A clinical evaluation of radiation-induced hyperparathyroidism based on 148 surgically treated patients

During a 29-year period ending in 1981, there were 839 patients treated surgically for hyperparathyroidism (HPT). One hundred and forty-eight (17.6%) of these patients had a history of previous radiation to the neck region. Latency time between irradiation and diagnosis was inversely correlated to age at irradiation and showed a mean of 35 years. Hyperparathyroidism (HPT) following neck radiotherapy (r-HPT) had the same clinical presentation as spontaneous primary HPT (p-HPT); however, the r-HPT patients traced by follow-up had milder disease. In patients with r-HPT or p-HPT, kidney stones were more common in men, while mental and skeletal changes were more common in women. The percentage distribution of adenoma and chief-cell hyperplasia did not differ between the two groups. There were no cases of water clear-cell hyperplasia or parathyroid carcinoma among r-HPT patients. Location of a parathyroid adenoma in an upper gland was significantly more common ( p<0.001) in patients with r-HPT compared to patients with p-HPT. This distribution of adenomas could be correlated with the radiation treatment field. Concomitant thyroid abnormalities were diagnosed in 84% of patients with r-HPT and in 49% of patients with p-HPT. Thyroid carcinoma occurred 9 times more often in r-HPT patients strengthening the indication for surgery in irradiated subjects.

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Resumen 839 pacientes fueron tratados para hiperparatiroidismo (HPT) en el período de 29 años que concluye en 1981. Ciento cuarenta y ocho de estos pacientes (17.6%) tenían historia de irradiación previa a la región del cuello. El tiempo de latencia transcurrido entre la irradiación y el diagnóstico se encontró inversamente correlacionado con la edad de la irradiación y tuvo un promedio de 35 años. El HPT que aparece después de la radioterapia cervical (r-HPT) exhibió la misma presentación clínica que el HPT primario espontáneo (p-HPT); sin embargo, los pacientes con r-HPT controlados en seguimiento presentaron una forma más leve de la enfermedad. Tanto en los pacientes con r-HPT como en aquellos con p-HPT la enfermedad calculosa renal fue más comÚn en los hombres, mientras las alteraciones mentales y esqueléticas fueron más frecuentes en las mujeres. La distribución porcentual de adenomas y de hiperplasia de células principales no apareció diferente en los dos grupos. No hubo casos de hiperplasia de células ciaras o de carcinoma paratiroideo entre los pacientes con r-HPT. Los pacientes con r-HPT exhibieron con mayor y significativa frecuencia (p<0.001) un adenoma localizado en una glándula superior. Tal distribución de los adenomas en cuanto a su ubicación puede ser explicada por el tratamiento con irradiación. Anormalidades concomitantes de la glándula tiroides fueron diagnosticadas en el 84% de los pacientes con r-HPT y en el 49% de los pacientes con p-HPT. El carcinoma tiroideo occurrió con una frequencia nueve veces mayor en los casos de r-HPT, lo cual fortalece la indicación de cirugía en estos pacientes.

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Résumé Pendant une période de 29 ans s'étendant jusqu'à 1981, 839 malades ont été opérés pour hyperparathyroÏdie. Cent quarante-huit malades, soit 17,6%, avaient subi une irradiation cervicale. Le temps de latence entre l'irradiation et le diagnostic d'hyperparathyroÏdie était inversement proportionnel à l'âge ou le sujet avait été irradié, la moyenne s'élevant à 35 ans.L'hyperparathyroÏdie secondaire à l'irradiation présentait les mêmes caractères cliniques que l'hyperparathyroÏdie primitive mais à un moindre degré. Dans les deux cas la lithiase rénale était plus fréquente chez l'homme, cependant que les troubles mentaux et osseux étaient plus fréquents chez la femme. La répartition de l'adénome et de l'hyperplasie était identique dans les deux groupes de malades. Il ne fut constaté aucun cas d'hyperplasie à cellules claires aqueuses ou de cancer parmi les sujets irradiés.Chez ces derniers les lésions siégeaient le plus souvent au niveau des glandes supérieures, ce fait étant dû à la technique de l'irradiation cervicale.Chez 84% des sujets irradiés et chez 49% des malades présentant une hyperparathyroÏdie primitive furent constatées des anomalies thyroÏdiennes associées. Le cancer thyroÏdien fut constaté neuf fois plus souvent chez les malades irradiés, ce fait soulignant la nécessité de l'intervention chirurgicale.

     

Quality of life and patterns of recurrence following transhiatal esophagectomy for cancer: Results of a prospective follow-up in 50 patients

A prospective follow-up was performed in 50 consecutive patients who had previously undergone transhiatal esophagectomy without thoracotomy (THE) for esophageal carcinoma. The follow-up period ranged from 1 to 5 years (mean, 18.4 months). At each control, a clinical, laboratory, and radiologic examination including barium esophagography and computed tomographic (CT) scan was obtained in order to assess quality of life and to detect tumor recurrence. Twenty-three patients (46%) developed recurrent carcinoma, all but one within 12 months of surgery. The survival rates were 57% at 1 year, 34% at 2 years, and 23% at 3 years. The median survival time was 15.7 months. Recurrence was initially confined to the mediastinum in 50% of patients, whereas 50% already had systemic metastases when recurrence was first detected. Radiologic examinations, especially CT, were far more sensitive in detecting tumor recurrence than was the clinical evaluation, thus, offering the chance to initiate an appropriate adjuvant therapy at the earliest possible time. Stage I and stage II tumors as well as differentiated tumors showed a significantly lower recurrence rate than tumors of stages III and IV and low-grade tumors. THE offers good quality of life in virtually all patients and is able to restore a normal food intake in all but a few patients. Due to the high rate of local tumor recurrence, it is suggested that THE should probably be reserved for poor-risk patients whereas good-risk patients with limited disease would profit from a thoracoabdominal esophagectomy with lymph node dissection.

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Resumen Se realizó un seguimiento prospectivo en 50 pacientes consecutivos que habían sido previamente sometidos a esofagectomía transhiatal sin toracotomía (ETH) por carcinoma esofágico. El período de siguimiento osciló entre 1 y 5 años (promedio 18.4 meses). En cada visita de control se realizó un examen clínico, de laboratorio, y radiológico, incluyendo esofagografía con bario y tomografia computadorizada, con el fín de determinar la calidad de la vida y detectar recurrencia tumoral.Veintitrés pacientes (46%) desarrollaron carcinoma recurrente, todos menos 1 en los 12 meses siguientes a la cirugía. Las tasas de supervivencia fueron 57% a un año, 34% a 2 años, y 23% a 3 años. El tiempo medio de supervivencia fué 15.7 meses. La recurrencia tumoral fué inicialmente confinada al mediastino en 50% de los pacientes, en tanto que 50% tenían ya metástasis sistémicas cuando la recurrencia fué detectada.Los examenes radiológicos, especialmente la tomografía computadorizada, fueron bastante más sensitivos en la detección de la recurrencia tumoral que la evaluación clínica, con lo cual se facilitó la iniciación de terapia adyuvante apropiada en el menor tiempo posible. Los tumores en estados I y II, así como los tumores bien diferenciados, exhibieron una tasa de recurrencia significativamente menor que las de los tumores en estados III y IV y los tumores de bajo grado. La ETH provee una buena calidad de vida en virtualmente la totalidad de los pacientes y logra la restauración de la ingesta normal de alimentos en casi todos los pacientes. Teniendo en cuenta la elevada tasa de recurrencia tumoral local se sugiere que la ETH probablemente debe ser reservada para pacientes de mal riesgo y que los pacientes de buen riesgo y con enfermedad limitada se benefician con una esofagectomía toracoabdominal con disección ganglionar.

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Résumé Une étude prospective du suivi d'une série de 50 malades qui avaient subi une oesophagectomie par voie trans-hiatale pour cancer de l'oesophage a été conduite. La durée de la période post-opératoire étudiée est allée de 1 an à 5 ans (moyenne, 18.4 mois). A chaque contrÔle un examen clinique, biologique, radiologique comprenant une oesophagogastrophie barytée et une tomodensitométrie a été pratiquée pour apprécier la qualité de la vie et déceler une récidive tumorale.Chez 23 opérés (46%) une récidive néoplasique s'est développée au cours de la première année (exception de 1 cas). Les taux de survie ont été de 57% à 1 an, de 34% à 2 ans, et de 23% à 3 ans. La médiane du temps de survie a été de 15.7 mois. Chez 50% des malades la récidive concernait seulement le médiastin mais chez 50% elle s'accompagnait de métastases diffuses.L'exploration radiologique, en particulier la tomodensitométrie, a été plus efficace dans la découverte de la récidive que la clinique, la méthode permettant ainsi d'entreprendre au plus tÔt un traitement complémentaire. Les tumeurs de stade I et de stade II ainsi que les tumeurs bien différenciées ont été affectées d'un taux de récidive plus bas que celui des tumeurs de stade III et de stade IV et des tumeurs peu différenciées. L'oesophagectomie par voie hiatale offre une bonne qualité de vie chez presque tous les opérés et permet la reprise de l'alimentation chez la majorité d'entre eux; cependant le taux élevé des récidives implique qu'elle doive Être réservée aux malades à haut risque alors que les sujets à bon risque atteint d'une lésion limitée doivent bénéficier d'une oesophagectomie par voie thoraco-abdominale qui permet la dissection lymphatique.

     

Chemotherapy of pancreatic carcinoma

Approximately 23,000 cases of carcinoma of the exocrine pancreas will be identified in the United States this year, and nearly all will die within 12 months. Surgery with curative intent has a 5-year survival of less than 4%. In unresectable tumors, combination chemotherapy with 5-FU and mitomycin-C appears to have activity and increased survival duration. New combination regimens and trials of chemotherapy combined with radiation are currently under study and appear to offer survival benefit. The development of chemotherapeutic trials and future directions are discussed.

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Resumen Aproximadamente 23,000 nuevos casos de carcinoma del páncreas exocrino serán identificados en este ano en los Estados Unidas, y casi todos habrán muerto en el curso de 12 meses. La cirugía, realizada con propósito curativo, exhibe una supervivencia a 5 años menor de 4%.Hay muy pocos agentes anticancerosos que hayan sido sometidos a ensayos adecuados en cuanto a su actividad en pacientes con cáncer pancreático avanzado. El pobre estado general de la mayoría de los pacientes en el momento de su presentación inicial con anorexia, pérdida de peso y malabsorción, hace que los ensayos quimioterapeuticos sean aún más difíciles de emprender. El uso de terapias a base de agentes únicos es de poco beneficio Sólo 3 agentes parecen exhibir respuestas superiores al 20% cuando más de 20 pacientes fueron evaluados (Tabla 1). Estos datos constituyeron el fundamento para instituir los ensayos de quimioterapia combinada en pacientes con cancer pancreático. La tabla 2 presenta una lista parcial de los regimenes combinados que han sido utilizados.En tumores no resecables la quimioterapia combinada con 5-FU y mitomicina C parece mostrar actividad y una prolongación de la supervivencia. Nuevos regimenes combinados y ensayos de quimioterapia combinada con irradiación se hallan actualmente en estudio y parecen ofrecer un beneficio en cuanto a supervivencia. Se discute el desarrollo de los ensayos quimioterapéuticos asi como las tendencias hacia el futuro.

