直肠系膜两个无血管层次的解剖特征

目的：探讨全直肠系膜切除的解剖学基础,明确全直肠系膜切除的切除平面。方法：对23具尸体的盆腔进行解剖,观察直肠系膜与周围筋膜、神经的关系。结果：在直肠的侧后方存在两个无血管层次．即直肠周围脂肪与脏筋膜之间的层次及脏层筋膜与壁层筋膜之间的层次。各层次内存在不同的组织结构,在直肠与脏筋膜间存在着直肠侧韧带．在脏、壁层筋膜间存在着腹下神经和盆内脏神经。结论：全直肠系膜切除的切除范围应包括脏层筋膜在内,解剖层次应为脏、壁层筋膜间层次;术中通过观察两个无血管层次中的结构可以判定是否进入了正确的全直肠系膜切除的切除层次。     

从盆腔筋膜的外科解剖来理解直肠全系膜切除术的层次

目的探讨直肠系膜与盆腔筋膜和神经的关系，以明确直肠全系膜切除术合理的切除平面。方法对24具尸体的盆腔进行解剖。结果直肠周围的层次是连续的，可以分为2段3层，2段指耻骨联合至坐骨棘和坐骨棘至骶岬；3层分别为脏筋膜、膀胱腹下筋膜和壁筋膜。在膀胱腹下筋膜与脏筋膜之间存在盆丛及其膀胱、子宫神经分支，而在脏、壁筋膜之间存在腹下神经和盆内脏神经。结论直肠全系膜切除术的层次在直肠后方为脏、壁筋膜之间，而在直肠侧方实际上位于脏筋膜和膀胱腹下筋膜之间。侧后方的腹下神经、侧前方的盆丛及其分支是正确层次的标记。     

全直肠系膜切除术

全直肠系膜切除术 (totalmesorectalexcision ,TME)和盆自主神经保留术 (autonomicnervepreservation ,ANP) 1982年由Heald[1] 提出 ,经过近 2 0年的临床实践 ,已证实是一种比较好的中下段直肠癌根治性手术方式。TME加ANP已取代传统的APR(abdominoperinealresection)成为直肠癌根治术的“金标准”[2 ] 。1　TME加ANP的理论基础1.1　直肠系膜的概念与外科界面　盆腔的局部解剖[3 ] 发现 ,在直肠周围脂肪与盆壁之间存在一个直肠后间隙 ,分别被盆腔脏层和壁层筋膜所覆盖 ,两层之间为疏松结缔组织 ,其侧方为双侧髂内动静脉 ,其尾侧为肛…     

甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧

1中央区清扫的意义 甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区（Ⅵ区）和侧方区（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）。中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。侧方区包括颈内静脉周围的淋巴结。中央区淋巴结清扫具有重要价值：一是中央区是甲状腺癌最常见和最先转移的区域,其转移先于侧方区;二是中央区转移癌如果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻从而引起患者死亡,尤其是一些老年和分化不好的患者。     

颞区筋膜结构分析

采用手术显微镜下解剖、光镜组织切片观察结合外科手术方法观察证实颞区存在着4层筋膜、2层脂肪垫。颞中筋膜是一新发现的筋膜层次,面神经颞支行于其中。颞浅脂肪垫中有2种特别结构:弓形颞中静脉和横行的脂肪间隔。     

从妇科解剖的角度来理解直肠癌手术

目的统一肛肠外科和妇科重要的解剖学术语,进而阐明与直肠癌手术相关的妇科解剖。方法对32具尸体的盆腔进行解剖。结果外科解剖把盆腔筋膜由外向内、由背侧向腹侧依次为壁筋膜、膀胱腹下筋膜和脏筋膜。在膀胱腹下筋膜与脏筋膜之间存在盆丛及其出膀胱、子宫的神经分支,而在侧后方脏、壁筋膜之间存在腹下神经和盆内脏神经。结论妇科解剖所述膀胱子宫韧带深层、直肠子宫韧带或子宫骶骨韧带以及输尿管系膜实际上都是外科解剖中的盆脏筋膜的一部分。膀胱子宫韧带浅层是膀胱腹下筋膜。     

结肠癌完整结肠系膜切除术的实践与技术

全直肠系膜切除术(TME)已被公认为是直肠癌的标准化手术技术,但结肠癌手术尚缺乏标准化手术技术.2009年,德国外科医生Hohenberger提出了完整结肠系膜切除术(CME)的概念,认为结肠与直肠周围存在的解剖平面相似,也存在脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙,沿该间隙锐性分离,可获得被脏层筋膜完整包被的整个结肠系膜.掌握结肠胚胎发育和解剖是开展CME的前提和基础.CME技术以确保结肠系膜完整、中央血管高位结扎为操作要点.目前多数循证医学证据认为该技术有更好的肿瘤学优势,为CME技术的推广提供了科学依据.北京大学人民医院胃肠外科在国内积极实践推广CME技术,并对CME手术切除范围、淋巴结清扫范围、手术适应证选择、应用解剖等进行了探讨和系列的临床科学研究.     

