilution in patients undergoing elective surgery, and data from patients in intensive care, a hematocrit level of about 30% is acceptable for surgical patients, provided oxygen transport is not impaired by the reduced saturation of arterial blood or inadequate perfusion. The basic mechanism that compensates for the reduced oxygen capacity of the blood is a rise in cardiac output and stroke volume, both depending on adequate venous return and myocardial function. The hematocrit setpoint has to be determined for the individual patient with regard to the history of the underlying disease, circulating blood volume, and actual oxygen needs. By accepting a perioperative hematocrit level of 30% for patients without respiratory and cardiac disease or increased oxygen demand, respectively, the number of transfusions of homologous blood can be reduced and dangerous side effects can be avoided.

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Resumen La fácil disponibilidad de sangre y de componentes sanguíneos ha resultado en la liberación en el uso de transfusiones. Sin embargo, la transfusión de sangre todavía se halla asociada con riesgos de significación por parte del recipiente. La aparición del SIDA y la evidencia de que la sangre homóloga puede inducir inmunosupresíon y con ello alterar los factores de resistencia de huésped en los pacientes quirúrgicos, ha llevado a reconsiderar las indicaciones para transfusion sanguínea y ha promovido la aplicación de métodos alternativos de autotransfusión con el propósito de reducir el número de transfusiones homólogas. Con base en la información disponible derivada de estudios con hemodilución perioperatoria intencional en cirugía electiva y de pacientes en cuidado intensivo se considera que un hematocrito de 30% es aceptable en pacientes quirúrgicos, siempre y cuando el transporte del oxeno no se encuentre alterado por una saturación reducida de la sangre arterial o por perfusión inadecuada. El mecanismo basico de compensación ante una reducida capacidad de oxigenación de la sangre es el aumento en el gas to cardíaco y en el volumen de eyección, factores que a su vez dependen de adecuado retorno venoso y de buena función miocárdica. El nivel crítico del hematocrito debe ser establecido para cada paciente individual en relación a la historia de la enfermedad actual, del volumen circulatorio, y de las demandas reales de oxígeno. Al aceptar un hematocrito preoperatorio de 30% para pacientes libres de enfermedad respiratoria y cardíaca o de demanda aumentada de oxígeno, se puede lograr la reducción en el número de transfusiones de sangre homóloga y evitar los peligrosos efectos colaterales.

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Résumé La grande facilité à disposer de sang ou de constituants a abouti à l'emploi excessif des transfusions sanguines. D'autre part la transfusion de sang présente toujours des risques pour le receveur. L'apparition du SIDA et le fait indiscuté que le sang homologue peut induire une immunosuppression préjudiciable à la résistance des malades chirurgicaux ont conduit à reconsidérer les indications de la transfusion de sang et à favoriser l'emploi d'autres méthodes dont le but est de réduire le nombre des transfusions de sang homologue. En se référant aux données fournies par les études de l'hémodilution péri-opératoire intentionnelle dans la chirurgie élective et aux données fournies par les malades traités par soins intensifs, il a été établi qu'un hématocrit aux environs de 30% est acceptable chez les malades chirurgicaux dés lors que le transport de l'oxygène n'est pas altéré par une réduction de la saturation du sang artériel ou par une perfusion inadéquate. Le mécanisme de base qui intervient pour compenser la réduction de l'oxygénation du sang consiste en une élévation du débit cardiaque et du sang éjecté, ces deux facteurs dépendant d'un retour veineux et d'une fonction myocardique adéquats. Le point de l'hematocrit à prendre en considération doit être déterminé pour chaque malade en fonction de la maladie qu'il présente, du volume de sang circulant, et des besoins réels en oxygène. En fixant ce point à 30% chez les patients qui ne présentent pas d'affections cardiaque ou respiratoire ou encore une augmentation de la demande en oxygène, il est possible de réduire le nombre de transfusions de sang homologue et d'éviter les effects secondaires indésirables de la transfusion.

     

Extended gastrectomy: Who benefits?

In the area of radical surgical treatment of gastric carcinoma, extended or multiorgan resection is—as is systematically extended lymph node dissection—becoming increasingly important. One indication for extended gastrectomy is intramural or transmural infiltration of neighboring organs or the gross presence of metastatic involvement of the lymph nodes associated with the celiac trunk, splenic artery, or splenic hilum. Because the mortality rate associated with extended gastrectomy is hardly any higher than that for nonextended gastrectomy, the indication for the former may be generously applied. The prognostically most unfavorable case is histologic evidence of transmural infiltration of neighboring organs (pT4). Multiorgan resection with improved systematic extension of lymph node dissection is of greatest benefit to patients with inflammatory adhesion of the stomach to neighboring organs or pN2 lymph node metastases. Intramural infiltration of the esophagus can be treated by including the thoracic part of the esophagus in the gastric resection done via an abdominothoracic approach, ensuring an appropriate margin of clearance, with no significant worsening of the prognosis.

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Resumen En el área del tratamiento quirúrgico radical del carcinoma gástrico es de creciente importancia la resección extensa de múltiples órganos, así como la disección ganglionar linfática extensa y sistemática. Una indicación para gastrectomía ampliada es la infiltración intramural o transmural de los órganos vecinos o la presencia macroscópica de afección ganglionar metastásica de los grupos asociados con el tronco celíaco, la arteria esplénica o el hilio esplénico. Puesto que la tasa de mortalidad asociada con gastrectomía ampliada es apenas ligeramente superior a la de la gastrectomía no ampliada, se puede proponer una indicación más generosa de la primera. El factor de pronóstico más desfavorable es la evidencia histológica de infiltración transmural de órganos vecinos (pT4). La resección de múltiples órganos con una más radical disección sistemática de los ganglios linfáticos es de mayor beneficio en los pacientes con adherencia inflamatoria del estómago a los órganos vecinos y/o metástasis linfáticas pN2. La infiltración intramural del esófago puede ser tratada mediante la inclusión de la porción torácica del esófago en la resección gástrica que se hace por el abordaje abdómino-torácico, asegurando un adecuado margen libre de tumor; ésto no implica un peor pronóstico.

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Résumé Dans le domaine du traitement chirurgical radical du cancer gastrique, la résection étendue ou élargie à plusieurs organes, tout comme l'adénolymphectomie étendue systématique, prend de plus en plus d'importance. Une indication paticulière de la gastrectomie étendue est l'infiltration intramurale ou transmurale des organes avoisinants, ou la présence macroscopique de métastases des ganglions du tronc coeliaque, de l'artère splénique ou du hile de la rate. Puisque la mortalité de la gastrectomie étendue est à peine plus élevée que la mortalité de la gastrectomie non étendue, les indications de la gastrectomie étendue peuvent être larges. Les cas les plus défavorables sont ceux pour lesquels il existe une infiltration des organes de voisinage (pT4). La résection élargie à plusieurs organes associée à l'adénolymphectomie donne de bons résultats lorsqu'il s'agit de patients ayant seulement des adhérences inflammatoires aux organes de voisinage ou des métastases ganglionnaires pN2. L'infiltration intramurale de l'oesophage peut nécessiter une extension de la résection monobloc vers le haut par une voie abdomino-thoracique, pour assurer une marge de sécurité satisfaisante sans pour autant aggraver le pronostic.

     

Medium-chain triglycerides (MCT) for total parenteral nutrition

Total parenteral nutrition is an important measure in optimal treatment of patients under intensive care. Recently, the administration of macronutrients protein, carbohydrates, and fat has been extended to medium-chain triglycerides. Meanwhile, the well-known advantages of these fats in enteral feeding has also been confirmed for parenteral application. Medium-chain triglycerides are quickly removed from the blood, taken up by extrahepatic tissues, carnitine-independent transported into mitochondria, and oxidized more quickly than long-chain fatty acids. Simultaneously formed keton bodies from the liver may be an additional energy source. Medium-chain triglycerides, in combination with long-chain fatty acids for essential fatty acid supply, provide easily available energy and have a protein-sparing effect in patients after operation or injury.