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Résumé Environ 23.000 cas de cancer du pancréas exocrine seront découverts cette annee aux Etats-Unis et presque tous les malades mourront en moins de 12 mois. Le taux de survie à 5 ans est inférieur à 4%. Lorsque la tumeur est impossible à réséquer l'association de 5 FU et mitomycine C paraît augmenter légèrement la durée de la survie. De nouvelles combinaisons thérapeutiques et de nouveaux agents chimiques associés à la chirurgie sont en cours d'étude et paraissent offrir quelque espoir. Dans cette étude leurs qualités sont appréciés ainsi que leur futur éventuel.

     

Results of surgical treatments of primary hepatocellular carcinoma: Some aspects to improve long-term survival

From 1973 through 1982 we have treated 226 patients with primary hepatocellular carcinoma, including 103 by hepatectomy and 93 by hepatic artery ligation. Most were associated with cirrhosis or related liver diseases and one-third with esophageal varices. As in other Japanese and Asian series, our long-term overall results for the 90 patients who survived hepatectomy were poor in comparison with Western series dealing with non-cirrhotic patients. However, the actuarial survival rate at 3 years was 90% in patients with carcinomas smaller than 3 cm in diameter (n = 18). The 5-year survival rate was 70.8% in the 25 patients whose carcinoma had a curative resection, and 100% at 3 years in the 16 patients in whom a tumor smaller than 5 cm had been resected. Eighty-four patients survived hepatic artery ligation; in 50 of them the area of ischemia was thought to include all the neoplastic lesions within the liver. The survival rate of these 50 patients was superior to that of the patients who had undergone noncurative hepatic resection. We conclude that early detection and curative resection is the best way to improve the long-term results in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma and that hepatic artery ligation is better than incomplete (noncurative) resection.

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Resumen Hemos tratado 226 pacientes con carcinoma hepatocelular primario entre 1973 y 1982, incluyendo 103 con hepatectomía y 93 con ligadura de la arteria hepática. La mayoría apareció asociada con cirrosis o enfermedades hepáticas relacionadas y un tercio con varices esofágicas. Al igual que en otras series japonesas y asiáticas, nuestros resultados globales a largo término para los 90 pacientes que sobrevivieron la hepatectomía fueron pobres en comparación con las series occidentales que incluyen pacientes no cirróticos. Sin embargo, la tasa de supervivencia actuarial a 3 años fue del 90% en pacientes con carcinomas menores de 3 cm de diámetro (n= 18). La tasa de supervivencia en 5 años fue de 70,8% en los 25 pacientes cuyos carcinomas fueron sometidos a resección curativa, y del 100% en 3 años en los 16 pacientes en quienes se resecó un tumor de menos de 5 cm de diámetro. Ochenta y cuatro pacientes sobrevivieron la ligadura de la arteria hepática; en 50 de éstos se consideró que el área de isquemia incluía las lesiones neoplásicas contenidas en el hígado. La tasa de supervivencia de estos 50 pacientes fue superior a la de los pacientes que fueron sometidos a resección hepática no curativa.Nuestra conclusión es que la detección precoz y la resección curativa son la mejor manera de superar los resultados a largo plazo en pacientes cirróticos con carcinoma hepatocelular y que la ligadura de la arteria hepática es superior a la resección incompleta (no curativa).

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Résumé De 1973 à 1982 les auteurs ont opéré 226 malades qui présentaient un cancer hépatocellulaire, 103 par hépatectomie et 93 par ligature de l'artère hépatique. La majorité des patients présentaient une cirrhose ou des lésions hépatiques, un tiers étaient porteurs de varices oesophagiennes. Comme dans les autres séries japonaises ou asiatiques, les résultats à long terme chez les 90 malades qui avaient subi une hépatectomie furent décevants par comparaison avec les séries occidentales concernant les sujets indemnes de cirrhose. Cependant la survie actuarielle à 3 ans fut de 90% chez les opérés qui présentaient un cancer d'un diamètre inférieur à 3 cm (n=18). Le taux de survie à 5 ans fut de 70,8% chez 25 malades qui avaient subi une résection à but curatif, et le taux de survie à 3 ans fut de 100% chez 16 opérés qui avaient subi une résection pour une tumeur d'un diamètre inférieur à 5 cm. Quatrevingt-quatre malades ont survécu à la ligature de l'artère hépatique; chez 50 d'entre eux la zone ischémique provoquée par la ligature intéressait la totalité de la région hépatique occupée par les lésions néoplasiques. Le taux de survie de ces 50 malades fut toujours supérieur à celui de ceux qui n'avaient pu être l'objet d'une résection hépatique.De cette étude, on peut retenir les conclusions suivantes: le diagnostic précoce et la résection à but curatif du cancer hépatocellulaire chez les cirrhotiques représentent des conditions favorables à l'obtention de résultats à long terme satisfaisants; les résultats de la ligature de l'artère hépatique sont supérieurs à ceux de la résection incomplète (résection à but non curatif).

     

High gastric ulcer

Fifty-six patients with high gastric ulcers were studied retrospectively. There were 38 women and 18 men. The mean age was 66 years. Findings were: 25% had ulcer histories of more than 5 years; 45% had illnesses in other systems making them poor operative risks; 34% were taking ulcerogenic drugs, and 36% were on antiulcer treatment prior to surgery; 43% presented with severe bleeding, 16% with perforation, and 2 patients had simultaneous bleeding and perforation; 38% had deeply penetrating ulcers and many ulcers were very large; 7 patients had ulcers in hiatus hernias. Sixty-three percent of the procedures were emergencies. Half of the operations were nonresective, with or without vagotomy. The other half were gastric resections of various types. The overall mortality rate was 18%, but the mortality rate was 24% for emergency procedures and 9% for elective ones. The highest mortality rate, 45%, occurred after emergency resective procedures. Vagotomy did not increase postoperative mortality when added to a nonresective procedure. Beside the 10 patients who died, 6 others developed severe postoperative complications, usually respiratory failure or suture line leakage. Follow-up of between 6 months and 12 years (average 3 years) was possible in 55% of the patients. Two developed recurrent ulcers and 2 had overlooked gastric carcinomas. An approach of management for high gastric ulcer is outlined recommending a Pauchet operation for good-risk patients, and vagotomy and drainage for old and frail patients. Medical treatment should be pursued as long as possible to avoid an often hazardous operation.

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Resumen Cincuenta y seis pacientes con Úlceras gástricas altas fueron estudiados retrospectivamente, 38 mujeres y 18 hombres. La edad promedio fue 66 años. Veinticinco por ciento presentaban historia de más de 5 años de evolución. Cuarenta y cinco por ciento exhibían enfermedad en otros sistemas, lo cual los hacía pacientes de pobre riesgo operatorio. Treinta y cuatro por ciento tomaban drogas ulcerogénicas. Treinta y seis por ciento se encontraban en tratamiento antiulceroso con anterioridad a la cirugía. Cuarenta y tres por ciento se presentaron con hemorragia severa, 16% con perforación y 2 pacientes sufrían en forma simultánea hemorragia y perforación. Treinta y ocho por ciento tenían Úlceras de penetración profunda y muchas Úlceras eran de gran tamaño. Siete pacientes tenían Úlcera en una hernia hiatal. Sesenta y tres por ciento de los procedimientos quirÚrgicos fueron de emergencia; la mitad de las operaciones fue de tipo no resectivo, con o sin vagotomía. La otra mitad estuvo constituída por resecciones gástricas de diversos tipos. La mortalidad global fue de 18%, pero la mortalidad fue de 24% para los procedimientos de emergencia y de 9% para los electivos. La más alta mortalidad, 45%, fue registrada en los procedimientos de resección de urgencia. La vagotomía no aumentó la mortalidad postoperatoria cuando fue añadida a procedimientos no resectivos. Además de los 10 pacientes que fallecieron, otros 6 desarrollaron complicaciones postoperatorias graves, generalmente falla respiratoria o fugas en las líneas anastomóticas. Se logró un seguimiento de 6 meses a 12 años (promedio 3 años) en 55% de los pacientes. Dos pacientes desarrollaron Úlceras recurrentes y 2 presentaron carcinomas gástricos no detectados. Se esboza un enfoque de manejo de la Úlcera gástrica alta y se recomienda la operación de Pauchet para pacientes de buen riesgo, y vagotomía y drenaje para pacientes ancianos y debilitados. Se debe insistir en el tratamiento médico hasta donde sea posible con el fín de evitar una operación que frecuentemente resulta peligrosa.

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Résumé Une série de 56 patients présentant un ulcère gastrique haut situé a été étudiée rétrospectivement. L'âge moyen des patients étant de 66 ans. Chez ces 56 malades, 25% présentaient une histoire ulcéreuse de plus de 5 ans, 45% accusaient une autre affection médicale et de ce fait constituaient un groupe de malades à haut risque, 34% prenaient des médicaments à pouvoir ulcérogène, 43% présentaient une hémorragie sévère, 16% une perforation, 2 malades à la fois une hémorragie et une perforation, 38% étaient porteurs d'une lésion pénétrante profonde et plusieurs fois il s'agissait d'ulcère géant, 63% de ces malades furent opérés en urgence. Dans la moitié des cas les malades subirent une résection gastrique de type variable, dans l'autre moitié une opération avec ou sans vagotomie. La mortalité globale s'éleva à 18% atteignant 24% en cas d'interventions d'urgence et 9% en cas de chirurgie à froid. La plus haute mortalité, 45%, fut observée après les résections gastriques en urgence. La vagotomie n'entraina pas une augmentation de la mortalité quand elle fut associée à une opération autre que la résection. Outre les 10 malades qui moururent, 6 développèrent des complications post-opératoires sévères: défaillance respiratoire habituellement ou lâchage desuture. Il fut possible de suivre l'évolution post-opératoire pendant une période de 6 mois à 12 ans (moyenne: 3 ans) chez 55% des malades. Deux présentèrent une récidive ulcéreuse et 2 développèrent un cancer gastrique qui avait été méconnu lors de l'intervention initiale. Fort de ces faits on peut recommander de traiter les malades en bon état général par l'opération de Pauchet et les malades à haut risque par une vagotomie associée à une opération de drainage. En fait le traitement médical devrait Être poursuivi aussi longtemps que possible pour éviter des interventions trops souvent hasardeuses.

