区县级中医院电子病历初探

随着医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生，区县中医院顺应新的潮流。电子病历显示出一定优势，给临床工作带来了方便，对病历书写的规范标准化、提高医疗质量达到一定效果。但电子病历应用中存在的一系列问题，如法律地位、病人隐私的保护、雷同化现象较为突出等问题不容乐观。因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将结合实际情况阐述电子病历在临床应用中体现的优势、电子病历应用中存在的问题、亟待解决的问题和主要处理对策思考与同道商榷，意在抛砖引玉，力图寻求一种切实可行的方式，更好地使电子病历应用达到可行的效果。     

构建和谐的HIS制度模型

医疗信息发展到今天，不在一个孤岛，它与相关保险等行业数据共享融入整个患者治疗流程，问题发现通过软件升级和各方数据接口来应付协作，HIS反映不出医疗质量水平，HIS体现不出办院的规章制度，那么直接或间接地会影响临床服务以及直接干预临床管理。今天医疗信息服务更需要是人性化，更专业规范化。简单地数据采集、存储、报表、共享缺乏办院感觉，要使医疗信息体现是医用，那就是HIS-ERC电子病历也要遵守质控、逻辑、约束、反馈、提交，电子病历回归在三级病历管理上，HIS系统方便在人力资源参与，明确三级医师负责制和三查七对护理上来抑制HIS模型，书写模型建立在HL7V3标准消息传递RIM模型基础。如何构建以病人为中心的和谐化服务。用卫生行业经典的规章制度移植HIS系统内部，规范医疗行为。     

浅谈电子病历及应用

实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。电子病历与HIS的关系：它是HIS的信息基础并依附于HIS，电子病历系统与传统的HIS的不同。完整的电子病历系统是非常复杂的，其功能是一个长期的不断发展的过程。涉及电子病历的技术范畴主要包括五个方面：电子病历的应用实现了诊断的无纸化管理；提高了工作效率；建立了丰富、完善的医疗文档数据库并且带来了经济效益。     

《电子病历系统》在京首发

卫生部自2010年10月起在全国近百家医院和部分区域启动电子病例试点工作，随着电子病历系统逐步得到普及与建设，医院在信息化建设方面要取得更大突破，提高了医疗质量、保障了医疗安全、提高了医疗效率。     

浅谈以电子病历为核心的医院信息化建设对临床医疗质量和服务品质的推进

随着医院信息化建设的发展,HIS、LIS、PACS等系统的广泛应用实现向“以病人为中心”的服务理念的转变,电子病历是实现这一转变的重要途径,进一步促进了医院的数字化建设,优化服务流程,提高医疗、服务质量,取得建设数字化医院的突破。     

电子病历法律效力问题初探

电子病历（Electronic Health Record，EHR）作为医院信息化建设的核心，是建立医院管理信息系统和实施医院现代化管理的重要保证。电子病历超越了传统病历的管理模式，不仅能够提高医疗工作效率，而且还可以提供电子存储、查询、统计、电子数据交换等功能。毫无疑问，电子病历的广泛应用将对医疗工作、病人健康，以及宏观卫生管理具有重要意义。然而，目前在中国，医院信息化建设还处于起步阶段，电子病历法律效力问题的明确，也成为能否推动电子病历实施和广泛应用的关键因素之一。     

关于医院信息系统建设的若干探讨

一、医院信息系统建设的重要性。当前国际HIS(Hispitol Information System，HIS)理念已经从传统的医院管理信息系统进化到管理信息与临床信息系统(CIS)结合，以病人为信息流核心管理和医疗信息贯通，便捷高效，网络化和多媒体化。HIS建设的成功需要以医疗体制改革为先导，包括电子医疗文件的合法化、医疗行为和医院管理模式规范化、医院信息流程合理化和HIS建设的专业化。实践证明，医院信息化确实提供了前所未有、无可替代的现代化管理手段，克服了传统管理中繁琐、低效、信息不正确、内涵不规范、家底不清楚等弊端；较好地解决了动态、过程管理的需求与静态、终未管理的手段的矛盾。     

电子病历编控系统的研发与应用

电子病历是医院信息化建设的基础工程，是数字化进程的必然趋势。我院1997年在全军率先使用电子病历，即用打印纸的形式保存、称之为“准电子病历”，并逐步在全军推广使用。近几年，我们发现“准电子病历”的一些弊病将严重影响电子病历的进一步发展。对此，我们针对“准电子病历”存在的一些问题，研制和开发了电子病历编控系统，较好地解决了“准电子病历”随意复制、粘贴、修改无痕迹等原因所造成“张冠李戴”弊病；而且其强有力的监控考评功能为加强电子病历编辑、修改管理控制、进一步强化医疗安全、提高医疗质量提供了重要保证，也为电子病历的合法化创造了较好条件。     

基于PKI／CA电子病历的开发与应用

针对目前医院HIS的电子病历信息存在的安全和可信问题，利用PKI／CA技术提供的信息安全服务，把第三方的CA认证应用在医院HIS中，解决电子病历信息安全的做法，使电子病历具有真实性、可信性、安全性、合法性。     