中央区颈淋巴结清扫术的临床应用

中央区颈淋巴结清扫术是甲状腺癌经典联合根治术的一部分,主要目的是清扫颈部第六区淋巴结[1,2]。甲状腺癌的颈淋巴结转移第一站往往在第六区,所以中央区颈淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗就显得尤为重要。应用解剖中央区颈淋巴结清扫术指清扫气管前、气管旁及喉返神经区内的所有淋巴脂肪组织,具体清扫范围在甲状软骨以下、胸骨切迹以上、颈总动脉内侧区域间的所有淋巴脂肪组织。该解剖区域内主要有喉返神经、甲状腺下动脉、甲状腺下静脉、甲状腺最下静脉、甲状旁腺、胸腺上极、颈段食管及气管。(见图1)虚线内为中央区淋巴结清扫术范围图1中央…     

甲状腺癌德尔法淋巴结研究进展

<正>德尔法淋巴结(Delphian node,DN)是指在喉或甲状腺手术中经常遇到的位于喉前或环状软骨前方的淋巴组织,具体指位于环状软骨和甲状软骨间的甲状腺峡部上方筋膜内、环甲膜和环状软骨表面的1个或多个淋巴结,通常称为喉前淋巴结、环状软骨前或环甲淋巴结[1]。DN通常为1~4枚,与甲状腺锥叶关系非常密切,是中央区Ⅵ组淋巴结的组成部分。DN接受来自甲状腺和喉部区域的淋巴回流。从甲状腺流出的淋巴液先流入DN,经气管前、甲状腺     

经口甲状腺切除术

经口甲状腺切除术是近年发展起来的新术式。通过口腔前庭向颈部建立手术腔隙施行微创手术。适用于甲状腺良性病变以及没有侧颈淋巴结转移的甲状腺癌。优点是颈部无疤痕;手术入路相对临近;暴露良好并可以一次处理双侧甲状腺病变和中央区淋巴结。本例患者诊断为甲状腺癌,经口施行了甲状腺全切除和中央区淋巴结清扫。术中清晰暴露上位甲状旁腺并全程解剖喉返神经。利用超声刀安全稳固处理甲状腺上动脉和下动脉,失血少,术野清晰,而且术后无需置放引流管。术后并发症主要是术野区疼痛以及下唇周围麻木,通过术后镇痛和休息可以得到完全恢复。经口甲状腺切除术需要严格选择病例并由经验丰富的外科医生施行才能安全,有效。     

腹腔镜下结直肠癌手术(四)

4腹腔镜TME直肠前切除术及低位、超低位前切除术 4．1TME的概念 4．1．1直肠系膜的解剖学基础直肠系膜是近年来逐渐受到重视的解剖结构，是具有重要临床意义的新概念。直肠存在着完整的系膜，由腹膜及盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成。盆腔腹膜返折以上的直肠前方及部分侧面有腹膜覆盖，以下的直肠则无腹膜覆盖，     

结肠癌切除标准化手术——全结肠系膜切除术

为了将结肠癌切除术标准化,学者们提出了全结肠系膜切除(CME)的概念,即在直视下连续锐性分离,将脏层筋膜层从壁层分离,获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜,保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部.CME的核心目的是通过标准化的手术步骤,最大化地清扫肿瘤负载区域的淋巴结,从而进一步提高结肠癌的手术疗效.CME的肿瘤学优势为保证获得由完整结肠系膜包被的肿瘤标本,防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露而增加肿瘤播散的概率;从根部结扎血管可以保证获得最多的淋巴结检出数量.初步研究显示,CME并血管高位结扎可以明显提高Ⅲ期患者的疗效,对于其他分期患者的疗效有待进一步研究.目前尚未得出腹腔镜是否适合行CME手术的结论.     