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Resumen La nutrición parenteral représenta una medida muy importante como parte del tratamiento óptimo en pacientes de cuidado intensivo. Recientemente se ha extendido la administración de macronutrientes, proteína, carbohidratos y grasa, para incluir los triglicéridos de cadena media. Al mismo tiempo las bien conocidas ventajas de estas grasas en la alimentación enteral han sido confirmadas también para aplicación parenteral. Los triglicéridos de cadena media son rápidamente depurados de la sangre, captados por tejidos extrahepáticos, transportados mediante mecanismos independientes de la carnitina a las mitocondrias para ser oxidados más rápidamente que los ácidos grasos de cadena larga. La formación simultánea de cuerpos cetónicos en el hígado puede significar una fuente adicional de energía. Los triglicéridos de cadena media, en combinación con los ácidos grasos de cadena larga, administrados para atender la necesidad de ácidos grasos esenciales, provee energía fácilmente disponible y manifiesta un efecto de ahorro proteico en pacientes en estado postoperatorio o post-traumático.

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Résumé L'alimentation parentérale totale représente une méthode capitale pour l'alimentation des malades soumis à des soins intensifs. A l'emploi des nutriments protéiques, des hydrates de carbone et de la graisse est venu s'ajouter récemment l'emploi des triglycérides à chaîne moyenne. Les avantages bien connus qu'ils présentent lors de l'alimentation entérale concernent également l'alimentation parentérale. Ils sont rapidement éliminés du sang, absorbés par les tissus extra-hépatiques, transportés indépendamment de la carnitine dans les mitochondries et oxydés plus rapidement que les acides gras à longue chaîne. Simultanément, les corps cétoniques formés au niveau du foie constituent une autre source d'énergie. Les triglycérides à chaîne moyenne en association avec les acides gras à longue chaîne sont une source d'énergie facilement disponible et ils exercent un effet stimulant sur le métabolisme protidique chez les opérés et les sujets victimes d'un traumatisme.

     

Rationale and indications for perfusion in liver tumors: Current data

Since Novermber, 1981, 50 patients (predominantly those with metastases of colorectal carcinomas) have been treated in our clinic by an isolated regional chemotherapy on an average of 9 months after the primary operation. The mortality rate was 8%. The cytostatic drugs applied alone or in combination were 5-fluorouracil (5-FU) (300–1,250 mg) and mitomycin C (5–50 mg) in 46 patients, and 5-FU, mitomycin C, and cisplatin (50 mg) in 4 patients. The course of the disease was observed in 41 patients. The median survival was 14 months, 24 months in 11 patients still living, and 12.5 months in those patients who died. An additional treatment with cycles of an intraarterial infusion therapy seeemed to extend the survival time (7.5 months without additional treatment, 18 months with additional treatment). Nine (22%) of 41 patients had a complete remission, and 28 (68%), a partial remission. Lung metastases and/or local tumor recurrences arose in 40% of the patients with secondary liver tumors. We consider the very high cytostatic drug concentrations in the infusion circuit and the additional perfusion of the portal vein to be the advantages of isolated liver perfusion (ILP). Certainly, this therapy can be applied only once, and ILP must be completed by another means of treatment.

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Resumen A partir de noviembre de 1981 se han tratado 50 pacientes con quimioterapia regional aislada en nuestra clínica, predominantemente pacientes con metástasis de carcinomas colorrectales, 9 meses después de la operación primaria, en promedio. La letalidad de la operación es de 8%.Las drogas citostáticas aplicadas como agente único o en combinación fueron 5-FU (300–1,250 mg), mitomicina C (5–50 mg), y también, en 4 casos, el cis-platino (50 mg). En 41 pacientes se pudo estudiar la evolución de la enfermedad. El promedio de supervivencia para la totalidad de los pacientes fue de 14 meses, de 24 meses en 11 pacientes que todavía vivían, y de 12.5 meses para los que murieron. Un tratamiento adicional con ciclos de infusión intraarterial parece extender el tiempo de supervivencia (sin tratamiento adicional: 7.5 meses, con tratamiento adicional: 18 meses). Nueve (22%) de 41 pacientes presentaron remisión completa, 28 (68%) remisión parcial. En 40% de los pacientes con tumores hepáticos secundarios se desarrollaron metástasis pulmonares y/o recurrencias locales del tumor.Consideramos que las ventajas de la perfusión hepática aislada se relaciona especialmente con las muy elevadas concentraciones de droga citostática en el circuito de infusión y la perfusión adicional de la vena porta. Ciertamente este tipo de principio terapéutico puede ser aplicado solamente una vez y la perfusión hepática aislada debe ser completada mediante otras modalidades de tratamiento.

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Résumé Depuis novembre, 1981, dans notre clinique, nous avons traité 50 malades par chimiothérapie régionale isolée, la majorité d'entre eux présentant des métastases de cancer colo-rectal, le traitement ayant été mis en oeuvre 9 mois environ après l'intervention dont la mortalité aviat été de 8 pour cent.Les agents cytostatiques employés isolément ou en combinaison furent le 5-FU (300–1,250 mg), la mitomycine C (5–50 mg), quatre malades ayant été traités par le cisplatinium (50 mg). Chez 41 malades, il fut possible de suivre l'évolution. Le temps médian de survie fut de 14 mois; 11 malades étaient en vie après 24 mois; les patients décédés ont vécu 12.5 mois. Un traitement complémentaire à l'aide de cycles de perfusion intra-artérielle a paru augmenter la survie (sans traitement complémentaire: 7.5 mois, avec traitement complémentaire: 18 mois). Neuf (22%) des 41 malades suivis ont présenté une rémission complète, 28 (68%) une rémission partielle. Chez 40% des malades présentant des métastases hépatiques, des métastases pulmonaires ou des récidives locales se sont développées.Les avantages de la perfusion isolée du foie que nous considérons sont le fait en particulier des concentrations très élevées des drogues cytostatiques perfusées et de la perfusion complémentaire de la veine porte. Ce mode de traitement ne saurait être appliqué q'une fois.

     

Optimization of isolated hyperthermic limb perfusion

During isolated limb perfusion, we studied the impact of limb temperature on the concentration of cytostatic drugs in the tissue to identify a possible selective absorption of cytostatic agents by the various tissues. Ten consecutive patients with malignant melanoma were randomly divided into two different groups and perfused with 1 mg cisplatin per kg body weight. In one group the cytostatic agents were injected under hyperthermic conditions (39.5°C) and in the other group under normothermic conditions (37°C). The platinum concentration in the melanoma was twice as high in the hyperthermic group as in the group under normothermic conditions. In the tumor-free tissue the platinum concentration decreased with temperature while it remained constant in the musculature. This selective concentration of cisplatin in the tumor under hyperthermic conditions is accompanied by fewer side effects. Follow-up will show whether the oncological results will be improved in the hyperthermic conditions as one might expect.

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Resumen Hemos estudiado el impacto de la temperatura del miembro en el momento de la inyección de drogas citostásicas midiendo la concentración tisular de platino, con el propósito de identificar una posible absorción selectiva de los agentes cistotásicos por los diferentes tejidos durante la perfusión aislada de una extremidad. Se asignaron, en forma randomizada, 10 pacientes consecutivos con melanoma maligno a dos grupos diferentes que fureon perfundidos con cisplatino 1 mg por 1 kg de peso corporal. En uno de los grupos los agentes citotóxicos fureon inyectados bajo condiciones de hipertermia (39.5°C). La concentración de platino en el menaloma apareció dos veces más alta en el grupo de perfusión hipertérmica que en el grupo normotérmico (37°C). En los tejidos libres de tumor la concentración de platino disminuyó con la temperatura, en tanto que permaneció constante en la masa muscular. Tal concentración selectiva del cisplatino en el tumor bajo condiciones hipertérmicas está acompanada de menos efectos secundarios. El seguimiento habrá de demostrar si los resultados oncológicos son mejores de lo que se pueda esperar.