     

Anti-estrogen treatment of postmenopausal breast cancer patients with high risk of recurrence: 72 months of life-table analysis and steroid hormone receptor status

The role of anti-estrogen treatment of postmenopausal breast cancer patients with high risk of recurrent disease is evaluated in a nationwide, prospective, randomized trial conducted by the Danish Breast Cancer Group. After total mastectomy and postoperative radiotherapy, 829 patients were randomized to treatment with tamoxifen (RT + TAM) for 1 year and 821 were randomized to no further therapy (RT). The recurrence-free survival (RFS) after 72 months of life-table analysis is 44% in the RT + TAM treated group, and 40% in the RT group (p=0.0003). Survival is 51% in both treatment groups (p=0.53). The data have been further analyzed with respect to prognostic factors such as age, degree of anaplasia, tumor size, and positive nodes. The RFS is lower in all subsets of patients treated with RT + TAM, but is only significant in patients 50–59 years of age, with tumors of anaplasia grade I, with tumors less than 5 cm, or with 4 or more positive lymph nodes. Estrogen receptor concentrations were measured in a subset of 291 of these patients. A cut-off limit of 10 fmol/mg cytosol protein and the use of a Cox proportional hazards model distinguished between patients with long RFS and those with early recurrent disease. Patients with an estrogen receptor content below 100 fmol/mg did not benefit from the endocrine therapy, while those with concentrations above 100 fmol/mg had a significantly longer RFS. Progesterone receptor determinations were performed in 12% of the patients. Progesterone receptor-positive patients had a lower rate of recurrence when treated with RT + TAM compared to the receptor-positive patients in the RT group (p=0.017).

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Resumen La evaluación del valor del tratamiento antiestrógeno en pacientes postmenopáusicas con cáncer de seno con alto riesgo de enfermedad recurrente fue realizada en un ensayo nacional prospectivo y aleatorizado conducido por el Grupo Danés de Cáncer de Seno. Después de haber sido sometidas a mastectomía total y radioterapia postoperatoria, 829 pacientes fueron asignadas en forma aleatoria a tratamiento con Tamoxifén (RT + TAM) por 1 año, y 821 no recibieron tratamiento adicional (RT). La sobrevida libre de recurrencia (SLR) a los 72 meses es de 44% en el grupo RT + TAM, y de 40% en el grupo RT (p=0.003). La supervivencia global es de 51% en ambos grupos (p =0.53). Los datos han sido analizados con respecto a factores de pronóstico, incluyendo edad, grado de anaplasia, tamao del tumor y ganglios positivos. La SLR es mayor en los subgrupos de pacientes tratadas con RT + TAM, pero es de significación sólo en los grupos de edad entre 50 y 59 años con tumores de anaplasia grado I, de tamaño menor de 5 cm y con 4 o más ganglios linfáticos positivos. Aún cuando se presentaron menos metastasis locales y distantes en las pacientes tratadas con RT + TAM, no se logró un aumento en la supervivencia global y aún en aquellos subgrupos de pacientes con las más significativas prolongaciones de la SLR no se pudo demostrar aumento de la supervivencia.La concentración de receptores de estrógeno fue medida en un subgrupo de 291 de las pacientes. Un límite bajo de 10 fmol/mg de proteína citosólica, distingue a las pacientes con prolongada SLR de aquellas con enfermedad recurrente temprana. Las pacientes con contenidos de receptores de estrógenos por debajo de 100 fmol/mg no derivaron beneficio de la terapia endocrina mientras aquellas con concentraciones superiores a 100 fmol/mg exhibieron una SLR significativamente más prolongada. Determinaciones de receptores de progesterona fueron realizadas en el 12% de las pacientes. Las pacientes con receptores de progesterona positivos tuvieron una menor tasa de recurrencia con el regimen RT + TAM que las pacientes con receptores de progesterona positivos manejadas con RT solamente (p=0.017).En conclusión, la terapia adyuvante con TAM aumenta la SLR en pacientes postmenopáusicas con cáncer mamario de alto riesgo. La eficacia está significativamente correlacionada con la edad de las pacientes y con ciertas características histopatológicas y bioquímicas de los tumores. El valor pronóstico de las determinaciones de RE se logra al emplear un límite bajo en la positividad RE el cual esencialmente sirve para distinguir los tumores RE negativos de los RE positivos. El valor de predicción de las determinaciones de RE y de RPg en cuanto al efecto de la terapia adyuvante parece depender sólo de las concentraciones de RE y RPg en el tejido tumoral, puesto que las más bajas tasas de recurrencia se presentan en pacientes con las más altas concentraciones.

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Résumé Le rôle du traitement anti-oestrogénique du cancer du sein opéré après la ménopause chez les malades à hauts risques de récidive a été soumis à une étude prospective randomisée sur le plan national par le groupe Danois d'Etude du Cancer du Sein. Cette étude comporte d'une part 829 malades qui après mastectomie totale et radiothérapie postopératoire ont été traitées par le tamoxifen (RT + TAM) pendant un an et d'autre part 821 malades qui n'ont pas été soumises à un traitement complémentaire (RT). L'absence de récidive après 3 ans a été de 44% dans le premier groupe et de 40% dans le second. Dans les deux groupes le taux de la survie à 5 ans a été de 51% (p=0.53). Le pronostic basé sur les données rassemblées a été étudié en fonction de plusieurs facteurs: âge, degré d'anaplasie, volume de la tumeur, envahissement ganglionnaire. Le taux d'absence de récidive à 3 ans a été plus bas chez les malades traitées par l'association radiothérapie et tamoxifen mais il n'a de valeur significative que chez les malades âgées de 50 à 59 ans, présentant des tumeurs dont l'anaplasie est de stade I, le volume est inférieur à 5 cm et l'envahissement concerne 4 ganglions ou plus.La concentration oestrogénique a été dosée chez 291 de ces malades. La limite de 10 fmol/mg cytosol protéine et l'emploi du modèle des risques proportionnels Cox ont permis la distinction entre malades à hauts risques de récidive à 3 ans et les autres. Les malades dont le pouvoir récepteur oestrogénique est inférieur à 100 fmol/mg ne tirent aucun bénéfice du traitement endocrinien contrairement à ceux dont le pouvoir est supérieur. Le pouvoir récepteur progestéronique a été étudié chez 12% des malades. Celles qui ont un pouvoir positif ont un taux de récidive moins élevé quand elles sont traitées par RT + TAM par rapport à celles qui sont traitées seulement par RT (p=0.017).

     

Present status of surgical treatment of esophageal varices in Japan: A nationwide survey of 3,588 patients

To assess the current status of surgical treatments for esophageal varices in Japan, a nationwide survey on the clinical results was performed by the Japanese Research Society for Portal Hypertension. Data were collected in 59 participating institutions on 3,588 patients with portal hypertension, subjected to portal nondecompression surgery between January, 1967, and January, 1982. In these patients the operative mortality rate was 8.3%, the survival rate was 68.6%, the postoperative bleeding rate was 6.9%, and the incidence of Eck's syndrome was 4.8%. Operative death occurred in 24.8% of 506 patients undergoing emergency operations. No gross difference was noted in these data between direct interruption procedure and selective shunt surgery. The overall results of portal nondecompression surgery were far superior to results of portal decompression surgery, done before 1967. Esophageal transection with wider devascularization from both thoracic and abdominal approaches and selective shunt (left gastric venous caval shunt and distal splenorenal shunt) led to a diminished incidence of recurrent bleeding in the later follow-up period, as compared to devascularization, using a sole abdominal or thoracic approach.

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Resumen La disminución en la perfusión portal del hígado puede ser el principal factor causante del deterioro en la función hepática y de la encefalopatía que se presentan después de cirugía descompresiva. En el Japón los procedimientos portales no descompresivos y las anastomosis selectivas, las cuales se encuentran incluídas en el concepto de la cirugía portal no descompresiva, son ampliamente utilizados en la prevention de hemorragia varicosa evitando causar el síndrome de Eck. Se reporta aquí la información más comprensiva sobre cirugía portai no descompresiva utilizando procedimientos directos de interrupción y anastomosis selectivas.Con el objeto de evaluar el estado actual del tratamiento quirúrgico de las várices esofágicas en el Japón, la Sociedad Japonesa de Investigación en Hipertensión Portal emprendió una investigación nacional sobre resultados clínicos.Se recolectaron datos sobre 3.588 pacientes con hipertensión portal sometidos a cirugía portal no descomprensiva entre enero de 1967 y enero de 1982 en 59 instituciones participantes.La mortalidad operatoria fué de 8.3%, la tasa de supervivencia 68.6%, la tasa de hemorragia postoperatoria 6.9% y el síndrome de Eck 4.8%. La mortalidad operatoria en 506 pacientes sometidos a operación de emergencia fué de 24.8%. No se observé una diferencia mayor entre los procedimientos de interrupción directa y las anastomosis selectivas. Los resultados globales de la cirugía portai no descomprensiva fueron muy superiores a los resultados de la cirugía portal no descomprensiva fueron muy superiores a los resultados de la cirugía portai descompresiva realizada antes de 1967. La transección esofágica con devascularización amplia por vía torácica o por vía abdominal y las anastomosis selectivas (vena gástrica izquierda a vena cava y espleno-renal distal) resultaron en una menor incidencia de sangrado recurrente en el seguimiento a largo plazo, en comparación con la devascularización, utilizando sólo la vía abdominal o la vía torácica.

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Résumé Pour apprécier l'état actuel des traitements chirurgicaux appliqués aux varices oesophagiennes au Japon une étude nationale basée sur les résultats cliniques a été entreprise par la Société Japonaise d'étude de l'hypertension portale. Les données recueillies concernent 3588 malades atteints d'hypertension portale et traités par des méthodes chirurgicales non décompressives de janvier 1967 à janvier 1982 dans 52 unités chirurgicales.La mortalité opératoire s'est élevée à 8,3%, le taux de survie à 68,6%, la récidive hémorragique postopératoire à 6,9% et le syndrome d'Eck à 4,8%. La mortalité opératoire concernant 506 malades opérés d'urgence s'est élevée à 24,8%. Aucune différence notable n'a été remarquée entre les résultats des interventions interrompant la continuité veineuse et ceux des opérations de dérivation sélective. En revanche, les résultats de ces deux méthodes ont été très supérieurs aux résultats des opérations de décompression portale pratiquées avant 1967. La transection oesophagienne avec une large dévascularisation pratiquée par voie thoracique et voie abdominale et les dérivations sélectives (dérivation entre la veine coronaire stomachique et la veine cave d'une part, dérivation spléno-rénale distale d'autre part) ont permis de réduire la fréquence de la récidive hémorragique par rapport à celle imputable à la dévascularisation isolée par la seule voie abdominale ou thoracique.

     

Adjuvant therapies for cancer of the thoracic esophagus

During the past four decades, especially in recent years, various active adjuvant therapies combined with surgery have improved the outcome in cases of cancer of the esophagus. However, no optimum adjuvant therapy has been determined. From 1981 to 1992, 341 patients with regional and distant node metastasis who underwent curative surgery were treated with postoperative radiotherapy (RT), postoperative radiochemotherapy (RC), and postoperative aggressive chemotherapy (AGC) in a controlled study in our department of surgery. Five-year survival rates, including operative deaths and unrelated diseases of the former group, were 0% for RT, 19.9% for surgery alone, 39.8% for RC, and 48.2% for AGC. Such rates for the latter group were 6.8% for AGC, 13.3% for surgery alone, and 33.3% for RC. In addition, results of a group study on the effectiveness of three-field node dissection in 715 cases of thoracic esophageal carcinoma by 10 institutions were analyzed. This analysis showed that there were no differences in the 5-year survival rate of curative surgery in cases with positive nodes among the groups treated with surgery alone (SA), with postoperative radiotherapy (PR), and with postoperative chemotherapy (PC). As to the 91 cases with positive cervical nodes, the 3-year survival rates in cases treated with SA (n=22), PR(n=20), and PC (n=49) were 25.3%, 48.1%, and 53.6%, respectively; a significant improvement of survival in these patients. Summaries of studies of preoperative or postoperative radiotherapy, and both multimodal therapies are introduced.