T1-2N0M0期甲状腺癌行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫必要性探讨

目的 分析T1-2N0M0期分化型甲状腺癌不同治疗术式的肿瘤复发再手术率,探讨全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫的必要性。方法 回顾性分析2020年4月至2021年4月郑州大学第一附属医院甲状腺外科228例术前评估为T1-2N0M0期,行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫的分化型甲状腺癌病人临床资料。参考2015美国甲状腺协会（ATA）分化型甲状腺癌诊疗指南,评估如果选择行腺叶切除术或全甲状腺切除术,而不行中央区淋巴结清扫,可能出现肿瘤复发的情况,并统计复发再手术率。结果 如果选择行全甲状腺切除术不加中央区淋巴结清扫,肿瘤复发再手术率35.2%（19/54）;如果选择行腺叶切除术不加中央区淋巴结清扫,肿瘤复发再手术率32.7%（54/165）;两者总体肿瘤复发再手术率为33.3%（73/219）。结论 选择T1-2N0M0期分化型甲状腺癌手术方式时,参考ATA分化型甲状腺癌诊疗指南可能会缩小手术范围,增加肿瘤复发再手术率。选择手术方式时应做好充分的术前评估,根据肿瘤大小、包膜侵犯和淋巴结转移情况,保证喉返神经及甲状旁腺安全前提下选择更加合理的治疗术式。     

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德尔法淋巴结(Delphian node,DN)是指在喉或甲状腺手术中经常遇到的位于喉前或环状软骨前方的淋巴组织,具体指位于环状软骨和甲状软骨间的甲状腺峡部上方筋膜内、环甲膜和环状软骨表面的1个或多个淋巴结,通常称为喉前淋巴结、环状软骨前或环甲淋巴结[1]。DN通常为1~4枚,与甲状腺锥叶关系非常密切,是中央区Ⅵ组淋巴结的组成部分。DN接受来自甲状腺和喉部区域的淋巴回流。从甲状腺流出的淋巴液先流入DN,经气管前、甲状腺     

甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的再手术:是否清扫中央区淋巴结

目的 :对首次甲状腺乳头状癌手术未清扫中央区淋巴结,术后颈侧区淋巴结复发转移,再行颈侧区淋巴结清扫术时,是否需清扫中央区淋巴结进行探讨。方法:回顾性分析2003年1月至2014年12月在八五医院和瑞金医院外科手术治疗的44例甲状腺乳头状癌病人资料。结果:首次手术44例中12例甲状腺癌肿位于甲状腺上极病人,再次手术发现颈侧区淋巴结有转移而中央区淋巴结无转移;余32例癌肿位于甲状腺中下极或下极,再次手术发现颈侧区和中央区淋巴结均有转移。术后有5例(11.36%,5/44)出现暂时性声音嘶哑,7例(15.91%,7/44)出现暂时性低钙血症。结论:对首次手术未行中央区淋巴结清扫而甲状腺癌肿位于中下极或下极的病人,再次手术行颈侧区淋巴结清扫时,需清扫中央区淋巴结;但探查中央区无异常肿大淋巴结,可不清扫。对癌肿位于甲状腺上极的病人,为降低手术风险也可不清扫中央区淋巴结。     

结肠癌切除标准化手术——全结肠系膜切除术

为了将结肠癌切除术标准化。学者们提出了全结肠系膜切除（CME）的概念,即在直视下连续锐性分离,将脏层筋膜层从壁层分离,获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜,保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部。CME的核心目的是通过标准化的手术步骤,最大化地清扫肿瘤负载区域的淋巴结,从而进一步提高结肠癌的手术疗效。CME的肿瘤学优势为保证获得由完整结肠系膜包被的肿瘤标本,防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露而增加肿瘤播散的概率：从根部结扎血管可以保证获得最多的淋巴结检出数量。初步研究显示,CME并血管高位结扎可以明显提高Ⅲ期患者的疗效,对于其他分期患者的疗效有待进一步研究。目前尚未得出腹腔镜是否适合行CME手术的结论,     

腹腔镜直肠癌手术中神经血管束显露保护及其损伤防治

全直肠系膜切除的提出推动了结直肠外科进入膜解剖时代,极大降低了直肠癌的局部复发率及改善了泌尿及性功能的保护。但由于盆丛及神经血管束与直肠系膜间存在多处微血管及神经的支配关系,导致直肠系膜在侧前方及侧后方与盆壁均存在致密粘连,神经血管束被分为多层的Denonvilliers筋膜包裹及分割,Denonvilliers筋膜后叶向后与盆筋膜壁层的前叶相延续,盆筋膜壁层分层包绕腹下神经、盆丛及神经血管束,保护Denonvilliers筋膜后叶及盆筋膜壁层的完整性是保护神经血管束的重要原则,神经纤维周围有微血管并行,来自髂内血管系统走向直肠系膜的滋养血管具有不同于盆筋膜壁层表面微血管的走行特征,可作为辅助筋膜辨识的重要标志。适当的牵拉暴露、分离手法,优化的手术流程,熟悉筋膜解剖以及微血管对筋膜辨认的作用是避免神经血管束损伤的关键措施。     