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Résumé Nous avons mésuré l'impacte de la température ambiante sur la concentration tissulaire en platinum au moment de son injection afin d'identifier une absorption sélective des drogues cytostatiques par les tissues pendant la perfusion isolée des extrémités. Dix patients consécutifs ayant un mélanome malin ont été randomisés pour recevoir une perfusion de cisplatine (1 mg par kg de poids corporel) soit à 39.5°C, soit à 37.0°C. Les concentrations de platinium étaient deux fois plus importantes dans le mélanome du groupe hyperthermique que dans celui du groupe normothermique. Dans les tissus non-tumoraux, les concentrations étaient proportionnellement plus basses, alors que dans les muscles, les concentrations étaient constantes. Cette sélectivité de concentration de cisplatine s'accompagne de moins d'effets secondaires. Il faut attendre l'évolution à plus long terme pour juger des résultats au plan oncologique.

     

Staging of squamous esophageal cancer: Accuracy and value

Endoscopic ultrasonography (EUS) and computed tomography (CT) should be used as complementary methods for TNM staging of esophageal cancer. EUS is the most accurate modality for staging primary tumor and mediastinal lymph node metastases. CT should be used to detect infiltration of other mediastinal organs and distant metastases. For esophageal cancer staging magnetic resonance imaging (MRI) is not superior to CT. For detection of cervical lymph node metastases percutaneous ultrasonography is appropriate. In patients with advanced distal carcinoma of the esophagus, hepatic and peritoneal metastases and intraabdominal lymph node infiltration should be ruled out by laparos-copy prior to surgery. The results of preoperative staging are relevant if the management of esophageal cancer comprises not only surgery but also endoscopic mucosectomy, primary palliative procedures, and especially neoadjuvant radiochemotherapy. Within therapeutic trials the precise staging prior to treatment is essential for analysis of the results. The value of routine postoperative staging during a follow-up program is yet unproved for esophageal cancer.

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Resumen La estadificaión del cáncer esofágico es importante para juzgar la resectabilidad del tumor y para evaluar el pronóstico del paciente. La relevancia del resultado de la estadificación preoperatoria depende de cual haya sido la estrategia utilizada para el manejo del cáncer esofégico. La ultrasonografía endoscópica (USE) y la tomografía computadorizada (TC) deben ser utilizadas como métodos complementarios para la estadificación TNM del cáncer del esófago. La USE es la modalidad más certera para estadificar el tumor primario y las metástasis ganglionares mediastinales. La TC debe ser usada para la detección de metástasis en otros órganos mediastinales y en ubicaciones distantes. En la actualidad la resonancia magnética no es un método superior, en cuanto a estadificación, a la TC.Para la detección de metástasis en los ganglios cervicales la ultrasonografía percutánea es una técnica muy apropiada. En casos de carcinoma avanzado del esófago distal deben utilizarse la laparoscopia preoperatoria para excluir la presencia metástasis hepáticas y perìtoneales, así como de infiltración tumoral de ganglios linfáticos abdominales.Los resultados de la estadificación preoperatoria tienen pertinencia si el manejo del cáncer esofágico comprende no sólo la cirugía, sino también la mucosectomía endoscópica, procedimientos paliativos primarios y, especialmente, la radio/quimioterapia neoadyuvante. En los ensayos clínicos terapéuticos es esencial disponer de una estadificación precisa antes de iniciar tratamiento para el análisis de los resultados. En la actualidad no está comprobado el papel de la estadificación postoperatoria como rutina en el curso de un programa de seguimiento.

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Résumé L'échoendoscopie (EES) et la tomodensitométrie (TDM) devraient être utilisées comme moyens complémentaires de l'évaluation dans la classification TMN du cancer de l'oesophage. L'EES est la modalité la plus précise pour déterminer le stade de la tumeur primitive et l'existence des métastases ganglionnaires médiastinales. La TDM doit être utilisée pour détecter l'infltration des autres structures médiastinales et l'existence de métastases à distance. La résonance magnétique n'est pas supérieure à la TDM pour le bilan du cancer de l'oesophage.L'ESS est très efficace dans la détection des métastases cervicales. La présence de métastases hépatiques, ganglionnaires abdominales, et/ou péritonéales doit être éliminée par la laparoscopie préopératoire à visée diagnostique.Les résultats de la classification préopératoire sont importants lorsqu'on considère l'ensemble des traitements qui comprend globalement la mucosectomie endoscopique, les procedés palliatifs et surtout la radio-chimiothérapie néoadjuvante. La classification correcte est capitale pour l'entrée des malades dans les essais thérapeutiques. La valeur du bilan postopératoire systématique n'a pas encore été démontrée.

     

Intraportal chemotherapy for colorectal hepatic metastases

One-third of colorectal cancer patients suffer from liver metastases on initial diagnosis. Overt liver metastases appear to be the first site of relapse for 40% to 50% of the patients with operable disease. The fact that tumor cells can be discovered in the mesenteric blood during surgery may indicate that circulating tumor cells give rise to metastases. Experimental investigations have shown that metastatic tumors reaching a diameter of 5 to 7 mm are predominantly perfused by the arterial route, which explains the unsuccessful attempts to treat established liver metastases through the portal vein. However, because metastases in the liver presumably arise via blood flow through the portal vein, adjuvant intraportal chemotherapy might permit ready access of the drug to small liver deposits in a way that systemic chemotherapy might not. The interest in portal adjuvant cytotoxic liver infusion in radically resected colorectal cancer patients is based on an early publication by Taylor, who in 1979 reported on a significant reduction of the incidence of liver metastases in a group of patients randomly assigned to perioperative adjuvant portal infusion with 5-fluorouracil. Based on these results, several groups initiated prospective randomized trials comparing intraportal infusion of various regimens to surgery alone. Results of most of these trials have been published during the last few years. All but one demonstrate improved overall survival and disease-free survival and a reduction of the incidence of liver recurrences in the adjuvant-treated patient group. Ongoing meta-analyses of the randomized trial data may confirm this tendency soon.

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Resumen La tercera parte de los pacientes con cáncer colorrectal exhibe metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico. Evidentes metástasis en el hígado son el primer lugar de recidiva en 40% a 50% de los pacientes con enfermedad operable. El hecho de que se puedan hallar células tumorales en la sangre mesentérica en el curso de la cirugía puede ser indicativo de que sean las células circulantes as que dan lugar a las metástasis. Estudios experimentales han demostrado que los tumores metastásicos que llegan a diámetros entre 5 y 7 mm son predominantemente perfundidos por la ruta arterial. Esto explica los intentos fallidos de tratar las metástasis hepáticas establecidas a través de la vena porta. Sin embargo, puesto que las metástasis en el hígado presumiblemente se inician por vía del flujo sanguíneo de la vena porta, la quimioterapia intraportal coadyuvante podría permitir el fácil acceso de la droga a los depósitos hepáticos más pequeños en forma no puede ser lograda por la quimioterapia sistémica. El interés en la infusión portal citotóxica coadyuvante en el cáncer colorrectal radicalmente resecado se fundamenta en una publicación de Taylor quien, en 1979, reportó una reducción significativa de la incidencia de metástasis hepáticas en un grupo de pacientes aleatoriamente asignados a infusión portal perioperatoria coadyuvante con 5-Fluorouracilo. Con case en estos resultados, varios grupos han iniciado ensayos prospectivos y randomizados para compara diversos regímenes de infusión intraportal con cirugía sola. Los resultados de la mayoría de estos ensayos han sido publicados en los últimos pocos años y todos, menos uno, demuestran una majoría tanto en la sobrevida global como en la sobrevida libre de enfermedad, así como reducción en la incidencia de recurrencias hepáticas en los pacientes tratodos con la modalidad coadyuvante. Los metaanálisis de la información de los ensayos clínicos randomizados actualmente en progreso pueden confirmar pronto tal tendencia.