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Resumen Durante los último quaranta años, especialemente los mas recientes se ha registrado una mejoría en los resultados del manejo del cáncer del esófago con el uso de diversas clases de terapias adyuvantes combinadas con cirugía. Sin embargo, aún no se ha definido cual es la terapia adyuvante óptima.Entre 1981 y 1992, 341 pacientes con metástasis ganglionares regionales y distantes sometidos a cirugía curativa fueron tratados con radioterapia postoperatoria (RT), radioquimioterapia postoperatoria (RQ) y quimioterapia postoperatoria agresiva (QPA) en un estudio controlado, en nuestro departamento quirúrgico.Las tasas de sobrevida a cinco años, incluyendo muertes operatorias y enfermedades no relacionadas, en el primer grupo (ganglios regionales) fueron 0% para RT, 19.9% para cirugía sola, 39.8% para RQ y 48.2% para QPA.Las tasas para el segundo grupo (ganglios distantes) fueron 6.8% para QPA, 13.3% para cirugía sola y 33.3% para RQ. Además, se analizaron los resultados en un grupo estudio sobre la eficacia de la disección de tres campos en 715 casos de carcinoma del esófago torácico realizada en diez instituciones japonesas.Tal análisis demostró que no había diferencia en la sobrevida a cinco años en los casos de cirugía curativa en los pacientes con ganglios positivos tratados con cirugía sola, con radioterapia postoperatoria y con quimioterapia postoperatoria.Sin embargo, en cuanto a los 91 casos con ganglios cervicales positivos, las tasas de sobrevida a 3 años en los pacientes de cirugía sola (n=22), radioterapia postoperatoria (n=20) y quimioterapia postoperatoria (n=49) fueron 25.3%, 48.1% y 53.6% respectivamente, lo cual indica una mejoría significatíva.Se presentan en este artículo resúmenes de los estudios sobre radioterapia preoperatoria y/o postoperatoria y terapias multimodales.

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Résumé Pendant les quatre dernières décennies, et surtout plus récemment, les traitements adjuvants après la chirurgie ont grandement amélioré le pronostic des cancers de l'oesophage. Cependant, le traitement idéal reste à trouver. Entre 1981 et 1992, 341 patients ayant des métastases lymphatiques régionales et à distance, et ayant eu une résection à visée curative, ont eu en postopératoire, soit une radiothérapie (RT), soit une radìochimiothérapie (RC), soit encore une chimiothérapie agressive (CA) dans le cadre d'une étude contrôlée dans notre département de chirurgie. Les survies à 5 ans, y compris les décès opératoires et les décès sans rapport avec leur maladie ont été de 0% pour la RT, de 19.9% pour la chirurgie seule, de 39.8% pour la RC et de 48.2% pour la CA dans le premier groupe de malades. Ces mêmes taux de survie étaient de 6.8% pour la CA, 13.3% pour la chirurgie seule et de 33.3% pour la RC dans le deuxième groupe. Les résultats d'une étude comparant l'efficacité du curage à trois champs chez 715 cas de cancer oesophagien provenant de 10 institutions ont été anlysés. II n'y avait aucune différence dans la survie à 5 ans selon que les patients ont été traités par la chirurgie seule (C), avec une radiothérapie postopératoire (RP) ou par une chimiothérapie postopératoire (CP). Chez les 91 patients ayant des ganglions cervicaux envahis, cependant, la survie à 3 ans chez les patients traités par C (n=22), par RP (n=20) ou CP (n=49) étaient de 25.3%, 48.1% et de 53.6%, respectivement, ce qui semble démontrer l'amélioration importante chez ces patients. Les résultats des études comportant une radiothérapie pré-et/ou postopératoire et les thérapies multidisciplinaires sont résumés.

     

Long-term follow-up study of 50 patients with pancreaticoduodenectomy for chronic pancreatitis

From 1963 to 1976, fifty patients, all male and alcoholic, underwent pancreaticoduodenectomies for chronic pancreatitis. Prior operation(s) had already been performed for 17 patients.There was 1 postoperative death. The main late complications were anastomotic peptic ulcer (5 cases) and acute cholangitis (3 cases). In 1981, four patients were lost to follow-up, 23 patients were dead, and 22 patients were reviewed with a mean follow-up period of 10.7 years. Secondary deaths mainly occurred during the 5 years following surgery (17 of 23). Other complications of chronic alcoholism, together with smoking-related diseases, were the cause of death in 8 patients. Symptomatic and clinical results were excellent or good in 16 of 22 reviewed patients. Persistent alcoholism (50% in patients who died and 10% in living patients) and low socioeconomic level were the main factors affecting long-term survival.

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Resumen Cincuenta pacientes, todos hombres alcohólicos con severos ataques de dolor abdominal, fueron sometidos a pancreatoduodenectomía por pancreatitis crónica entre 1963 y 1976. La técnica operatoria prefirió una larga anastomosis entre la porción distal del páncreas y el yeyuno. El procedimiento de Whipple con esta anastomosis pancreáticoyeyunal latero-lateral combina las ventajas de la pancreatectomía cefálica con la wirsungo-yeyunostomía.La edad promedio fue 41,7 años. La sintomatología incluyó dolor abdominal (100%), pérdida de peso mayor de 10 kg (70%), diabetes (24%), ictericia (20%) y otras complicaciones (20%). Operaciones previas habían sido realizadas en 17 pacientes. A la laparotomía las lesiones pancreáticas aparecieron difusas pero localizadas predominantemente en la cabeza del páncreas en el 90% de los casos, con gran dilatación del canal colédoco en el 60% y seudoquistes en la cabeza del páncreas en el 30%.Hubo una muerte post-operatoria. Las principales complicaciones tardías fueron úlcera péptica anastomótica (5 casos) y colangitis aguda (3 casos). El periodo de seguimiento post-operatorio varió entre 5 y 18 años. Cuando este estudio fue realizado en 1981, 4 pacientes se habían perdido en el seguimiento, 23 pacientes habfan muerto, y 22 fueron revisados con un seguimiento medio de 10,7 años. La mortalidad secundaria ocurrió principalmente en el curso de los primeros 5 años después de la cirugía (17 de 23). La pancreatitis crónica y el procedimiento de Whipple fueron la causa de muerte sólo en 6 pacientes, entre los 16 en quienes la causa de muerte fue conocida. Otras complicaciones del alcoholismo crónico junto con enfermedades relacionadas con el hábito de fumar, constituyeron la causa de muerte en 8 pacientes. Los resultados, tanto sintomáticos como clínicos, fueron excelentes o buenos en 16 de 22 pacientes revisados. Cuando los resultados se encontraron satisfactorios a los 5 años después de la operación y cuando el patiente logró abstenerse del alcohol, el pronóstico pareció estabilizarse. El alcoholismo persistente (50% en los pacientes que murieron y 10% en los pacientes vivos) y el bajo nivel socio-económico aparecen como los principales factores que afectan la supervivencia a largo plazo.

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Résumé De 1963 à 1976, une duodénopancréatectomie céphalique a été réalisée chez 50 malades, tous des hommes et des éthyliques, atteints de pancréatite chronique calcifiante. Une ou plusieurs interventions avaient été préalablement effectuées chez 17 d'entre eux.Il y a eu un décès postopératoire précoce. L'ulcère anastomotique (5 cas) et l'angiocholite (3 cas) ont été les principales complications tardives observées. En 1981, 4 malades étaient perdus de vue, 23 malades étaient décédés et 22 malades ont été revus avec un recul moyen de 10,7 ans. Les décès secondaires sont surtout survenus dans les cinq ans qui ont suivi la duodénopancréatectomie céphalique (17 sur 23). Les autres complications de l'alcoolisme chronique et du tabagisme associé ont été la cause de la mort chez 8 malades. Le résultat fonctionnel était excellent ou bon chez 16 malades parmi les 22 malades revus. La poursuite de l'alcoolisme (50% chez les malades ultérieurement décédés et 10% chez ceux qui étaient en vie) et l'existence d'un niveau socio-économique bas ont été les principaux facteurs de gravité dans l'analyse des résultats lointains de la duodénopancréatectomie céphalique.

     

Chronic acalculous gallbladder disease: A clinical enigma

Patients with classic symptoms of gallbladder disease who have negative oral cholecystograms (OCG) or ultrasonography present perplexing management problems. The surgical literature attests to the fact that there is a marked difference of opinion as to the role of surgery in these patients. The high recurrence rate of symptoms in patients following surgery reported in some series has been a source of major concern. We have attempted to define the appropriate approach to this problem for the past decade. Initially, the findings of prolonged visualization of the gallbladder on OCG in association with a fatty meal was considered an indication for surgery. This initial group of patients followed over a decade showed about 75% to be symptom free. Subsequently, additional patients were subjected to cholecystokinin oral cholecystography (CCK-OCG). With follow-up for over 6 years, the results have shown about 80% relief of biliary tract symptoms in these patients (CCK-OCG category) following surgery. Continued attempts to further define those patients who will benefit from surgery has resulted in the utilization of radionuclide imaging in association with cholecystokinin injection (CCK-RNI). One hundred patients were subjected to CCK quantitative biliary imaging. Seventy-six patients were considered to have inadequate gallbladder emptying; 30 patients with no gallbladder emptying on CCK-RNI were subjected to cholecystectomy. All patients subjected to cholecystectomy showed abnormal histological findings in the gallbladder. These 30 patients have been followed from 1 to 3 1/2 years and there has been no recurrence of symptoms in any following surgery.

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Resumen Los pacientes con síntomas clásicos de enfermedad de la vesícula biliar y colecistograma oral (CGO) negativo y, más recientemente, ultrasonografía negativa, continÚan siendo motivo de perplejidad para el cirujano. El manejo de la enfermedad crónica acalculosa de la vesícula biliar ha sido motivo de controversia por muchos años. Su naturaleza enigmática se debe a una falta de definición de tal entidad. Se acepta que no existe patología mascroscópica aparente en ciertos pacientes con ataques bien documentados de cólico que simula el cólico biliar y que presentan hallazgos negativos en su evolución. La literatura quirÚrgica señala que existen marcadas diferencias de opinión en cuanto al papel de la cirugía en estos pacientes. La alta tasa de recurrencia de los síntomas en los pacientes operados que informan algunas series ha sido motivo de preocupación mayor.En el curso de la Última década hemos intentado definir un enfoque apropiado de este problema. Inicialmente consideramos que el hallazgo de una prolongada visualización (evacuación retardada) de la vesícula biliar en la CGO después de una comida grasa era indicación para cirugía. Este grupo inicial, seguido por una década, mostró estar asintomático en un 75%. Más tarde un grupo adicional fue sometido a colecistografía oral con colecistokinina (CGO-CCK). En un seguimiento de más de 6 años los resultados demuestran un 80% de desaparición de la sintomatología de tracto biliar en estos pacientes (categoría CGO-CCK) después de la cirugía.El continuado esfuerzo por definir aquellos pacientes que puedan beneficiarse de la cirugía ha llevado a la utilización de imagenología con radionÚclidos asociada con la inyección de colecistokinina (IRN-CCK). Cien pacientes han sido sometidos a la imagenología cuantitativa por medio de CCK. De estos pacientes, en 76 casos se consideró que existía vaciamiento inadecuado de la vesícula biliar; treinta pacientes con vaciamiento nulo en la IRN-CCK fueron sometidos a colecistectomía, y todos exhibieron algÚn grado de anormalidad histológica en la vesícula biliar. Tales pacientes han sido seguidos entre 1 y 3 1/2 años y no se ha presentado recurrencia de los síntomas en ninguno de ellos.