中央区淋巴结清扫在分化型甲状腺癌治疗中的必要性探讨

目的 探讨分化型甲状腺癌手术中行中央区淋巴结清扫的临床意义.方法 术前或术中病理确诊为分化型甲状腺癌125例,手术方式为甲状腺全切或患侧全切+峡部+对侧近全切除术,同时加行颈中央区淋巴结清扫术;如术前、术中怀疑或明确颈侧区淋巴结转移时,则进一步行颈侧区淋巴结清扫.结果 中央区(Ⅵ区)淋巴结转移发生率为57.6％ (72/125),5例发生跳跃性转移.中央区淋巴结转移率与性别(P =0.705)、单双侧(P =0.504)及有无周围组织侵犯(P=0.086)无明显相关;而年龄＜45岁患者、非微小癌患者的中央区淋巴结转移率明显高于年龄≥45岁的患者(70.8％ vs 43.3％,P=0.002)、微小癌患者(68.8％ vs 25％,P=0.000).cN0患者中仍有43.8％(25/57)术后证实中央区淋巴结有转移.甲状腺全切组甲状旁腺及喉返神经并发症发生率(29.1％)与患侧全切+峡部+对侧近全切组(10％)相比有明显升高(P=0.008).结论 中央区淋巴结在分化型甲状腺癌中有较高的转移率,中央区淋巴结的清扫可以清除隐匿性淋巴结转移,进行准确的病理分期以指导手术后治疗,故应常规进行中央区淋巴结清扫.     

汉族人眶脂肪之间相通性的断层解剖学研究

目的研究汉族人眶脂肪的分布及相互之间的交通情况,为眼眶部手术提供解剖学依据。方法选用12对以甲醛固定的眼眶标本及5对新鲜的眼眶标本。将12对固定的眼眶标本去除眶壁,保留完整的骨膜,取出眶组织,以3 mm厚度分别制成冠状位、矢状位和水平位的断层标本。其中各取2对断层标本制成组织切片,分别进行HE和Masson染色,并对断层标本和组织切片进行观察。分别向5对新鲜标本的上下睑内注射亚甲蓝和曙光红A染料,制成断层进行观察。结果在断层解剖和组织切片中发现眶隔脂肪之间有隔膜存在,将其分隔成大小不同的脂肪团,眶隔脂肪沿肌肉和骨膜之间的通道向后延续。眼外肌周围存在筋膜组织,其与骨膜和脂肪小叶之间有广泛的纤维连接,并不能形成完整的隔膜。肌肉内外的眶脂肪通过眼外肌间隙相互延续。在染料注射研究中发现,注入上睑和下睑的染料都可以向眶后部脂肪中渗透,且能渗入肌肉内的眶脂肪。结论眶脂肪自前向后是一个延续的整体,周围性眶脂肪是通过眼外肌间隙与中央性眶脂肪相互延续。肌肉周围的筋膜组织和眶脂肪维持着肌肉和眼球的位置。     

桥本病合并甲状腺癌的临床分析

目的探讨桥本病合并甲状腺癌的临床病理特点及手术治疗经验。方法回顾性分析本院1996年至2008年外科手术治疗的24例桥本病与甲状腺癌并存患者的临床病理特征以及手术方式的选择。结果桥本病与甲状腺癌并存发生率为12.8%(24/187),其中乳头状癌16例,滤泡状癌5例,混合性癌3例;微小癌7例,占29.2%;双侧甲状腺癌6例,占25%;中央区淋巴结转移13例,占54.2%。根据患者的术前检查结合术中冰冻确定手术方式,包括甲状腺腺叶及峡叶切除、甲状腺次全切除和甲状腺全切除,所有患者均同期行中央区淋巴结清扫。结论桥本病与甲状腺癌并存发生率较高,桥本病并发甲状腺癌术前确诊率低,尤其应警惕合并微小癌的可能。病史、细针针吸活检、彩色超声等综合分析有利于术前诊断,手术是其最有效的治疗方法。