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Résumé Un tiers des patients atteints d'un cancer colorectal ont également des métastases hépatiques lorsqu'ils sont vus pour la première fois. Quarante à 50% de patients traités pour cancer colorectal avec intention de guérison récidivent avec des métastases hépatiques. La détection des cellules tumorales dans le sang du système porte est peut-être annonciateur de leur pouvoir de métastaser au niveau du foie par la suite. Des investigations expérimentales ont démontré que les tumeurs métastatiques ayant déjà atteint un diamètre de 5 à 7 mm sont essentiellement perfusées par voie artérielle. Ceci explique les essais infructueux de traiter par voie portale des métastases hépatiques établies. Comme ces métastases se «greffent» au niveau du foie par voie porte, cependant, une chimiothérapie adjuvante par voie porte pourrait influencer l'évolution des petites métastases hépatiques plus efficacement que par voie systémique. L'intérêt d'un traitement cytotoxique par voie porte après chirurgie à visée curatrice pour cancer colorectal est basé sur une publication de Taylor qui, en 1979, rapportait une réduction significative de l'incidence des métastases hépatiques chez des patients ayant eu de façon randomisée du 5-FU par voie porte dans la période périopératoire. D'après ces résultats, plusieurs groupes ont commencé des études randomisées comparant l'infusion intraportale de différentes combinaisons de chimiothérapie à la chirurgie seule. Les résultats de la plupart de ces études ont été publiés pendant ces dernières années et toutes sauf une ont démontré une amélioration de la survie globale et sans maladie ainsi qu'une réduction de l'incidence des métastases hépatiques dans le groupe traités par chimiothérapie. Les méta-analyses actuellement en cours vont peur-être confirmer cette tendance.

     

The role of lymph node surgery in gastric cancer

In Japan, gastric cancer is the primary cause of death in both males and females. Among early gastric cancers, the elevated lesion is almost always the differentiated type, whereas almost half of the depressed lesions are undifferentiated types. As for advanced gastric cancer, the differentiated type tends to grow expansively as in Borrmann I and II. In contrast, the undifferentiated type is an invasive lesion as in Borrmann III and IV, and preferentially metastasizes to both the peritoneum and regional lymph nodes. Both peritoneal dissemination and lymph node metastasis are more frequently noticed in younger patients than in older patients. The standard operation performed for gastric cancer in Japan is usually gastric resection including complete dissection of group II lymph nodes, which are found along the left gastric and common hepatic arteries, and around the celiac artery. Apart from lymph node metastasis, an important factor influencing the long-term result of surgery is serosal invasion. In order to improve long-term results, more aggressive lymph node dissection as well as effective management of the peritoneal invasion should be mandatory. Although there is no therapy superior to that of surgery for gastric cancer, it should be stressed that this malignancy should be treated with an appropriate combination of therapies.

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Resumen En el Japón el cáncer gástrico es la primera causa de muerte tanto en los hombres como en las mujeres. Entre los cánceres gástricos tempranos, las lesiones elevadas (que protruyen) son casi siempre del tipo diferenciado, en tanto que casi todas las del tipo indiferenciado aparecen deprimidas (o excavadas). En cuanto a los cánceres gástricos avanzados, las de tipo diferenciado tienden a crecer en forma expansiva como en las clases Borrman I y II. En contraste, las de tipo indiferenciado son lesiones invasivas como en las clases Borrman III y IV y preferencialmente hacen metástasis al peritoneo y a los ganglios linfáticos regionales. Tanto la diseminación Peritoneal como las metástasis ganglionares son observadas con mayor frecuencia en pacientes jóvenes que en pacientes de edad avanzada. La operatión estandar para cáncer gástrico en el Japón usualmente es la resección gástrica con disección completa del grupo II de los ganglios linfáticos, o sea aquellos ubicados sobre el trayecto de las arterias gástrica izquierda y hepática común y alrededor del tronco celiaco. Aparte del estado de los ganglios linfáticos, un factor de importancia en la supervivencia a largo plazo después de la cirugía es la invasión de la serosa. Con el objeto de mejorar los resultados a largo plazo, aparece mandatorio el realizar una disección ganglionar más agresiva así como un manejo más efectivo de la invasión peritoneal. Aunque no existe una terapia superior a la cirugía para el cáncer gástrico, debo hacer énfasis en que el cáncer debe ser tratado mediante una adecuada combinación de modalidades terapéuticas.

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Résumé Au Japon le cancer de l'estomac représente la cause la plus fréquente de la mort chez l'homme et chez la femme. Parmi les cancers gastriques précoces, la lésion surélevée répond presque toujours à un type différencié alors que la lésion déprimée répond presque toujours à un type indifférencié. Quant au cancer gastrique évolué de type différencié, il tend à s'étendre largement en surface (Borrmann I et II). En revanche, ce même type de cancer, lorsqu'il est indifférencié, se présente comme une lésion invasive (Borrmann III et IV) et donne des métastases péritonéales et ganglionnaires régionales. Ce type de dissémination se voit particulièrement chez le sujet jeune. L'opération standard pour cancer de l'estomac pratiqué au Japon consiste habituellement en las résection de l'estomac et la dissection complète des ganglions lymphatiques du groupe II qui sont situés le long de l'artère coronaire stomachique, des artères hépatiques et autour du tronc coeliaque. En dehors de l'extension ganglionnaire l'un des facteurs les plus importants qui influe sur le pronostic à long terme est l'invasion de la séreuse. L'espoir d'améliorer les résultats réside donc dans une attitude très agressive aussi bien vis à vis des ganglions que de l'invasion de la séreuse péritonéale. Bien qu'il n'y aie pas de traitement supérieur à la chirurgie pour s'attaquer au cancer de l'estomac, l'auteur souligne la nécessité d'employer toutes les combinaisons thérapeutiques possibles pour essayer d'obtenir de meilleurs résultats.

     

Inotropic agents in the treatment of cardiogenic shock

The pharmacological therapy of cardiogenic shock is determined by the underlying pathophysiology. In pump failure, secondary to severe obstructive coronary artery disease with a large compartment of ischemic myocardium at risk, coronary reserve is severely impaired. Any attempt to improve cardiac performance must consider the delicate balance between oxygen supply and requirement. Coronary blood flow is dependent on coronary perfusion pressure. Agents increasing arterial blood pressure improve coronary perfusion, but do not increase cardiac output and, thus, interfere with perfusion of vital organs. Inotropic agents, improving cardiac performance, may increase myocardial oxygen requirements in excess of availability; improvement of peripheral perfusion occurs at cost of a deteriorating pump. Contrarily, in pump failure due to primary myocardial impairment, as myocardiopathy or depression of ventricular function by extracorporal circulation, impairment of energy utilization by the myocardium, of contractility, and of neuro-humoral responses are primary factors. Measures to improve cardiac performance are less limited by considerations of increasing myocardial oxygen requirements. Dobutamine, a relatively selective beta ₁ , agonist, and dopamine, a nonselective beta, alpha, and dopaminergic agonist, are the most frequently applied vasoactive agents in the treatment of cardiogenic shock. Their effects are highly dose dependent. Both catecholamines improve cardiac performance and peripheral perfusion. The major differences between the two drugs are related to the effect on heart rate, cardiac filling pressure, and systemic vascular resistance. At clinically tolerated doses, dobutamine is a more potent inotropic agent than dopamine. The decrease in vascular resistance, unloading the left ventricle, is beneficial for the failing heart. Heart rate remains essentially unchanged. In contrast, dopamine increases arterial pressure, left ventricular filling pressure and, at higher doses, heart rate. If blood pressure cannot be maintained by dobutamine, dopamine is preferable. Moreover, the combination of both vasoactive agents has been proven beneficial, supplemented by I-norepinephrine, if necessary. An aggressive approach to unstable angina and complicated myocardial infarction, identification of the patient at high risk for sudden cardiac events, introduction of myocardial preservations during surgery, and improved techniques have contributed to the decreased frequency of cardiogenic shock.