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Résumé Les malades qui présentent des troubles vésiculaires alors que la cholecystographie et l'ultrasonographie vésiculaire sont négatives continuent à soulever des problèmes en ce qui concerne l'attitude thérapeutique. La littérature chirurgicale fait état d'attitudes divergentes car le taux élevé de récidives des symptômes accusés par les opérés dans certaines séries n'est pas sans poser de difficiles problèmes.Pour notre part, nous avons essayé de définir le traitement approprié au cours de la dernière décennie. Au début la constatation de l'imprégnation prolongée de la vésicule après l'épreuve du repas gras fut considérée comme l'indication à intervenir. Soixante-quinze pourcent des malades qui furent opérés en se basant sur ce critère n'ont présenté aucun symptôme au cours d'une décade. Ultérieurement les autres sujets furent soumis à la cholecystographie orale après injection de cholecystokinine. En les suivant pendant 6 ans, 80% des opérés ne présentaient plus aucun trouble.Les tentatives continues pour mieux définir les sujets susceptibles de bénéficier de la chirurgie nous ont conduit à employer la scintigraphie associée à l'injection de cholecystokinine. Une centaine de patients furent soumis à cette épreuve; 76 présentaient une évacuation vésiculaire anormale, 30 dont la vésicule ne s'évacuait pas furent opérés. L'examen histologique de leur vésicule montra toujours des altérations de la paroi vésiculaire. Ils n'ont accusé aucun trouble de 1 an à 3 ans et demi et 6 mois après la cholecystectomie.

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Presented at Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae, Tokyo, Japan, September 7, 1982.     

Progress in segmental pancreatic transplantation

Twenty-nine patients with type I diabetes mellitus and end-stage diabetic nephropathy were subjected to combined renal and pancreatic transplantation. The 2-year actuarial patient survival rate was 87% and the renal graft survival rate was 78% for the whole series. The 1-year and 2-year actuarial pancreatic graft survival rates were 54% and 40%, respectively. A substantial improvement in the pancreatic graft survival has occurred with time. Thus, in the first part of the series (1981–1983, n = 13), the 1-year pancreatic graft survival was 31%, whereas in the second part of the series (1984–1985, n = 16), the figure was 75%. The improvement in results was probably due to a reduction in the cold ischemia time and the adoption of an aggressive anticoagulant treatment; using these measures the incidences of pancreatitis and graft thrombosis were much reduced. In all patients with functioning pancreatic grafts, insulin therapy was discontinued and an essentially normal glucose homeostasis was achieved. Among the patients whose pancreatic transplant has survived for a longer period, no further deterioration in retinopathy or neuropathy was found. Furthermore, biopsies from the simultaneously transplanted kidneys in 2 patients 3 years after transplantation have failed to show any increase in the thickness of the glomerular basement membrane indicative of a recurrence of diabetic nephropathy.

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Resumen Veintinueve pacientes con diabetes mellitus tipo I y nefropatía terminal fueron sometidos a transplante renal y pancreático combinado. La supervivencia actuarial de los pacientes a 2 años fue de 87% y la supervivencia del transplante renal fue de 78% para la totalidad de la serie. Las tasas actuariales de supervivencia del transplante pancreático a 1 y 2 años fueron de 54% y 40% respectivamente. Una mejoría sustancial en la tasa de supervivencia del injerto ha ocurrido en el transcurso del tiempo. Así, en el primer período de la serie (1981–1983, n = 13) la tasa de supervivencia a 1 año fue de 31%, mientras en el segundo período (1984–1985, n = 16) la tasa fue de 75%. Los mejores resultados se debieron probablemente a la reducción en el tiempo de isquemias en frío y a la adopcion de un tratamiento agresivo de anticoagulación; mediante el uso de estas 2 medidas la incidencia de pancreatitis y de trombosis del injerto fue notoriamente reducida. En todos los pacientes con trnsplantes pancreáticos funcionantes fue descontinuada la terapia con insulina y se logró una homeostasis de la glucosa esencialmente normal. Entre los pacientes en quienes el transplante pancreático ha sobrevivido por un periodo mayor, no se ha demostrado continuación del proceso de retinopatía o de neuropatía. Además, las biopsias de los riñones transplantados simultáneamente en 2 pacientes a los 3 años del transplante no muestran aumento del espesor de la membrana basal del glomérulo que indique recurrencia de la nefropatía diabética.

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Résumé Vingt-neuf malades atteints d'un diabète de type I et d'une néphropathie diabétique au stade terminal ont bénéficié d'une transplantation pancréatique et rénale. La survie actuarielle à 2 ans des malades a été de 87%, celle du rein greffé de 78%. La survie actuarielle à 1 an et à 2 ans du pancréas greffé a été respectivement de 54% et de 40%. Une amélioration substantielle de la survie du transplant pancréatique s'est manifestée au fil du temps. C'est ainsi que de 1981 à 1983 ou 13 malades furent greffés, le taux de survie à 1 an du pancréas greffé fut de 31% alors que de 1984 à 1985 où 16 malades furent traités, il s'éleva à 75%. Cette amélioration a été attribuée à la réduction du temps de l'ischémie par réfrigération et à l'emploi d'un traitement anticoagulant intensif, ce qui entraîna une réduction sensible de la pancréatite et de la thrombose au niveau du transplant. Chez tous les malades où le pancréas greffé assuma ses fonctions, l'insulinothérapie fut interrompue et le métabolisme du glucose redevint normal. Chez les sujets dont le pancréas greffé survécu longtemps aucune aggravation de la rétinopathie ou de la neuropathie ne fut constatée. En outre, des biopsies rénales pratiquées simultanément chez 2 malades 3 ans après la transplantation ont montré l'absence d'épaississement de la membrane basale glomerulaire fait qui aurait témoigné d'une récidive de la néphropathie diabétique.

     

Carcinoma of the colon: Long-term survival and prognosis after surgical treatment in a series of 798 patients

From 1964 to 1985, a total of 798 patients (405 female, 393 male) were operated on for a single cancer of the colon. Fifty-eight percent of the patients were between 60 and 80 years of age. Liver and/or peritoneal métastases were present in 16.3% of the 818 cases. Resection was performed in 754 cases (92.2%), and was considered to be curative in 646 (78.9%). Tumors were differentiated in 90.5% of the cases. Regional lymph nodes were involved in 33.3% and serosal penetration was present in 19.5% of the cases.There were 7 postoperative deaths, 3 (0.5%) of them after curative resection. The actuarial curves of survival showed a probability of survival after all operations of 62% at 5 years and 46% at 10 years, and after curative resection of 78% at 5 years and 58% at 10 years. Prognosis has been established from the 513 patients operated on before 1980; follow-up data were available for all but 4 of them. Tumor site in the right or left colon did not relate significantly to survival. Tumor staging was the main prognostic factor. The 5-year survival rate was 40% in patients with positive nodes, 74.7% in those with negative nodes (p<0.001), 97.6% in those with invasion limited to mucosa or submucosa, and 41.9% in those with serosal invasion (p<0.001). Based on Dukes' classification, the 5-year survival rates for A, B, C., and D tumors were 91%, 76.7% (p=0.01), 53.1% (p<0.001), and 4.7% (p<0.001), respectively. Time elapsed between first symptom and operation did not relate significantly to survival. Prognosis was better in patients less than 50 years old when compared with patients 50–70 years of age (p<0.01), and was better in female patients than in male patients (p =0.02).

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Resumen En el periodo 1964 a 1985, fueron operados 798 pacientes (405 mujeres, 393 hombres) con cáncer único del colon, el 58% de ellos entre los 60 y los 80 años de edad. Metastasis hepáticas y/o peritoneales fueron halladas en 16.3%. Se realizó resección en 754 pacientes (92.2%) y ésta fue considerada curativa en 646 (78.9%). Se encontraron tumores diferenciados en el 90.5%, extensión ganglionar regional en el 33.3%, y penetración de la serosa en el 19.5% de los casos.Ocurrieron 7 muertes postoperatorias, 3 (0.5%) después de resección curativa. Las curvas de supervivencia actuarial mostraron una probabilidad de supervivencia en el total de operaciones de 62% a 5 anos y de 46% a 10 anos, y después de operaciones curativas de 78% a 5 anos y 58% a 10 anos. El pronóstico ha sido establecido a partir de 513 pacientes operados con anterioridad a 1980, con datos de seguimiento en todos ellos excepto cuatro. La ubicación del tumor en el colon derecho o en el colon izquierdo no apareció significativamente relacionada con la supervivencia. La clasificación del estado clínico (staging) apareció como principal factor de pronóstico. La tasa de supervivencia a 5 anos fue 40% en pacientes con ganglios positivos, 74.7% en pacientes con ganglios negativos (p<0.001), 97.6% en los pacientes con invasión limitada a la mucosa o submucosa, y 41.9% en los pacientes con invasión a la serosa (p<0.001). En cuanto a la clasificación de Dukes, las tasas de supervivencia a 5 años para los tumores en los grupos A, B, C, y D, fueron 91%, 76% (p=0.01), 53.1% (p < 0.001), y 4.7 (p<0.001), respectivamente. El tiempo transcurrido entre el primer síntoma y la operación no presentó correlación significativa con la supervivencia. El pronóstico apareció mejor en pacientes de menos de 50 anos de edad, en comparación con pacientes de 50 a 70 o mayores (p <0.01), y mejor en las mujeres que en los hombres (p=0.02).