电子病历运维与医疗质量管理

随着医院信息化建设的不断推进,越来越多的医疗机构开始使用电子病历。利用电子病历规范、快捷、易保存、易修改、易检索、资源共享等优势,可充分提高医院工作效率,优化工作流程,促进医疗质量稳步提升,加强电子病历运维的事前控制、环节控制和终末控制则是提高医疗质量的有效保障。     

医院电子病历质控方法的研究与应用

随着HIS、LIS、PACS、CIS、电子病历等系统作为医院医疗活动的基础信息技术架构,进而改变了医院部分医疗活动管理流程.其结果使得医院在院患者的平均住院天数缩短,医生书写病历的频次增加.对大型三级医院来说,医生日益增长的工作量突出体现在病历书写方面,电子病历的实施相应缓解了这方面的压力.     

病历首页质量控制系统的研究

病历首页是医院统计和临床医学研究的重要原始资料,其质量直接影响各项医疗统计指标,以及临床医学研究检索的准确性。本研究在运用“军卫一号”工程的HIS和电子病历系统的基础上,利用计算机技术研究开发了病历首页质量控制系统,有效地提高病历首页原始数据的准确性和完整性。     

基于电子病历系统的临床医疗质量实时控制

对医院建立基于电子病历系统的临床医疗质量在线实时监控系统进行了探讨,建立了临床医疗质量实时控制方法、程序和指标体系.实施在线控制后,医疗核心制度落实、电子病历质量、合理用药和合理用血等医疗质量指标均明显改善,质量控制效率明显提高.基于电子病历系统的临床医疗质量在线实时控制,能够改善医疗质量,提高医疗质量控制效率,并对临床医疗和质量控制具有现实指导作用.     

医疗质量网络自动质控点设置及流程研究

目的研究医疗质量网络自动质控点设置及流程在医疗质量监控中的作用。方法以我院HIS、PACS及LIS系统为基础,成立医疗质量监管联合办公室,将医疗核心制度的重要质控点及质控流程固定到电子病历系统,构建良好的自动质控模式。结果通过联合办公室质控平台的事前提醒、实时监控督导和考核,变事后质控为动态全程质控。结论电子病历自动质控点及流程的设置从根本上达到了质控目的,提高了质控效率,进一步规范了医疗行为。     

电子病案实施成绩、问题与对策

提高医疗质量与服务水平、优化诊疗流程、降低医疗成本,成为医学界和广大群众共同关注的焦点。卫生部颁布的《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》)已于2010年4月1日开始执行,按照卫生部《病历书写基本规范》的要求,规范各医院病历的格式,并使用统一的项目名称。本院从2010年9月开始实施电子病历,严格按照《江苏省病历书写规范》及卫生部、卫生厅《电子病历基本规范》,进行电子病历系统建设,遵循医疗工作流程,以满足临床需要,保障医疗质量和医疗安全。     

基于电子病历的远程区域医疗平台设计

遵循国际标准和医疗卫生管理规范．研究面向标准交换和共享的电子病历．以搭建基于电子病历的远程区域医疗平台,实现符合中国国情医院间医疗资源共享,提供一种缓解基层“看病难、看病贵”的解决方案。     

在线病历讲评对提高医疗环节质量的作用

医疗环节质量的建设对提高医院的整体医疗水平起着至关重要的作用,而对在院病历的俭查是加强医疗环节质量的重要办法。我院从2002年开始利用“军字1号”工程的信息网络,对全院医生每月组织一次实时在线网上病历讲评,克服了电子病历给医疗质量带来的新问题．对提高医疗环节质量起到了很好作用。     

临床路径与电子病历集成的研究与设计

临床路径在提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程中起到重要作用,但很少有医院能将路径过程中的文档形成电子病历。本研究建立临床路径系统与电子病历接口实现数据交互,通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能将临床路径贯穿到整个医疗活动中。从而提高医疗管理质量,提升医院服务水平。     

以电子病历系统为核心的门诊信息化建设实践

以患者为中心,开展以电子病历系统为核心的门诊信息化建设,是中国医科大学附属盛京医院投身医改的新规良策。随着门诊信息系统的广泛应用和不断完善,进一步促进医院数字化建设,优化服务流程,提高服务质量和服务效率,实现就医和服务理念的转变。医院率先推行电子病历,成功实现电子病历系统与医院信息系统(HIS)、医学图像档案管理和通信系统(PACS)、检验信息系统(LIS)等相关系统的集成,开启电子病历和电子处方新医疗模式的大胆尝试,必将有助于早日实现建立实用共享的医药卫生信息系统的总目标。     

医院数字化建设的应用体会

电子病历是医院数字化建设的难点和关键,电子病历包含病人整个诊治过程中的全部信息,而这些信息需要从医院信息系统（HIS）中的医嘱、影像、检验、手术、麻醉、血库、质控等各子系统中获取,因此,HIS是电子病历的直接信息源,是电子病历的基础。