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Resumen El shock cardiogénico representa un derrumbamiento de la función ventricular y del metabolismo miocárdico. La terapia farmacológica del shock cardiogénico está determinada por la patofisiología subyacente. En la falla de bomba secundaria a severa enfermedad coronaria obstructiva con un gran compartimiento del miocardio isquémico en riesgo, la reserva coronaria se halla severamente afectada. Cualquier intento por mejorar la función cardiaca debe considerar el delicado equilibrio entre la provisión de oxígeno y la demanda. El flujo sanguíneo coronario depende de la presión de perfusión coronaria. Los agentes que aumentan la presión arterial mejoran la perfusión coronaria, pero no aumentan el débito cardiaco y, por lo tanto, interfieren con la perfusión de órganos vitales. Los agentes inotrópicos, al mejorar la función cardiaca, pueden aumentar los requerimientos miocárdicos de oxígeno más allá de la disponibilidad; la mejoría en la perfusión periférica ocurre a expensas de una bomba en deterioro. Por el contrario, en la falla de bomba debida a afección primaria del miocardio, como ocurre en miocardiopatías o en la depresión de la función ventricular por la circulación extracorpórea, el impedimento de la utilización energética por el miocardio, de la contractilidad y de las respuestas neurohumorales, son todos factores primarios. En esta situación las medidas orientadas a mejorar la función cardiaca se encuentran menos limitadas por las consideraciones relativas a los requerimientos miocárdicos de oxígeno. La dobutamina, un agonista beta 1 relativamente selectivo, y la dopamina, un agonista beta no selectivo, alfa y dopaminérgico, son los agentes vasoactivos más frecuentemente utilizados en el tratamiento del shock cardiogénico. Sus efectos son notoriamente dosis-dependientes. Ambas catecolaminas mejoran la función cardiaca y la perfusión periférica. Las diferencias principales entre las dos residen en su efecto sobre la frecuencia cardiaca, la presión de llenamiento y la resistencia vascular sistémica. En las dosis clínicamente tolerables la dobutamina es un agente inotrópico más potente que la dopamina. La disminución en la resistencia vascular, que reduce la carga del ventrículo izquierdo, es beneficiosa para el corazón descompensado. La frecuencia cardiaca se mantiene esencialmente sin cambio. En contraste, la dopamina aumenta la presión arterial, la presión de llenamiento del ventrículo izquierdo y, en dosis mayores, la frecuencia cardiaca. Si la presión arterial no logra ser sostenida con dobutamina, la dopamina es preferible. Por otra parte, la combinación de los dos agentes vasoactivos ha probado ser beneficiosa, suplementada con 1-norepinefrina si necesario. La actitud agresiva ante la angina inestable y el infarto miocárdico complicado, la identificación del paciente con alto riesgo de sufrir alteraciones cardiacas súbitas, la introducción de la preservación miocárdica en el curso de la cirugía y las mejores técnicas de anestesia y cirugía han contribuido a disminuir la frecuencia del shock cardiogénico.

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Résumé Le traitement pharmacologique du choc cardiogénique dépend de la physiopathologie sous-jacente. En cas de défaillance de la fonction pompe, dûe à une coronaropathie obstructive sévère avec une grande zone myocardique ischémique, l'ensemble du système coronarien est profondément altéré. Toute tentative pour améliorer les performances cardiaques doit prendre en compte l'équilibre fragile entre les apports et les besoins d'oxygène. Le débit coronarien dépend de la pression de perfusion coronaire. Les substances qui accroissent la pression artérielle améliorent la perfusion coronaire, mais n'augmentent pas le débit cardiaque et par là même, interfèrent avec la perfusion d'autres organes vitaux. Les substances inotropes, améliorant les performances cardiaques, peuvent accroitrent la demande myocardique en oxygène et ce de façon supérieure à l'apport, l'amélioration de la perfusion périphérique survenant au prix d'une détérioration de la fonction pompe. A l'opposé, pour les défaillances de la fonction pompe dues à des altérations primitives du myocarde, telles que les cardiomyopathies ou les atteintes de la fonction ventriculaire après circulation extra-corporelle, les diminutions d'utilisation d'énergie par le myocarde; diminution de la contractilité et diminution de la réponse neurohumorale, sont les facteurs déterminants. Les moyens pour améliorer les performances cardiaques sont moins limités par l'augmentation des besoins en oxygène du myocarde. La Dobutamine, qui stimule les récepteurs béta-1 de façon relativement sélective et la Dopamine qui stimule de façon non sélective les récepteurs béta, alpha et dopaminergiques, sont les substances vasoactives les plus fréquemment utilisées dans le traitement des chocs cardiogéniques. Leurs effets sont hautement doses-dépendants. Ces deux catécholamines accroissent les performances cardiaques et la perfusion périphérique. La différence principale entre ces deux substances est dûe à leurs effets sur la fréquence cardiaque, les pressions de remplissage et les résistances vasculaires systèmiques. Aux doses d'utilisation clinique, la Dobutamine est plus fortement inotrope que la Dopamine. La diminution des résistances vasculaires, qui diminue le remplissage du ventricule gauche, améliore la défaillance cardiaque. La fréquence cardiaque reste à peu près inchangée. A l'opposé, la Dopamine accroit la pression artérielle, accroit les pressions de remplissage ventriculaire gauche, et à des doses plus élevées accroit la fréquence cardiaque. Si la pression artérielle ne peut être maintenue par la Dobutamine, la Dopamine est préférable. Quoi qu'il en soit, la combinaison de ces deux substances vaso-actives a démontré son efficacité, accrue si nécessaire par la Norepinéphrine. Une attitude thérapeutique active vis-à-vis de l'angor instable et des complications de l'infarctus du myocarde, la détection des malades à haut risque, l'utilisation de la préservation myocardique pendant la chirurgie et l'amélioration des techniques, ont contribué à la diminution du nombre des chocs cardiogéniques.

     

Management of locally advanced breast cancer

The management of locally advanced breast cancer with single modality therapy has been associated with a high rate of systemic failure. A multimodality treatment strategy that includes induction cytotoxic chemotherapy, surgery, radiation therapy, and, possibly, hormonal ablation therapy is the current preferred management approach. As our knowledge and understanding of the mechanisms involved in mitogenic signal transduction improve, it is likely that less toxic, more effications agents will emerge.

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Resumen La denominación taxonómica cáncer mamario localmente avanzado (CMLA) comprende un significativo número de pacientes con pronósticos variables. A pesar de la incrementada preocupación por el cáncer mamario por parte tanto del público como de los médicos, 10% a 15% de las mujeres con cáncer del seno presentan CMLA en el momento del diagnóstico. En el año 1991, en los Estado Unidos se diagnosticaron 175.900 mujeres con cáncer mamario, de las cuales más de 17.000 presentaban CMLA. Esto significa que la entidad es más frecuente que la Enfermedad de Hodgkin, el carcinoma diferenciado de la glándula tiroides y el carcinoma invasivo del cervix. La diversidad biológica de esta enfermedad impide definir un tratamiento uniforme para el CMLA: existen 13 combinaciones posibles con base en el sistema TNM actual de estadificación para el cáncer mamario Estado III, que van desde tumores mínimos con invasión axilar voluminosa hasta grandes tumores con invasión axilar microscópica. La interpretación retrospectiva de información pertinente al CMLA es difícil, por cuanto el sistema de Estadificación de la Comisión Conjunta (American Joint Committee & Taging System) ha cambiado por lo menos cuatro veces desde 1962, y por lo menos otros dos sistemas de clasificación han sido utilizados: el sistema de Manchester y el sistema de clasificación de la Universidad de Columbia. Tales factores se combinan para hacer muy dificil la evaluación de los resultados del tratamiento o la formulación de un enfoque terapéutico unificado en mujeres con CMLA. El tratamiento local sólo, bien sea por ablación quirúrgica o por radioterapia, se asocia con una tasa elevada de falla sistémica, lo cual sugiere que en la mayoría de los casos exista enfermedad micrometastásica. Por lo tanto, es necesario emplear una estrategia multimodal que acentúe tanto el control local como una agresiva terapia sistémica.