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Résumé De 1964 à 1985, sept cent quatre-vingt-dix-huit malades (405 femmes, 393 hommes) ont été opérés pour un cancer colique unique, dont 58% entre 60 et 80 ans. Il y avait des métastases hépatiques et/ou péritonéales dans 16.3% des cas. Une résection a été réalisée dans 754 cas (92.2%), et considérée comme curative dans 646 cas (78.9%). Il s'agissait d'une tumeur différenciée dans 90.5% des cas. Il y avait un envahissement ganglionnaire dans 33.3% des cas, un envahissement de la séreuse dans 19.5% des cas.Il y a eu 7 décès postopératoires, dont 3 (0.5%) après exérèse curative. Les courbes actuarielles ont montré une probabilité de survie après toutes les interventions de 62% à 5 ans et de 46% à 10 ans, et après exérèse curative de 78% à 5 ans et de 58% à 10 ans. Le pronostic a été étudié chez les 513 malades, opérés avant 1980, tous suivis sauf quatre. Le pronostic a été identique pour les cancers des côlons droit et gauche. Il a surtout varié en fonction de l'extension tumorale. La survie à 5 ans a été de 40% en cas d'envahissement ganglionnaire, de 74.7% en l'absence d'envahissement ganglionnaire (p<0.001), de 97.6% en cas d'envahissement limité à la muqueuse ou sous muqueuse, et de 41.9% en cas d'envahissement de la séreuse (p<0.001). Elle a été de 91% au stade A de Dukes, de 76.7% au stade B (p=0.01), 53.1% au stade C (p<0.001), et 4.7% au stade D (p<0.001). Le pronostic n'a pas varié en fonction du délai entre le premier symptome et l'intervention. Le pronostic a été plus favorable chez les malades de moins de 50 ans par rapport à ceux de 50 à 70 ans (p<0.01), et plus favorable chez la femme que chez l'homme (p=0.02).

     

Extended right hepatic lobectomy,left hepatic lobectomy,and skeletonization resection for proximal bile duct cancer

Tumors in the proximal third of the bile duct are associated with the lowest rates of resectability and poorest survival of tumors in all locations in the duct. Of 25 patients who underwent resection for tumors located proximally, 3 had extended right hepatic lobectomy, 6 had left hepatic lobectomy, and 16 had skeletonization resection. The operative mortality rate was 4% overall and 0 for patients undergoing hepatic resection. Actuarial survival at 1, 3, and 5 years was 84%, 44%, and 35%, respectively, with almost all patients dying with disease. Survival was longer for patients who had curative resection than for those who had palliative resection. Survival was longer after hepatic lobectomy than after skeletonization resection but was not statistically significant. Survival for the 25 patients who underwent resection compared favorably with the survival of 131 patients treated by strictly palliative procedures, and the quality of life for patients with resection was also improved. We conclude that aggressive resection for cure is the procedure of choice in selected patients with proximal bile duct cancer, but that it must be performed with low operative mortality. Current patient selection and operative techniques are described.

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Resumen Los tumores del tercio proximal del canal biliar están asociados con las tasas más bajas de resectabilidad y la más pobre supervivencia entre todos los tumores de la vía biliar. De 25 pacientes que fueron sometidos a resección por tumores de localización proximal, se realizó lobectomía derecha ampliada en 3, lobectomía izquierda en 6, y resección por esqueletización en 16. La mortalidad operatoria global fue de 4% y de 0 para la resección hepática. La supervivencia actuarial a 1, 3, y 5 años fue de 84%, 44%, y 35%, respectivamente, y casi todos los pacientes murieron con enfermedad presente. La supervivencia fue más prolongada en los pacientes con resección curativa que en los pacientes con resección paliativa. La supervivencia fue más prolongada después de lobectomía hepática que de resección por esqueletización, pero la diferencia no llegó a tener significancia estadística. La supervivencia de los 25 pacientes que fueron sometidos a resección se compara favorablemente con la supervivencia de 131 pacientes tratados estrictamente con procedimientos paliativos y la calidad de la vida de los pacientes con resección también fue mejor.Nuestra conclusión es que la resección agresiva para curación es el procedimiento de elección en pacientes seleccionados con cáncer de la vía biliar proximal, pero que ésta debe ser realizada con una baja mortalidad operatoria para que tenga justificación. Se describen los criterios actuales de selección junto con las técnicas operatorias.

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Résumé Les tumeurs de la partie supérieure de l'abre biliaire vont de pair avec un taux de résection très faible et une survie de courte durée par rapport aux autres localisations tumorales biliaires. Des 25 malades qui subirent une résection pour ce type de lésion, 3 ont été traités par une hépatectomie droite étendue, 6 par une hépatectomie gauche, et 16 par une résection après dissection des éléments de la triade portale. Le taux global de mortalité fut de 4%, aucun opéré n'étant décédé après résection hépatique. La survie actuarielle à 1, 3, et 5 ans fut respectivement de 84%, de 44%, et de 35%, tous les décès survenant au decours de l'intervention étant le fait du processus néoplasique. La survie fut plus longue chez les malades opérés à titre curatif que les malades opérés à titre palliatif. La survie fut plus longue après lobectomie hépatique qu'après résection-squelettisation, ce fait ne revÊtant pas de signification statistique. Le taux de survie après résection hépatique fut meilleur que le taux de survie après les différentes interventions palliatives; la qualité de la vie après résection fut également supérieure.Les auteurs aboutissent à la conclusion que la résection représente l'opération de choix pour tenter de guérir ce type de cancer mais elle n'est justifiée que si la mortalité post-opératoire est faible. Les méthodes de sélection des malades susceptibles de la subir sont exposées comme sont décrites les techniques opératoires pratiquées.

     

Experimental and clinical results with a simplified left heart assist device for treatment of profound left ventricular dysfunction

During the last few years patients with profound heart failure following cardiac surgery have been managed with increasing success with the use of a variety of left heart assist devices. Although some previous experimental studies suggested that cannulation of the left ventricle was superior to that of the left atrium, present studies demonstrate that left atrial cannulation can effectively unload the left ventricle, and significantly decrease left ventricular work. Since 1978, a roller pump type of left heart assist device with cannulation of the left atrium and ascending aorta has been employed in 46 patients with severe postoperative cardiac failure. Twenty-one patients were successfully weaned from the device; 5 patients died within 90 days of removal of the device, and there were 2 other late deaths 4 months and 4 years postoperatively. There were 14 long-term survivors (6 months to 54 months). Thirteen of these patients are New York Heart Association class I or II, and 1 patient is New York Heart Association class III. Thus, satisfactory early and late results can be attained with this system. However, it has been postulated that if more complete left heart bypass were utilized, more patients would ultimately survive.

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Resumen En los últimos años se ha logrado manejar con éxito creciente a los pacientes en falla cardiaca profunda después de cirugía del corazón con una variedad de artefactos de asistencia mecánica del corazón izquierdo. Aunque algunos estudios experimentales previos sugerían que la canulación del ventrículo izquierdo era superior a la canulación de la aurícula izquierda, estudios actuales demuestran que la canulación atrial izquierda puede descargar en forma efectiva al ventrículo izquierdo y disminuir significativamente su trabajo. Desde 1978 hemos empleado un aparato de asistencia mecánica del ventrículo izquierdo del tipo de bomba de rodillo, con canulación de la aurícula izquierda y la aorta ascendente en 46 pacientes con severa falla cardíaca post-operatoria. Veintiún pacientes fueron desahijados exitosamente del aparato; cinco pacientes expiraron dentro de los 90 días siguientes al retiro del aparato, y se presentaron otras dos muertes cuatro meses y cuatro años después de la operación. Hubo 14 supervivientes a largo término (seis meses a 54 meses). Trece de estos pacientes son Clase I o Clase II de la New York Heart Association, y uno es Clase III. Esto indica que se pueden lograr resultados satisfactorios precoces y a largo plazo con el sistema. Es nuestra impresión que con una más amplia utilization de estos aparatos de exclusión completa del corazón izquierdo en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y en pacientes con infarto agudo del miocardio, se lograría el salvamento de un mayor número de casos.

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Résumé Depuis quelques années, les malades ayant une défaillance cardiaque sévère après chirurgie cardiaque ont été traités avec un succès croissant en utilisant une pompe d'assistance ventriculaire gauche modifiée. Bien que des études expérimentales suggèrent que la canulation du ventricule gauche ait des effets supérieurs à celle de l'oreillette gauche, cette étude démontre que la canulation auriculaire gauche peut de façon effective décharger le ventricule gauche, et diminue de façon significative le travail ventriculaire gauche. Depuis 1978 une pompe d'assistance ventriculaire gauche à type de pompe à galet, avec canulation de l'oreillette gauche et de l'aorte ascendante, a été utilisée chez 46 malades présentant en post-opératoire une défaillance cardiaque sévère: 21 ont pu être sevrés avec succès de cette machine, 5 malades sont décédés au cours des 90 jours suivants, et 2 sont décédés plus tardivement, respectivement 4 mois et 4 ans après l'intervention. Quatorze malades ont survécu à long terme (de 6 mois à 54 mois): 13 de ces malades étant en classe I ou II de la New York Heart Association, et un malade etant en classe III. C'est pourquoi, des résultats satisfaisants, précoces et tardifs, peuvent être obtenus par cette assistance. Quoi qu'il en soit on suppose que plus l'assistance gauche est complète, plus le nombre de malades survivants sera important.

     

Reintervention in abdominal surgery

The literature on reinterventional abdominal surgery is confusing. The incidence and mortality rates are greatly affected by the type of surgery reported. There is also a difference between recent and older studies with regard to definitions and indications for relaparotomy, rendering comparison of these studies rather useless. Reinterventional laparotomy is reported to occur in 0.5–15% of all laparotomies. The highest incidence is seen in gastrointestinal surgery and the lowest in vascular surgery. The indications are infection and disruption of anastomoses, wound dehiscence, hemorrhage, obstruction, ischemia and necrosis, multiple system failure, and miscellaneous indications. The overall mortality rate after reinterventional laparotomy is over 40%, ranging from 24 to 71%. Factors that appear to correlate with mortality are age over 50, peritonitis at initial procedure, and multiple system failure. Criteria leading to relaparotomy are usually clinical (tenderness, fever, and absence of bowel sounds) and, to a minor extent, depend on radiological procedures of which computed tomographic scanning has the highest accuracy (97%). Multiple system failure carries the highest mortality rate (80% if treated, 100% if untreated) and presents the greatest number of negative laparotomies. Arguments for accepting this criterion are discussed. Mortality rates apparently will not be lowered limiting technical failures. A better yield could be gained by improving perioperative management and inducing a shift toward second-look or elective procedures within a fully developed protocol.

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Resumen La relaparotomía de urgencia tiene una mala reputación. Esto se debe no sólo a la complejidad de la enfermedad con la cual se presentan los pacientes, sino también a la elevada tasa de mortalidad y al hecho de que la reoperación debe ser considerada como una falla de la primera cirugía. Los informes sobre reintervención urgente son confusos en cuanto a la conducta seguida y al resultado obtenido. Todo depende en gran parte del tipo de hospital o de la clase de pacientes involucrados. Instituciones dedicadas en forma importante a la atención del trauma presentarán datos diferentes de aquellas dedicadas a cirugia vascular o a cirugía gastrointestinal. Los peores resultados de la relaparotomía se presentan en pacientes con sepsis abdominal, y a esto se refiere el presente artículo.La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía reintervencionista se halla en la unidad de cuidado intensivo en el momento de su presentación. Por consiguiente, puede existir un factor de repercusión capital en esta unidad. Según sea la estructura y organización de la UCI, el trabajo de diagnóstico y el manejo de soporte del paciente pueden ser aprovechados en forma exhaustiva. Así mismo, la actitud del personal de la UCI hacia el personal de cirujanos en relation a fallas puede influenciar las estrategias y la oportunidad de la reintervención. Una buena relación basada en respeto bilateral y solidaridad entre estos 2 grupos es mandatoria para el buen suceso del paciente en perspectiva de reoperación.

