疑难病例析评——第101例 发热-血白细胞减低-肾炎-多发脓肿

病历摘要患者女,36岁,因间断发热6年、浮肿4个月、多发脓肿1月余于2004年11月11日入院。患者1998年3月受凉后发热,最高体温39．7℃,伴多关节疼痛,不肿。检查示“全血细胞减低”和腹腔多发淋巴结肿大(病理示坏死性淋巴结炎)。予CHOP方案化疗2程和泼尼松(40 mg／d,逐渐减量,共半年)治疗后热退,血常规恢复正常。2003年11月无     

发热-乏力-肝功能异常

患者男性,40岁,因间断发热1个月余于2011年12月收入北京协和医院. 患者1个半月前受凉后出现发热,最高体温38.7℃,伴头晕、全身肌肉酸痛、眼眶疼痛及四肢乏力,无咽痛、咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急;外院查血常规:WBC 5.25×109/L,分类中性粒细胞(N)0.838,淋巴细胞(L)0.114;考虑"上呼吸道感染",予左氧氟沙星静脉滴注,疗效不佳更换为克林霉素后体温明显下降,最高体温37.4℃.期间曾出现口腔黏膜及舌面白斑,诊为"鹅口疮",口服氟康唑后好转.     

第142例发热-肝脾肿大-血象异常

病历摘要 患者女,18岁,因高热2月于2006年3月2日入院.患者于2006年1月初劳累后出现发热,体温最高超过40℃,伴乏力、盗汗.当地医院予多种抗生素治疗无效.2006年2月血常规检查示白细胞1.0×109/L,淋巴细胞0.6,血红蛋白92 g/L,血小板466×109/L.胸部X线检查未见异常.CT检查示右上纵隔多发肿大淋巴结,肝脾肿大,脾脏片状低密度影.外院曾予静脉滴注地塞米松10 mg/d治疗17 d,仍持续高热.     

长期误诊为系统性血管炎的亚急性感染性心内膜炎一例

患者女,24岁,因间断发热8个月,下肢肌痛7个月,左侧肢体麻木无力4个月于2010年5月收住北京协和医院.患者2009年9月受凉后发热,最高体温39℃,数日发作1次.10月突发双小腿内侧剧烈肌痛,当地医院查血常规正常,红细胞沉降率(ESR)58mm/1 h,抗链球菌溶血素"O"800U/ml,蛋白酶3-抗中性粒细胞胞质抗体(PR3-ANCA)阳性.     

长期误诊为系统性血管炎的亚急性感染性心内膜炎一例

患者女,24岁,因间断发热8个月,下肢肌痛7个月,左侧肢体麻木无力4个月于2010年5月收住北京协和医院.患者2009年9月受凉后发热,最高体温39℃,数日发作1次.10月突发双小腿内侧剧烈肌痛,当地医院查血常规正常,红细胞沉降率(ESR)58mm/1 h,抗链球菌溶血素"O"800U/ml,蛋白酶3-抗中性粒细胞胞质抗体(PR3-ANCA)阳性.     

长期误诊为系统性血管炎的亚急性感染性心内膜炎一例

患者女,24岁,因间断发热8个月,下肢肌痛7个月,左侧肢体麻木无力4个月于2010年5月收住北京协和医院.患者2009年9月受凉后发热,最高体温39℃,数日发作1次.10月突发双小腿内侧剧烈肌痛,当地医院查血常规正常,红细胞沉降率(ESR)58mm/1 h,抗链球菌溶血素"O"800U/ml,蛋白酶3-抗中性粒细胞胞质抗体(PR3-ANCA)阳性.     

误诊为胰腺癌的结节性多动脉炎1例

1 临床资料 患者,男,54岁,因"间断腹痛伴发热11个月,加重5天"于2008年10月入院.腹痛以下腹部为甚,呈间断性绞痛,无呕吐、腹泻、黑便等症状;腹痛后出现发热,最高体温达39℃,伴有寒战、盗汗;自发病以来体重下降约5 kg.既往有血吸虫病史30余年.体格检查无阳性体征.实验室检查:血常规示白细胞计数和分类正常,轻度贫血(98 g/L);尿常规、肝肾功能无异常;血、尿淀粉酶轻度升高;血沉增快(107 mm/h);肿瘤标志物CEA、CA19-9均在正常范围内;HBsAg、结核抗体、抗角蛋白抗体、抗核抗体、类风湿因子均阴性.大肠气钡双重造影示直、结肠未见明显器质性病变;腹部CT增强示胰腺体尾部占位,波及胃壁,脾脏肿大,腹膜后无肿大淋巴结.     

似急性心肌梗死的病毒性心肌炎一例

患者男,21岁,因发热、胸闷2 d,于2009年11月08日入院.入院前2 d患者因受凉后出现发热,体温最高时达39.0 ℃,稍有畏寒、胸闷,在门诊予阿奇霉素抗感染治疗后好转.当时门诊心电图提示窦性心动过速,X线胸片提示两肺纹理增粗,血常规提示白细胞9.4×109/L,分类中性粒细胞0.582,血红蛋白154 g/L,C反应蛋白（CRP）41 mg/L,心肌酶示肌酸激酶（CK）53 U/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.4 U/L,AST 15 U/L,乳酸脱氢酶（LDH）168 U/L,甲、乙型流感病毒抗体阴性.     