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Résumé La dénomination carcinome du sein localement avancé (CSLA) regroupe un nombre important de patientes dont le pronostic est variable. En dépit d'un public général et médical de plus en plus averti, 10 à 15% des femmes américaines avaient, en 1991, un CSLA au moment du premier diagnostic. Ceci correspond à 175900 femmes dont 17000 ayant un CSLA. Avec une telle prévalence, la fréquence du CSLA est plus élevée que celle de la maladie de Hodgkin, le cancer différencié de la thyroïde ou le cancer invasif du col utérin. Pouvoir proposer un plan thérapeutique uniforme des CSLA n'est pas facile en raison de la diversité clinique de la maladie (il y a 13 combinaisons possibles et la classification TMN actuelle des stades III comporte des tumeurs minimes avec envahissement axillaire important ainsi que de volumineuses tumeurs avec envahissement axillaire minime). L'analyse rétrospective des résultats est difficile car l'American Joint Committee Staging System a changé au moins quatre fois depuis 1962 et qu'il existe au moins deux autres systèmes de classification de gravité (Manchester et la Columbia Clinical Classification System). Ceci explique pourquoi il est difficile de formuler une approche thérapeutique standardisé pour les femmes ayant un CSLA. Le traitement local, soit par la chirurgie seule, soit par la radiothérapie est associé à un taux de récidive à distance élevée, suggérant que des micrométastases sont présentes dans la majorité des cas. Une stratégie multimodale, comportant une exérèse locale et un traitement systémique agressif est obligatoire.

     

Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries

The pattern of relapse and factors influencing the site of recurrent disease were studied in 68 patients subjected to liver resection of colorectal metastases. Fifty-three (78%) patients had recurrence. Liver, lungs, and peritoneal cavity were most frequently involved, and all patients with relapse had recurrence in one or more of these sites. Intraabdominal relapse occurred in 50 (74%) patients (94% of patients with relapse). The liver was involved in 44 (65%) patients and was the only site of recurrence in 19 (28%). Extrahepatic metastases developed in 34 (50%) patients. Four or more liver tumors, a resection margin of less than 10 mm, and extrahepatic disease were the main determinants of hepatic recurrence. Bilateral intrahepatic spread, as compared to unilateral disease, major liver resection, as compared to wedge resection, and percent liver tumor volume were also associated with an increased risk of liver recurrence. The presence of extrahepatic disease before resection was the only factor that could be demonstrated to increase the risk of (further) extrahepatic spread. It is concluded that the number of liver metastases, the resection margin, and the presence or absence of extrahepatic disease helps in predicting the risk of hepatic recurrence after resection for colorectal liver cancer. No variable presently available is of any help, however, in predicting the extrahepatic recurrence affecting about half of the patients having no evidence of extrahepatic disease before liver resection. This finding should urge improved evaluation of candidates for liver resection and should influence adjuvant treatment protocols.

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Resumen El patrón de recurrencia y los factores que influencian el sitio de la enfermedad recurrente fueron estudiados en 68 pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Cincuenta y tres pacientes (78%) presentaron recurrencia. El hígado, los pulmones, y la cavidad peritoneal fueron los lugares más frecuentemente afectados, y todos los pacientes con relapso de la enfermedad presentaron recurrencia en uno o más de estos sitios. La recurrencia intraabdominal occurió en 50 (74%) de los pacientes (94% de los pacientes con recurrencia). El hígado apareció afectado en 44 (65%) pacientes y fue el único lugar de recurrencia en 19 (28%). Se presentaron metástasis extrahepáticas en 34 (50%) pacientes. Los principales factores determinantes de recurrencia hepática fueron la presencia original de 4 o más tumores hepáticos, un márgen de resección de menos de 10 mm, y enfermedad extrahepática. Otros factores que también aparecieron asociados con un mayor riesgo de recurrencia hepática fueron la invasión intrahepática bilateral (en comparación con enfermedad unilateral), resección hepática mayor (en comparación con resección en cuña), y el porcentaje del volumen tumoral hepático. La presencia de enfermedad extrahepática antes de la resección fue el único factor demostrable capaz de aumentar el riesgo de ulterior extensión extrahepática. Se llega a la conclusión de que el número de las metástasis hepáticas, el margen de resección, y la presencia o ausencia de enfermedad extrahepática ayudan a predecir el riesgo de recurrencia hepática después de la resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Sin embargo, ninguna variable actualmente disponible es de utilidad para la predicción de la recurrencia extrahepática que afecta a aproximadamente la mitad de los pacientes que no exhiben evidencia de enfermedad extrahepática antes de la resección hepática. Este hallazgo indica la urgencia de una mejor valoración de los candidatos a resección hepática y debe influenciar los protocolos de terapia adyuvante.

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Résumé Le mode de récidive et les facteurs qui influencent le siège de la récidive ont été étudiés chez 68 malades soumis à résection hépatique pour des métastases d'origine colo-rectale. Cinquante trois (78%) patients présentèrent une nouvelle récidive. Ces récidives se situèrent le plus souvent au niveau du foie, des poumons, et de la cavité péritonéale. Tous les malades présentaient une ou plusieurs récidives au niveau d'un ou de plusieurs de ces éléments. La récidive intra-abdominale fut observée chez 50 (74%) malades soit 94% des malades avec récidive. Le foie fut concerné chez 44 (65%) malades et fut le siège unique de la récidive chez 19 (28%) d'entre eux. Les métastases extra-hépatiques concernèrent 34 (50%) malades. Les causes de la récidive furent les suivantes: 4 ou plus de 4 métastases hépatiques lors de l'intervention initiale, marge de résection inférieure à 10 mm, maladie extra-hépatique. Les autres facteurs de risque furent les suivants: bilatéralité des métastases colo-rectales, importance de la résection du parenchyme hépatique, volume de la masse tumorale. L'existence d'une affection extra-hépatique avant la résection fut le seul facteur retrouvé pour expliquer le risque de dissémination extra-hépatique. On peut conclure de ces faits que le nombre des métastases hépatiques, la marge de résection, et la présence ou l'absence d'une maladie extra-hépatique sont des facteurs de risque de récidive au niveau du foie après résection des métastases hépatiques d'origine colo-rectale. Aucun élément n'est actuellement disponible pour permettre de prédire la récidive extra-hépatique qui affecte la moitié des malades indemnes d'affection extra-hépatique avant la résection hépatique. Ce fait, essentiel, doit inciter à mieux évaluer les candidats aptes à la résection hépatique et à influencer les protocoles thérapeutiques complémentaires.

     

Progress in limb and digital replantation: Part B

Progress in micro- or macroreplantation has resulted in higher survival rates of formerly amputated parts. Progress has been made as a result of intensive laboratory training and considerable experience due to the popular application of microsurgical techniques. More amputated digits or limbs may survive because the time of ischemia can be exceeded in using cold storage or perfusion. Homo- or heterodigital vessel transposition, expanded indications for vein graft interposition, as well as heterotopic transplantation allow for extremity preservation even in crush injuries, and in disastrous multiple amputations combined with contusion or avulsion. Nowadays, microvascular digital replantation with vessel anastomosis distal to the distal interphalangeal joint in adults is technically feasible. Finger amputations in children are a prime indication for replantation. Maintenance of extremity length is possible in applying external fixation. Emergency free flaps or compound tissue transfer under the Urgence differée condition may provide reliable soft tissue coverage. Secondary reconstruction with regard to bone defects, tendon repair, and eventual nerve grafting have to be aspired, finally leading to an improvement of functional results in daily and leisure activities as well as in early professional readaptation.