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Résumé La réintervention abdominale d'urgence jouit d'une mauvaise réputation. Elle est dûe non seulement à la complexité de l'état de l'opéré mais aussi au taux élevé de sa mortalité et au fait qu'elle est considerérée comme un échec de l'intervention initiale. Les articles consacrés à la réintervention d'urgence prêtent à confusion aussi bien en ce qui concerne la conduite qui a été adoptée que le résultat qui a été obtenu. Cela dépend du type de l'intervention chirurgicale initiale pratiquée pour les malades concernés. C'est ainsi que les données diffèrent selon qu'elles s'appliquent à la chirurgie traumatique, à la chirurgie vasculaire ou à la chirurgie gastro-intestinale. Le résultat le plus défavorable concerne la réintervention abdominale chez les malades qui présentent une infection abdominale. L'article est essentiellement consacré à ce sujet.Généralement les opérés qui doivent subir une nouvelle laparotomie séjournent à l'unité de soins intensifs. Leur sort dépend de la structure et de l'organisation de l'unité, du dépistage précoce de l'infection, des soins pénibles qui leur sont donnés. Il dépend aussi de l'attitude de l'équipe de réanimation par rapport à l'équipe chirurgicale en présence lorsque survient un échec chirurgical; attitude qui peut avoir une influence sur le moment et sur la stratégie de la réintervention. Des rapports de confiance entre ces deux équipes, rapports basés sur un respect mutuel, sont indispensables pour escompter une bonne approche du problème posé par l'opéré menacé d'une réintervention chirurgicale.

     

Hepatic resection for hepatocellular carcinoma associated with liver cirrhosis

Sixty-three patients with hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis received various kinds of treatment at our clinic during the past 21 years. Of these, 35 patients who underwent hepatic resection were divided into a large tumor group (tumors more than 5 cm in diameter) and a small tumor group (tumors less than 5 cm in diameter), and the operative results of both groups were studied. There was a difference in the average ages between the 2 groups ( p <0.05), but there was no difference in the duration of illness or laboratory data. The resectability rate of the liver in 17 patients with small tumors was 89% and was significantly higher than that of 41% in 18 patients with large tumors ( p<0.005). The overall operative mortality rate was 14% for both groups. Patients with tumors over 3 cm already exhibited the histological findings seen in advanced cancer. Cumulative 3-year survival rates of the large and small tumor groups were 0% and 53%, respectively, and there was a significant difference in survival curves between the 2 groups ( p<0.005). The above results suggest that hepatic resection for patients with small tumors is effective as a treatment for hepatoma associated with cirrhosis.

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Resumen En el Asia se presenta un elevado nÚmero de pacientes con cirrosis y carcinoma hepatocelular asociado. Un informe del grupo de Estudio de Cancer del Hígado del Japón expedido en 1982 reveló que el 85.6% de los pacientes con carcinoma hepatocelular presentaba cirrosis o fibrosis asociada. La mayoría de los pacientes que poseen ambas enfermedades exhibe no sólo una baja tasa de resección hepática en comparación con la de los pacientes no cirróticos, sino también un pronóstico pobre después de la cirugía. Sesenta y tres pacientes con carcinoma hepatocelular asociado con cirrosis recibieron diferentes formas de tratamiento en nuestra institución en el curso de los Últimos 21 años. De éstos, 35 pacientes sometidos a resección hepática fueron divididos entre un grupo con tumores grandes (tumores de más de 5 cm de diámetro) y un grupo de tumores pequeños (tumores de menos de 5 cm de diámetro) y los resultados del tratamiento operatorio fueron evaluados en ambos grupos. Apareció una diferencia en la edad promedio entre los dos grupos (p<0.05), pero no se observó diferencia en cuanto a la duración de la enfermedad o los resultados de las determinaciones de laboratorio. La tasa de resección hepática en 17 pacientes con tumores pequeños fue de 89% y significativamente mayor que la de 41% en 18 pacientes con tumores grandes (p<0.005). La tasa global de mortalidad operatoria fue de 14% para ambos grupos. Los pacientes con tumores de más de 3 cm ya exhiben los hallazgos histológicos que se presentan en el cáncer avanzado. Las tasas de supervivencia acumulada a 3 años de los grupos con tumores grandes y pequeños fue de 0% y de 53% respectivamente, y se encontró una diferencia significativa en cuanto a las curvas de supervivencia entre los dos grupos (p< 0.005). Los anteriores resultados sugieren que la resección hepática en pacientes con tumores pequeños es efectiva como tratamiento del hepatoma asociado con cirrosis.

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Résumé Au cours des 21 dernières années les auteurs ont soumis 63 malades atteints d'un cancer hépatocellulaire sur cirrhose à différentes thérapeutiques. Parmi eux 35 ont subi une résection hépatique. Ils ont été divisé en 2 groupes: selon que le diamètre de la tumeur était supérieur ou inférieur à 5 cm. Les résultats obtenus ont été comparé en fonction de la taille de la tumeur. Il a été constaté une différence significative entre l'âge des deux groupes mais aucune différence en ce qui concerne la durée de la maladie et les données biologiques. Le taux de résection a été de 89% quand le diamètre de la tumeur était inférieur à 5 cm (17 malades) et de 41% quand il était supérieur (18 malades). La mortalité globale a été de 14%. Dès que la diamètre de la tumeur était supérieur à 3 cm les caractères histologiques étaient identiques. Le taux de survie à 3 ans a été de 0% lorsque la tumeur était importante et de 53% quand elle était peu développée. Ces résultats permettent d'affirmer que la résection hépatique est efficace lorsque les malades atteints de cirrhose sont porteurs d'une tumeur de petite taille.

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Presented at the 8th World Congress of the Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae at Amsterdam, The Netherlands, September 1984.     

Elective laparoscopic appendectomy in patients with familial Mediterranean fever

Familial Mediterranean fever (FMF) also known as bereditary polyserositis, is an inherited disorder commonly found in Armenians, Turks, Arabs, Balkans, and Jews originating from North African countries. The diagnosis of FMF is based on clinical findings and family history, as no specific diagnostic test is yet available. One of its main clinical features is recurrent acute episodes of peritonitis. During such an episode, physical examination and laboratory findings may be similar to those for acute appendicitis. Therefore up to two-thirds of FMF patients undergo emergency appendectomy, with the appendix being normal in most cases. As laparoscopic appendectomy has proved to be safe and advantageous, and to prevent misdiagnosis and unnecessary emergency surgery, we performed elective laparoscopic appendectomy in 13 FMF patients ranging in age from 8 to 32 years. They had been suffering from the disease for 1 to 12 years (mean 3.8) and had had an average of 3.5 yearly episodes of FMF peritonitis. All procedures were concluded by laparoscopy without conversion to open surgery. The average postoperative hospital stay was 3.07 days. The only complication was superficial wound infection in one patient (7.6%), and the mean time to regain full normal activity was 8.5 days. We conclude that elective laparoscopic appendectomy in FMF patients is safe. It helps to exclude appendicitis as a cause for peritonitis in these patients and may prevent unnecessary emergency surgery.

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Resumen La Fiebre Mediterránea Familiar (FMF), también conocida como Poliserositis Hereditaria, es una enfermedad hereditaria que se encuentra comunmente en Armenios, Turcos, Arabes, Balcanos y Judíos originarios de las naciones del norte de Africa. El diagnóstico definitivo de la FMF se fundamenta en los hallazgos clínicos y en la historia familiar, puesto que aun no se ha hallado una prueba diagnóstica especifica. Entre sus principales características clínicas están los episodios agudos recurrentes de peritonitis. Durante cada episodio los hallazgos en el examen clínico y en las determinaciones de laboratorio pueden ser muy similares a los de la apendicitis aguda. Por consiguiente, hasta dos tercios de los pacientes con FMF son sometidos a apendicectomía de urgencia con el hallazgo de un apéndice normal en la mayoría de los casos. Puesto que la apendicectomía laparoscópica ha demostrado ser segura y ventajosa, y con miras a prevenir un error diagnóstico y una cirugía de emergencia innecesaria, hemos practicado la apendicectomia laparoscópica en 13 pacientes con FMF con edades entre 8 y 32 años. Estos pacientes sufrían la enfremedad entre 1 y 12 años (promedio 3.8), y presentaban un promedio de 3.5 episodios anuales de peritonitis por FMF. La totalidad de los procedimientos se completaron por laparoscopia y ninguno requirió conversión a cirugía abierta. El promedio de estancia postoperatoria fue de 3.07 días. La única complicación fue una infección superficial de herida en una paciente (7.6%) y el tiempo medio hasta la recuperación de actividad normal fue de 8.5 días.Nuestra conclusión es que la apendicectomía laparoscópica electiva en pacientes con FMF es un procedimiento seguro. Ayuda a excluir la apendicitis como causa de la peritonitis en los pacientes con FMF y puede prevenir una cirugía de emergencia innecesaria.

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Résumé La fièvre Méditerranéenne Familiale (FMF) est également connue sous le nom de Polysérite Héréditaire, une maladie présente dès la naissance chez les Arméniens, Turcs, les habitants des Balkans et les Juifs d'Afrique du Nord. Le diagnostic définitif de FMF est basé sur les données cliniques et l'histoire familiale puisqu'il n'y existe encore aucun test diagnostique spécifique. Un des principaux caractères cliniques de la maladie est la survenue de tableau de péritonite récidivante, qui ressemble, cliniquement et biologiquement, en tous points à une crise d'appendicite aiguë. Ceci explique pourquoi jusqu'à deux tiers des patients avec une FMF sont opérés en urgence. alors que leur appendice est le plus souvent normal. Comme l'appendicectomie laparoscopique a été démontrée comme une méthode súre, et pour éviter de faire un diagnostic erroné et éviter une chirurgie inutile, nous avons réalisé une appendicectomie laparoscopique chez 13 patients ayant une MFM dont les áges allaient de 8 à 32 ans. Tous les patients souffraient de leur MFM entre 1 et 12 ans (durée moyenne=3.8 ans) et présentaient une moyenne de 3.5 épisodes de tableaux de péritonites par an. Dans tous les cas, il a été possible de conclure l'intervention par laparoscopie sans avoir besoin de convertir en chirurgie ouverte. La durée moyenne de séjour à l'hôpital a eté de 3.07 jours. Il y a eu une seule complication: une infection superficielle de la plaie opératoire (7.6%) et la durée moyenne avant la reprise d'activité normale a été de 8.5 jours. Nous concluons que laparoscopie est utile et sûre chez le patient ayant une MFM. Elle permet d'exclure l'appendicite comme l'origine du tableau de péritonite chez ces patients, et aide ainsi à éviter une chirurgie inutile.

