出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者接受治疗和护理的全过程.护理记录的书写质量,直接关系到护理安全,特别是<医疗事故处理条例>实施以来,护理记录作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用,下面将本院神经内科护理记录中存在的问题和对策总结如下.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施,对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全。     

严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

基层医院护理记录书写中的问题分析

护理记录是护士根据医嘱或病情对患者住院期间护理过程的客观记录,反映患者不同健康状态下的身心反应。护理记录是住院病历的重要组成部分,是教学、科研、管理及法律上的重要资料。我院根据《医疗事故处理条例》及上级主管部门的要求对住院病人书写护理记录。笔者在临床工作中分析和总结了护理记录书写过程中存在的问题,现报告如下:1存在问题1.1认识上存在误区受传统护理模式的影响“对病不对人”,护理的重心仍然落在以疾病为中心上,对整体护理认识不足。我院有相当一部分护士认为有医生的病程记录,书写护理记录意义不大,浪费时间,是在搞形…     

浅谈手术护理文书的正确填写

2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>中规定:在发生医疗事故时,患者有权复印病历为医患双方提供法律及举证依据.举证责任倒置的实施,使病历书写的规范化成为医疗机构履行举证责任义务的根本措施.护理文书作为病历的重要组成部分,书写的标准化、规范化已成为当务之急.本文试从手术护理文书的书写标准入手,通过记录缺陷分析,提出正确填写文书的方法.     

规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写应当规范使用医学术语,文字要工整,字迹应清晰.为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.卫生部印发了<病历书写基本规范>共计38条,于2010年3月1日实施.     

护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。     

死亡病历护理记录中存在的问题与对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量高低不仅体现医院的护理管理水平及护士的专业素质，同时在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、各种保险索赔及医疗费用报销的依据。因此护理文件的正确书写具有不可忽视的重要意义。笔者对我科2009年7月-2010年5月100份死亡病历进行了分析，发现护理记录存在许多问题，现报道如下。     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

关于修改和完善《病历书写基本规范》的建议和讨论

2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的<病历书写基本规范>(试行)[1](以下简称<部试行规范>)在全国医疗卫生系统开始应用.此规范是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件.与医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等配套规章同时实施.     

关于修改和完善《病历书写基本规范》的建议和讨论

2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的<病历书写基本规范>(试行)[1](以下简称<部试行规范>)在全国医疗卫生系统开始应用.此规范是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件.与医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等配套规章同时实施.     

护理记录书写现状剖析与对策

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》，规定了护理记录纳入病历作为法律条文，病人有复印权，显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。根据卫生部精神，河南省卫生厅下发了《病历书写基本规范》。针对我科两年来住院病人护理记录书写中存在的问题及原因进行剖析，发现有必要做进一步探讨，以提高护理质量。     

护理病历与举证责任倒置相关性的探讨及存在问题的对策

护理病历是病历的一部分,它是患者病情变化的记录,是护士通过病情观察、实施治疗、护理活动等获得的有关资料,并通过这些记录可以从中寻觅疾病变化的规律,是科研文献档案,它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值,也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判断法律责任的事实依据.随着<医疗事故处理条例>、"举证倒置"等相关法律法规的实施,对医院的管理及医护质量提出了更高的要求,促使医疗机构思考如何规范自身的医疗行为,以符合法律法规和行业标准,以及如何在出现医疗纠纷时,提供最有利证据.医院的病案作为医疗过程的重要原始证据,成为医疗诉讼中的法定证据,它将在医疗诉讼中发挥其独特的作用.病历的规范化管理、护理病历书写的提高是我们急需解决的问题.     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

护理文书中常见的问题分析

我院护珲部随机抽查了2008年1～10月护理病历358份,对照<医疗事故处理条例>和<江西省医疗文书书写规范>中有关护理记录的书写要求,发现在护理记录中存在一些不规范之处,现介绍如下.     

浅谈护理病历与举证倒置

护理病历作为病历的重要资料之一,把护士推向举证倒置的前沿。护理病历如果记录不及时,不具体、涂改或医护记录不一致,一旦引起纠纷,将会对医院举证十分不利。只有规范护理病历书写,才能证明护士依法行使其护理权,才能为举证倒置提供有力的法律依据。     

精神科电子护理病历缺陷分析及品质改进措施

目的探讨精神科电子护理病历中的缺陷问题与管理对策,制定病历的书写规范,有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取400份出院病历,针对病历书写规范标准中客观、真实、准确、连贯等各项记录内容的分析,对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处,包括护理记录无重点突出,电子病历的应用程序汉字输入不熟悉,复制粘贴现象明显,不能发现实际问题,缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强精神科护士法制观念;加强技能培训,规范电子病历书写,建立健全电子病历管理制度,实行病历全程控制,是减少护理病历中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。