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Resumen El progreso en las micro- o macrorreplantaciones se evalua mediante las mayores tasas de supervivencia de miembros o de las partes que han sido amputados. Tal progreso se ha sido logrado gracias al intenso trabajo de adiestramiento en laboratorios y la voluminosa experiencia derivada de la aplicación de las técnicas de microcirugía. Un mayor nÚméro de dedos o de extremidades puede sobrevivir en virtud de la preservación en frio o mediante perfusión. La transposición vascular homo o heterodigital, la más amplia indicación para interposición de injertos venosos, así como el transplante heterotópico, permiten la conservación de extremidades aÚn en casos de lesiones por aplastamiento y de desastrosas amputaciones mÚltiples combinadas con contusión o avulsión. En la actualidad es técnicamente factible la reimplantación digital microquirÚrgica con las anastomosis vasculares distales a la articulación interfalángica distal en adultos. El mantenimiento de la longitud de la extremidad es factible por medio de la fijación externa. Bajo la clasificación de urgencia diferida, pueden realizarse colgajos libres o transferencias de colgajos compuestos que proveen una confiable cobertura con tejidos blandos. La reconstrucción secundaria de los defectos óseos, reparación tendinosa, y eventuales injertos de nervios, debe ser programadas, todo lo cual resulta en una mejoría de los resultados funcionales en la realización de las actividades diarias, así como para la readaptación profesional temprana.

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Résumé Les progrès en micro- ou macroréimplantations se soldent par des taux de survie plus importants dans les amputations traumatiques. Les raisons sont l'entraÎnement intensif et les nombreuses expériences dues à une application générale des techniques de la microchirurgie. La plupart des doigts ou membres amputés peut survivre car le temps d'ischémie peut Être allongé en utilisant la conservation par le froid ou la perfusion. La transposition de vaisseaux homo ou hétérodigitaux, les indications élargies d'interposition veineuse aussi bien que de transplantation hétérotope permettent la conservation des extrÊmités mÊme dans les lésions par écrasement ainsi que dans de nombreuses amputations multiples accompagnées de contusion ou d'avulsion. De nos jours, la réimplantation digitale avec anastomose microvasculaire de l'articulation interphalangienne distale est techniquement réalisable chez l'adulte. Chez l'enfant, la réimplantation est une indication essentielle en cas d'amputation des doigts. On peut garder la longueur nécessaire du membre en posant un fixateur externe. Des lambeaux libres en urgence ou un transfert composite en urgence différée peuvent fournir un tissu de couverture fiable. La reconstruction secondaire des défects d'os ou de tendons et des éventuelles greffes de nerfs conduisent finalement à une amélioration des résultats fonctionnels de l'activité quotidienne et de loisirs et à une rééducation professionnelle précoce.

     

Surgical procedures for gastric substitution

The most serious of the problems that arise after total gastrectomy and reconstruction of a continuous gastrointestinal tract by means of a simple esophagojejunostomy can be ascribed to the lack of primary reservoir formation and to alkaline reflux esophagitis. These difficulties can be overcome by means of pouch formation, low insertion of the bile duct, and jejunal plication. Personal follow-up examinations in patients (over 1 year after gastric substitution have yielded both subjective and objective findings that are almost identical with those recorded in a subject with intact stomach. The one striking finding to emerge remains an elevated fat excretion.

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Resumen El problema más serio que se presenta después de una gastrectomía total con reconstrucción de la continuidad gastrointestinal mediante una simple esofagoyeyunostomía puede ser achacado a la ausencia de un reservorio primario y a la esofagitis por reflujo alcalino. Estas dificultades pueden ser subsanadas por medio de la construcción de una bolsa como sustituto gástrico, una inserción baja de la desembocadura biliar, y la plicación yeyunal para prevenir el reflujo. El seguimiento personal de los patientes operados (por más de un año después del procedimiento de sustitución gástrica) ha revelado hallazgos, tanto subjetivos como objetivos, que son casi idénticos con los registrados en individuos con estómago intacto. El hallazgo más protuberante es una elevada excreción de grasa.

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Résumé Les problèmes les plus sérieux qui se manifestent après gastrectomie totale et rétablissement de la continuité gastro-intestinale par une simple oesophago-jéjunostomie peuvent être attribuées à l'absence d'un réservoir, au lieu et place de l'estomac, et à l'oesophagite par reflux alcalin. Ils peuvent être évités à l'aide de la constitution d'une poche jouant le rôle de réservoir, à l'insertion basse du canal biliaire et au plissement du jéjunum. Les explorations post-opératoires qui ont été pratiquées plus d'un an après l'intervention ont permis aux auteurs de constater que les résultats subjectifs et objectifs étaient presque identiques à ceux des sujets porteurs de leur estomac. La seule constatation divergente a été représentée par l'élévation de l'excrétion des graisses.

     

Staging for M Disease

The presence of distant metastatic disease (M disease) in non-small-cell cancer patients is associated with a poor prognosis, and surgical resection at the primary site is contraindicated. Careful preoperative evaluation to identify the subset of patients presenting with M disease is essential in order to avoid unnecessary surgery. Current indications for the use of diagnostic techniques and the methods utilized to detect metastatic disease at the commonest sites encountered in patients with non-small-cell carcinoma, including the pleura, central nervous system, liver, adrenal glands, and skeletal system, are discussed.

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Resumen La presencia de metástasis distantes (estadío M) en los pacientes con cáncer de células no pequeñas se asocia con muy mal pronóstico, y en ellos está contraindicada la resección del tumor primario. Es necessario hacer la identificación preoperatoria de los pacientes con enfermedad en estadío M, a fin de evitar cirugía innecesaria.En el presente artículo se revisan las indicaciones y los métodos actuales para la detección de enfermedad metastásica en los sitios de ubicación común en pacientes con carcinoma de células no-pequeñas, incluyendo la pleura, el sistema nervioso central, el hígado y el esqueleto. Se debe instaurar terapia específica en cuanto sea posible, con el propósito de disminuir la morbilidad y mitigar la sintomatología en la forma más eficaz, una vez que se identifique la presencia de enfermedad metastásica.

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Résumé Le pronostic des cancers bronchopulmonaires (à l'exception des petites cellules) est mauvais en présence de métastases à distance (M+) et la résection chirurgicale est contre-indiquée. Il est nécessaire d'identifier ces patients en préopératoire, afin d'éviter une intervention inutile. Les indications et les modalités des différentes investigations pour mettre en évidence des métastases au niveau de la plèvre, du système nerveux central, du foie, des glandes surrénales et du squellette, sites les plus souvent intéressés, sont passées en revue.

     

Current approach to the management of gastrinoma and insulinoma in adults with multiple endocrine neoplasia type I

The difficult and controversial diagnostic and therapeutic management of patients having gastrinoma or insulinoma with multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) has been discussed by reference to the literature and a personal series of 45 gastrinoma/MEN-I patients followed consecutively at Bichat Hospital. In both gastrinoma/ and insulinoma/MEN-I patients, anatomic distribution and morphology of tumoral process(es) are usually multiple, diffuse, of small size, and associated with endocrine cell hyperplasia and even nesidioblastosis. These features enhance the difficulty of tumor localization and eradication. Despite the dramatic development of modern medical imagery and surgical experience, the real possibility, on a long-term basis, of curing the patients from their disease remains limited, especially in the gastrinoma/MEN-I patients. In the latter group, according to our experience, persistence or recurrence of the disease after surgery is usual, and metachronous hepatic metastasis development is frequently observed when the follow-up is long enough. Patients with liver metastases, however, seem to undergo a more indolent course than sporadic gastrinoma cases. In insulinoma/MEN-I patients, removal of the functionally dominant islet cell area(s) is essential. Various preoperative and intraoperative localization techniques allow efficacious selective pancreatic surgery in many cases. The latter refinements and the promises of long-acting somatostatin analogs, if confirmed, might restrict to exceptional circumstances the indication of near-total or total pancreatectomy.