血液中分离出孤独肠球菌

病人发热两月余,曾无规则用药,病情时好时坏.2003年6月19日,该患者因发热、心慌、乏力来我院就诊,以室间隔缺损收住入院.入院时体温40.3℃;脉搏102次/min;血常规:WBC 10.6×109/L,N 0.84,L 0.16;X线示左心室扩大.入院后抽取5ml静脉血作细菌培养,同时给予头孢噻肟钠抗炎治疗.培养结果为孤独肠球菌.据药敏试验继续用头孢噻肟钠治疗,病人体温开始下降,最后降到正常.复查血培养,无细菌生长.     

疑难病例解析第7讲发热伴胸闷8天病例解析

1 病例简介 患者男,51岁,主因"发热伴胸闷8天"于2008年5月9日就诊本院急诊科.现病史:患者入院8天前受凉后出现发热,体温最高达38.0℃,伴畏寒、乏力、胸骨后闷痛感,无咳嗽、咳痰、喘息,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无四肢关节疼痛等不适,自服抗炎、退热药后热退,停药后体温可复升至38℃左右,未正规诊治,入院前1天患者体温再次升至38℃左右,伴畏寒、胸闷、喘息,不能平卧,就诊于当地医院,血常规:WBC 37.2×109/L,HGB 80g/L,PLT 645×109/L,TNT 0.34ng/ml;ECG示窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联 ST段升高;给予硝酸甘油5mg静点,考虑肺部感染、急性心肌梗死,为进一步诊治转入本院.     

飞行员支气管内膜结核1例报道

1临床资料患者,男性,29岁,海航飞行员,飞行时间1500 h。因发热、盗汗伴咳嗽、咳痰半月余于2011年6月17日入院。患者半月前无明显诱因反复出现发热,多于午后或夜间出现,伴有盗汗,无寒战、乏力,最高体温39℃,口服退热药物后体温可降至正常。同时伴有咳嗽,咯少量黄色黏痰。门诊查血常规示:白细胞5.96×109/L,中性粒细胞0.60,单核细胞0.08;胸部正位X线片检查示:左下肺炎症。建议治疗后复查,并以"肺炎"住院治疗。入院时查体:体温36.5℃,脉搏74次/min,血压110/70 mm Hg;双肺呼吸音粗,未闻及干湿     

第230例 发热-全血细胞减少-肺内团块影

病历摘要 患者男,25岁,主因"反复发热2个月"于2009年12月13日收入我院血液科.2009年10月初患者无明显诱因出现发热,体温最高39.2 ℃,午后明显,伴畏寒,无寒战,偶有咳嗽,无痰,盗汗,无鼻衄及牙龈出血,无皮肤出血点及淤斑等,外院查血常规:白细胞0.81×109/L,中性粒细胞0.63×109/L;血红蛋白59 g/L,血小板45×109/L.血乳酸脱氢酶(LDH)389.6 U/L.腹部B超提示肝脾增大.胸部CT:左肺门处病变伴纵隔淋巴结肿大.     

急进性肾炎Wegener肉芽肿1例

患者男,47岁,因发热、咳嗽半个月伴肉眼血尿4d入院.入院查血常规:WBC15.9×109/L,Hb 121g/L,PLT 458×109/L;尿常规尿蛋自阳性,RRC 691.6个/μl;Cr93μmol/L;抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型(C-ANCA)及核周型(p-ANCA)均阴性;胸片正常;经青霉素治疗体温正常,咳嗽减轻出院.     

肺出血-肾炎综合征1例

患者,男性,35岁,因"痰中带血25 d,发热、少尿8 d"于2005年10月6日入本院.患者25 d前出现咳嗽、痰中带血、恶心、呕吐、腹泻,外院查血常规、肾功能、电解质、腹部B超均正常,胸部透视无特殊发现,予"庆大霉素、头孢"等消炎,腹泻缓解,但咯血无缓解.8 d前患者出现不规则发热,体温37.3～38.2 ℃,尿量逐渐减少至50 ml/24 h以下,血肌酐进行性升高,最高达1 500 μmol/L,胸片示右下肺浸润性病灶,经血透、消炎、止吐等治疗共1周,病情无好转.     

神经母细胞瘤一例

患儿 女,3岁,因间歇发热1月余于2005年8月16日入院(住院号05080247).患儿于1个多月前无明显诱因出现发热,最高体温达40.3℃,呈不规则发热,不伴咳嗽、气促、呼吸困难,自行口服美林、尼美舒利退热治疗,体温时高时低,不平稳,曾在外院住院治疗8天(用药不详),出院诊断支气管炎,出院时体温正常.出院2天后体温复升高,家属自行予退热药及中药治疗,服用退热药后体温可暂时降至正常,发热无时间规律,无胸痛,无关节疼痛,无皮疹,门诊查血常规示:WBC4.0×109/L,GRA37%,RBC2.22×1012/L,HGB60g/L,PLT165×109/L,血沉160mm/h,腹部B超:肝胆脾胰未见明显异常.门诊拟"发热待查"收住院.患儿病后精神、食欲、睡眠可,大小便正常.     