     

Breast-conserving surgery with radiation therapy for operable mammary carcinoma: A 25-year experience

This article describes the long-term results of breast-conserving treatment for 1,133 consecutive patients with operable mammary cancer treated from 1961 to 1979 by limited surgery followed by curative irradiation. Follow-up ranged from 5 to 23 years. The percentage of patients (clinical stages I and II combined) alive and well at 5, 10, and 15 years was 86%, 80%, and 62%, respectively. The percentage of cured patients having retained their treated breast was 85% at 15 years. One hundred forty-nine patients (13.2%) developed recurrence in the treated breast and 67 patients (5.9%) recurred in the axilla, most commonly in conjunction with breast failure. Ninety-one percent of the local-regional recurrences were operable, and the 5-year survival following salvage surgery was 61%. The cosmetic results of therapy were judged to be good or excellent in 70% of patients at 15 years, with 2–4% of the patients having unacceptable results. It is concluded that breast-conserving surgery followed by radiation therapy for clinical stages I and II results in survival rates equivalent to those achieved by primary radical surgery. This method allows reliable local-regional disease control while permitting the majority of patients to retain their breasts in an esthetically acceptable condition. In contrast to recurrences after radical surgery, local-regional recurrences after conservative therapy can be successfully treated by further surgery.

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Resumen Se presentan los resultados a largo plazo del tratamiento conservador de seno en 1,133 pacientes consecutivas con cáncer mamario operable manejadas desde 1961 hasta 1979 mediante cirugía limitada seguida de radioterapia curativa. El seguimiento osciló entre 5 y 23 años. Los porcentajes de pacientes (estados clínicos I y II combinados) que sobreviven y que se hallan libres de enfermedad a los 5, 10, y 15 años son 86%, 80%, y 62%, respectivamente. El porcentaje de pacientes curados que conservan su seno fue de 85% a 15 años. Ciento cuarenta y nueve pacientes (13.2%) desarrollaron recurrencia en el seno tratado y 67 pacientes (5.9%) padecieron recidiva en la axila homolateral, muy a menudo asociada con fracaso mamario. Noventa y uno porciento de las recidivas loco-regionales fueron óperables, y la tasa de sobrevida a 5 años después de cirugia secundaria fue de 61%. Los resultados estéticos del tratamiento combinado fueron juzgados como buenos o excelentes en 70% de las pacientes a 15 años con 2–4% de las pacientes con resultados estéticamente inaceptables. Se puede concluír que la cirugía conservadora de seno seguida de radioterapia para los carcinomas mamarios en estados I y II logra resultados equivalentes a los que se obtienen con cirugía radical primaria. Este método hace posible un control confiable de la enfermedad loco-regional, permitiendo al mismo tiempo a la mayoría de las pacientes el conservar sus senos en condición estéticamente aceptable. En contraste con las recurrencias después de cirugia radical, las recurrencias que se presentan después del tratamiento conservador pueden ser exitosamente tratadas con cirugía adicional.

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Résumé Cet article fait état des résultats éloignés du traitement conservateur de 1,133 patientes consécutives traitées pour cancer du sein opérable entre 1961 et 1979 par chirurgie première limitée suivie de radiothérapie curative, avec surveillance de 5 à 23 ans. Les pourcentages de patientes (stades I et II confondus) vivantes sans maladie visible à 5, 10, et 15 ans sont, respectivement, de 86%, 80%, and 62%. Cent quarante-neuf patientes (13.2%) présentèrent des récidives dans le sein traité et 67 patientes (5.9%) récidivèrent dans l'aisselle homolatérale, le plus souvent en association avec un échec mammaire. Quatre-vingt-onze pourcent de ces récidives loco-régionales furent opérables et le taux de survie après chirurgie de sauvetage a été de 61% à 5 ans. Les résultats cosmétiques du traitement combiné sont jugés bon ou excellent chez 70% des patientes traitées depuis 15 ans, avec 2 à 4% de résultats inesthétiques. En conclusion, la chirurgie conservatrice suivie de radiothérapie curative pour les cancers du sein stades I et II donne des résultats de survie équivalents à ceux obtenus par la chirurgie radicale première. La méthode fournit un contrôle loco-régional valable du cancer tout en permettant à la majorité des femmes de conserver leurs seins dans des conditions esthétiques acceptables. Contrairement aux récidives locales après chirurgie radicale, celles survenues après traitements conservateurs peuvent Être traitées avec succès par chirurgies secondaires.

     

Hepatic secondaries: Minimal tumor and resectable tumor

Fifteen patients undergoing hepatic resection for secondary tumor, mostly of colonic origin, have been compared to 9 with unresectable secondaries of low volume. There were no statistically significant differences in age or sex distribution between the groups. The Karnovsky index was 90 or better in those with unresectable tumor at the time of laparotomy for diagnosis and staging. Patients undergoing liver resection fared much better than those with unresected disease. Three and five-year survival rates were both 49%, and there were no operative deaths. No patient in the unresected group has survived for 3 years. The improved prognosis noted in patients undergoing resection of liver metastases does not depend on tumor volume at the time of laparotomy. There is evidence that hepatic resection can influence favorably the prognosis of individual patients.

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Resumen Se ha comparado la supervivencia de 15 pacientes sometidos a resección hepática por tumor secundario, principalmente de origen colónico, con 9 pacientes con tumores secundarios de pequeño tamaño y no resecables. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distributión por edad o por sexo entre los dos grupos. El índice de Karnovsky fué 90 o superior en los pacientes con tumor no resecable en el momento de la laparotomía para diagnóstico o para clasificación. Los pacientes sometidos a resección hepática tuvieron una mucho mejor supervivencia que aquellos con enfermedad no resecable. Las supervivencias a tres y a cinco años fueron de 49% y no presentaron muertes operatorias, en tanto que ningún paciente en el grupo no resecable ha sobrevivido por très años. El mejor pronóstico observado en pacientes sometidos a resección de las metástasis hepáticas no dépende del tamaño del tumor en el momento de la laparotomía. Existe evidencia de que la resección hepática puede influir en forma favorable sobre el pronóstico individual de los pacientes afectados.

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Résumé Le destin de 15 malades qui subirent une résection hépatique pour des métastases, le plus souvent d'origine colique, a été comparé à celui de 9 sujets qui présentaient des métastases de petit volume impossibles à réséquer. Aucune différence statistique en fonction de l'âge ou du sexe du malade n'existait. L'index de Karnovsky était de 90 et même meilleur chez les sujets qui présentèrent une tumeur impossible à réséquer lors de la laparotomie exploratrice. L'évolution chez les malades qui subirent une résection hépatique fut nettement plus favorable que chez les autres opérés. La survie à 3 ans et à 5 ans fut de 49%, aucune mort postopératoire n'étant survenue.Aucun des malades qui avaient subi une laparotomie exploratrice ne survécut plus de 3 ans. L'amélioration du pronostic chez les malades qui ont bénéficié d'une résection hépatique est indépendante du volume de la tumeur. On peut conclure de ces faits que la résection hépatique pour métastases entraîne une nette amélioration du pronostic.

     

Diazoxide in the management of patients with insulinoma

The control of severe hypoglycemic symptoms in patients with insulin-secreting islet tumors (insulinoma) of the pancreas is an important aspect of management. A series of 24 patients with insulinomas whose ages ranged from 5 months to 73 years seen at one center over a period of 17 years is described. The presenting symptoms and the effect of these on their lifestyles are discussed. Diazoxide has been used to control hypoglycemic symptoms in 18 of the 24 patients. Fourteen patients have received diazoxide for varying periods of time prior to successful surgery and 4 have received long-term therapy. Three of these patients are highlighted to show various aspects of benefit and problems from the use of diazoxide. The mean dosage of diazoxide was 400 mg/day and the mean duration of therapy was 10 months. The control of symptoms was good in 8, fair in 6, and poor in 4. The main side effects observed were hirsutism (56%), ankle edema (50%), weight gain (38%), and nausea (11%). These side effects were well tolerated and the benefits of therapy were felt to outweigh disadvantages. Side effects only necessitated discontinuation of diazoxide in 1 patient who developed a severe hypersensitivity reaction. Our results show that diazoxide has a role to play in the management of patients with insulinoma during preoperative tumor localization and can also be used when surgery is contraindicated or when laparotomy is unsuccessful.

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Resumen El control de los síntomas hipoglicémicos es un aspecto importante en el manejo de pacientes con tumores insulares secretores (insulinomas) del páncreas. Se describe una serie de 24 pacientes con insulinomas con edades entre 5 meses y 73 años vistos en un centro médico a lo largo de un perído de 17 años. Se analizan los síntomas que motivaron su presentación y el efecto de éstos sobre los hábitos de vida. El diazóxido fue usado en el control de los síntomas hipoglicémicos en 18 de 24 pacientes. Catorce pacientes recibieron diazóxido por períodos variables antes de ser sometidos a cirugía exitosa y 4 lo han recibido como terapia de largo plazo. Tres de estos son presentados en forma destacada para demostrar diversos aspectos del beneficio y de los problemas encontrados con el uso del diazóxido. La dosis promedio de diazóxido fue de 400 mg diarios y el promedio de duración de la terapia fue de 10 meses. El control de los síntomas apareció como bueno en 8 casos, regular en 6, y pobre en 4. Los principales efectos colaterales observados fueron el hirsutismo (56%), el edema del tobillo (50%), el aumento de peso (38%), y la náusea (11%). Estos efectos colaterales fueron bien tolerados y se consideró que los beneficios de la terapia sobrepasaron las desventajas. Los efectos colaterales hicieron necesario descontinuar el diazóxido sólo en un paciente que desarrolló una severa reacción de hipersensibilidad. Nuestros resultados muestran que el diazóxido tiene un lugar definido en el manejo de pacientes con insulinoma en la localización preoperatoria del tumor y puede ser utilizado cuando la cirugía está contraindicada o cuando la laparotomía no ha sido exitosa.

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Résumé Le contrôle des symptômes de l'hypoglycémie grave chez les sujets porteurs d'un insulinome pancréatique occupe une place essentielle dans le traitement de l'affection. Chez 24 malades dont l'âge allait de 5 mois à 73 ans et qui furent observés dans un même centre au cours d'une période de 17 ans, les troubles qu'ils accusèrent et le retentissement de ceux-ci sur leur vie font l'objet de cette étude. Chez 18 d'entre eux la diazoxide a été employée 14 fois avant l'intervention pendant une période variable et 4 fois pendant une période prolongée. Trois de ces cas ont été étudiés particulièrement pour montrer les différents aspects bénéfiques et les différents problèmes dûs à l'emploi de la diazoxide. La diazoxide fut administrée à la dose de 400 mg par 24 heures pendant une période moyenne de 10 mois. Les résultats furent bons, moyens et médiocres dans respectivement 8, 6, et 4 cas. Les principaux effets secondaires défavorables furent l'hirsutisme (56%), l'oedème de la cheville (50%), l'augmentation du poids (38%), la nausée (11%). Ces effets secondaires furent cependant bien tolérés et au total les avantages du traitement sont supérieurs à ses désavantages. C'est seulement chez un seul malade que le traitement dû être interrompu en raison d'une hypersensibilité sévère au médicament. Ces résultats démontrent que la diazoxide possède une place dans le traitement préopératoire de l'hyperinsulinisme avant la localisation de la tumeur. Elle est aussi indiquée lorsque la chirurgie ne peut être envisagée en raison d'une contre-indication ou lorsque la laparotomie ne permet pas de découvrir la lésion.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.