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Resumen El controvertido y difícil manejo diagnóstico y terapeútico de pacientes con gastrinoma o insulinoma y síindrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I (NEM I) es discutido con referencia a la literatura y una serie personal de 45 pacientes con gastrinoma MEN I seguidos en forma consecutiva en el Hospital Bichat.Tanto en los pacientes con NEM I y gastrinoma o insulinoma, la distribución anatómica y morfológica de los procesos tumorales es usualmente múltiple, difusa y de tamaño pequeño, y asociada con hiperplasia celular endocrina y aún nesidioblastosis. Tales características incrementan la dificultad en la localización y erradicación del tumor. A pesar del dramático avance en la imagenología médica moderna y de la experiencia quirúrgica, la posibilidad real, a largo plazo, de curar al paciente permanece limitada, especialmente en los pacientes con NEM I. En este grupo, según la experiencia del Hospital Bichat, la persistencia o la recurrencia de la enfermedad luego de la cirugía es común y se desarrollan metástasis hepáticas metácronas cuando el seguimiento es lo suficientemente prolongado. Sin embargo, los pacientes con metástasis hepáticas parecen tener una evolución más indolente que los casos de gastrinoma esporádico.En los pacientes con insulinoma-NEM I es esencial la resección del área celular funcionalmente dominante. Diversas técnicas de localización preoperatoria e intraoperatoria permiten una eficaz cirugía pancreática. Los últimos refinamientos y los promisorios análogos sintéticos de la somatostatina, si se confirma su eficacia, podrian restringir a circunstancias realmente excepcionales la indicación para pancreatectomía casi total o total.

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Résumé Les méthodes diagnostiques et thérapeutiques propres aux gastrinomes ou aux insulinomes faisant partie du syndrome des néoplasies endocrines de type I (MEN-I), difficiles et controversées, sont discutées en fonction des données de la littérature et ane série personnelle de 45 gastrinomes MEN-I suivis à l'Hôpital Bichat à Paris, France. Chez les patients ayant soit un gastrinome MEN-I, soit un insulinome MEN-I, les tumeurs se caractérisent anatomiquement et morphologiquement comme étant des formations généralement petites, multiples, diffuses, et associées à une hyperplasie cellulaire endocrine et parfois même une nésidoblastose. Ces caractéristiques augmentent les difficultés de la localisation et de l'exérèse. Malgré les progrès extraordinaires dans l'imagerie moderne et l'expérience chirurgicale, les possibilités réelles de cure durable restent maigres, surtout chez les patients ayant un gastrinome MEN-I. Selon notre expérience, la persistence ou la récidive de ces derniers après chirurgie sont la règle et on constate souvent des métastases hépatiques métachrones lorsque le suivi est suffisamment long. Lorsque ces métastases existent, cependant, il semble que l'évolution soit moins douleureuse qu'en cas de gastrinome sporadique. Chez le patient ayant un insulinome MEN-I, l'exérèse de la tumeur fonctionnelle est essentielle. Des techniques de localisation pré- et per-opératoires diverses permettent généralement une technique chirurgicale adaptée. L'espoir de disposer d'analogues de la somatostatine agissant à long terme pourrait restreindre à l'avenir les indications de la pancréatectomie totale ou presque totale.

     

Operative ultrasound establishes resectability of metastases by major hepatic resection

In this study, the utility of intraoperative ultrasound in the surgical management of hepatic colorectal metastases requiring hepatic resection has been demonstrated. The intraoperative ultrasound technique has been described as a method to accurately monitor curative resection of large colorectal metastases requiring anatomical procedures such as right hepatic trisegmentectomy, bisegmentectomy, and hepatic lobectomy. Preoperative analysis of the patients reported utilizing either computed tomography, ultrasound, or magnetic resonance imaging demonstrated very well the extent of tumor but could not define a major anatomical resection along normal tissue planes. In the 3 patients demonstrated, intraoperative ultrasound was able to confirm a normal hepatic parenchymal dissection overlying the extensive tumors and enabled completion of the curative resections. Furthermore, we have described the intraoperative ultrasound criteria for assessment of resectability. These included a definition of the proximity of the major portal and hepatic venous structures, exclusion of simultaneous minimal metastatic disease in the remaining parenchyma, and the distinction between marginal resectability and resectability for cure along the proposed parenchymal dissection plane. We conclude that intraoperative ultrasound is important in the surgical management of metastatic colorectal cancer and can provide for a more complete clinical staging and appropriate selection of patients for curative major hepatic resection.

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Resumen El presente estudio demuestra la utilidad de la ultrasonografía intraoperatoria en la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. La técnica de ultrasonografía intraoperatoria ha sido descrita como un método que permite la monitoría de la resección curativa de grandes metástasis de cancer colorrectal por medio de procedimientos anatómicos tales como la trisegmentectomía hepática derecha, la bisegmentectomía, y la lobectomía. Aunque el estudio preoperatorio de los pacientes por tomografía computadorizada, ultrasonografía, o imagenología por resonancia magnética demostró muy bien la extensión del tumor, fue posible la definición de las resecciones anatómicas mayores de acuerdo a los pianos tisulares. En los pacientes que aquí se informan, la ultrasonografía intraoperatoria fue capaz de confirmar la presencia de parenquima hepático normal ubicado sobre tumores muy extensos, con lo cual fue posible completar las resecciones curativas. Tambien se describen los criterios ultrasonográficos intraoperatorios, de resectabilidad. Estos incluyen la definición de la proximidad de las estructuras venosas portales y hepáticas principales, la identificación de metástasis minimas en el parenquima residual, y la distinción entre una resección marginal y una disección para curación a lo largo del propuesto piano de disección. Nuestra conclusión es que la ultrasonografía intraoperatoria es importante en el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal metaásico y que hace posible una más completa definición del estado cliico y una más apropiada selección de los pacientes para resecciones curativas mayores del hígado.

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Résumé Dans cette étude nous avons démontré que l'échographie peropératoire est utile dans le traitement chirurgical des métastases hépatiques d'origine colorectale demandant une résection hépatique majeure. L'échographie peropératoire guide les résections à titre curatif des métastases colorectales comme l'hépatectomie droite élargie, les lobectomies ou les hépatectomies. L'imagerie préopératoire par tomodensitométrie, échographie ou résonance magnétique, même si elle montre extrêment bien l'étendue de la tumeur, ne peut définir les plans de résection utiles pour cette chirurgie. Pour les 3 cas rapportés ici, l'échographie peropératoire a permis de vérifier que la résection passait en zone saine à côté des tumeurs: elle a ainsi permis d'effectuer des résections à visée curative. Nous avons décrit les critères d'échographie peropératoire pour évaluer la résectabilité. Ceux-ci comprennent la proximité de la tumeur et les éléments principaux portes et hépatiques veineux, l'élimination de la possibilté de métastases dans le parenchyme restant, et la distinction entre la résectabilité au plus près et celle à distance permettant de parler de résection à visée curative. Nous concluons que l'échographie peropératoire est très importante dans la tactique thérapeutique des métastases hépatiques d'origine colorectale. Elle complète le bilan clinique et permet de sélectionner les patients susceptibles de bénéficier d'une résection hépatique majeure.