《北京医学》稿约

病例130岁,停经29周无诱因出现发热伴畏寒,持续约12d,体温最高40℃,当地医院经抗感染、保肝治疗,患者胆红素仍进行性升高,于2015年2月5日(孕31周)转入北京佑安医院.查体:皮肤巩膜重度黄染,右颈前淋巴结肿大约0,8 cm3,伴肝脾肿大.血常规:WBC 4.44× 109/L,Hb 86 g/L,PLT 121×109/L;凝血酶原活动度(PTA)94％,FIB 2.42 g/L;生化:ALT 249.2 U/L,AST 177.2 U/L, T-BIL 178.1μmol/L,D-BIL 105.0 μmol/L,ALB 25.1 g/L;降钙素原(PCT)3.3 ng/L,血清铁蛋白(SF) 12 423 μg/L.骨髓穿刺:骨髓增生明显活跃,偶见噬血细胞.腹部MRI示肝脾明显肿大,肝实质内多发斑点状异常信号.     

第244例阵发性皮肤潮红-心慌-发热-骨痛-腹膜后占位

病历摘要``患者男,10岁.因阵发性皮肤潮红、心慌7年,间断发热5个月,发现腹膜后占位2周于2009年12月入北京协和医院内分泌科.患者3岁(2002年)开始出现阵发性颜面及前胸皮肤潮红,伴心慌,无头痛及多汗,持续20~30 min可自行缓解,多于活动时出现,发作时未测血压,每周1~2次或每日1次.上述症状未引起患儿家长注意.至2009年7月出现发热,体温最高38.5 ℃,午后为著,伴盗汗、恶心、乏力及全身肌肉酸痛,抗感染治疗效果欠佳.2009年11月再次因发热外院查血红蛋白 102 g/L;血乳酸脱氢酶375 U/L(114~240 U/L;括号内为参考值范围,下同),α羟丁酸脱氢酶312 U/L(72~200 U/L),红细胞沉降率(ESR)78 mm/1 h,C反应蛋白 64.5 mg/L.腹部CT示腹膜后软组织肿块,大小约9.0 cm×5.0 cm,密度不均,呈环状强化,多个椎体密度改变.     

以造血功能停滞起病的急性淋巴细胞白血病1例

1 临床资料 患者,女,62岁,因发热伴全身乏力10 d于2008年9月4日入院.患者于2008年8月24日开始发热,体温38 ℃,血常规:WBC 3.52×109/L,N 40.6%,L 52.8%,HGB 96 g/L,PLT 89×109/L,腹部B超无异常,肝功能:AST 145 u/L,ALT 148 u/L,肝胆酶谱:LDH 668 u/L,a-LDH 669 u/L,抗结核抗体弱阳性,抗ds-DNA(-),嗜异性凝集试验(+),抗巨细胞病毒抗体(+),风疹病毒抗体(+),两次骨髓穿刺:增生极度低下,粒系极度受抑,红系无幼红细胞,淋巴细胞90%以上,少量细胞形态不规则,浆细胞2%,巨核细胞3个,PLT少见,吞噬细胞0.5%,流式细胞免疫学分析细胞太少,并行骨髓活检:骨髓造血组织轻度增生,可见较多大小一致细胞及较大核细胞,于2008年9月2日血常规:WBC 0.80×109/L,RBC 2.78×1012/L,HGB 84 g/L,PLT 22×109/L,仍发热,体温最高40.1 ℃,进一步住院治疗.     

支原体肺炎合并冷凝集素综合征一例报告

患者,男,54岁,2007年11月因感冒后出现发热、咳嗽及皮肤黄染半月就诊,患者半月前因受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰,痰呈铁锈色,不易咳出,伴发热,体温在37.6℃～38.4℃之间,自觉全身乏力,无肌肉关节疼痛及恶心呕吐等症,在我院门诊行血常规检查正常,胸片结果示右下肺炎,给予静点青霉素及头孢类抗生素9天疗效不佳,再复查血常规示血红蛋白96g/L,胸片结果示两下肺炎,患者既往有2型糖尿病病史,口服诺和龙片1mg一日三次降血糖,血糖控制可.     

噬血细胞综合征

1 病例摘要 患儿,女,1岁7个月,因发热7天入院.体温最高40℃,不伴寒战、呕吐、腹泻,无咳嗽,无抽搐,未见皮疹,口服退热剂后体温可以降至38℃,2～3小时后体温再次上升,血常规检查:白细胞3×109/L,血红蛋白103g/L,血小板正常,以上呼吸道感染收住院.