意外胆囊癌再手术规范的要点

<正>中华医学会外科学分会胆道外科学组《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》推荐美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合发布的TNM分期为胆囊癌分期标准,并同时推荐WHO 2010年版的胆囊癌病理分型~([1])。以上胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断。     

重视意外胆囊癌的诊治问题

胆囊癌的临床症状特征性不强，早期症状亦不明显，因此早期诊断困难，严重影响预后。通常，对于因胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后偶然发现的胆囊癌称之为意外胆囊癌(unsuspected，或unexpected，或incidental，或inapparent gallbladder carcinoma)。笔者认为，意外胆囊癌还应包括因其他任何疾病在诊治过程中偶然发现的胆囊癌。早在1961年，     

重视LC中意外胆囊癌的处理

LC中发现的意外胆囊癌（unsuspected／unexpected gallbladder carcinoma,UGC）极易引起腹腔广泛转移，其预后极差。在临床上对其发生机制研究及处理问题已引起较多关注，加强预防和处理措施十分必要。     

有关意外胆囊癌的问题——意外胆囊癌手术治疗的探讨

学术期刊除应记录科学发现的新成果、新观点外，也应该试着记录研究过程中所经历的某些问题、经验和教训，并提出讨论。近年，意外胆囊癌已成为腹腔镜胆囊切除术（LC）及小切口胆囊切除术（MC）甚至开腹胆囊切除术（OC）的一个热点问题。为此，我们约请有关专家就相关问题发表各自观点：本刊愿为讨论的展开提供必要的平台，欢迎广大临床医师就此提出自己的看法和观点，以飨读者：     

意外胆囊癌手术治疗的探讨

胆囊癌具早期诊断困难、恶性程度高、根治机会少、预后极差等特点,目前有关手术治疗问题仍存有分歧.现将我院2002年1月至2004年12月关于意外胆囊癌的手术处理及随访结果报道如下.     

腹腔镜手术意外胆囊癌的处理

目的探讨在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中意外发现的胆囊癌的治疗方法。方法对17例LC时意外发现的胆囊癌者的临床资料进行回顾性分析。结果11例NevinⅠ，Ⅱ期患者行单纯LC；1例Ⅲ期和3例Ⅳ期患者行LC＋局部淋巴结清扫术；2例Ⅳ期患者行胆囊切除术。全组意外胆囊癌的发生率为0．6％。Ⅰ，Ⅱ期患者术后最长随访5年，未见复发；Ⅲ期1例术后1．5年复发，再次手术；而Ⅳ，Ⅴ期的病例预后较差，均于1年内死亡。结论Ⅰ，Ⅱ期的意外胆囊癌行LC可达到根治目的。Ⅲ期的需行胆囊癌根治术，如术中做到切缘镜下无瘤可望提高生存率。Ⅴ期应采用局部清扫＋肝脏楔形切除术进行治疗。     

意外胆囊癌一期手术的临床分析

目的探讨意外胆囊癌的术中确诊和一期手术的方法和重要性。方法回顾性总结2001年6月至2016年6月发现的意外胆囊癌53例,其中2010年3月后有32例,全部一期完成了手术。结果全组53例,强调了一期手术处理的理念后,有32例全部一期完成了手术。结论通过术中剖检胆囊、快速冰冻病理,及时术中诊断意外胆囊癌、一期手术,可有效避免二次手术。     

意外胆囊癌手术治疗七例分析

目的探讨在腹腔镜切除(LC)术中意外发现胆囊癌的处理方法。方法回顾性分析2009年7月至2012年1月221例行LC的患者中,术中意外发现胆囊癌患者7例的临床资料及治疗方法。结果全组意外胆囊癌的发生率为3.17%。未发现NevinⅠ期病例,Ⅱ期患者2例行单纯LC,3例Ⅲ期和1例Ⅳ期患者行LC+局部淋巴结清扫术,1例Ⅴ期患者中转开腹行胆囊切除加T管引流术。Ⅱ期患者术后最长随访3年未见复发,Ⅲ期患者有3例,2例随访2年无复发,1例1年后复发再次行T管外引流+胃空肠吻合术,随访至今半年仍健在。而Ⅳ期患者预后较差,于半年内死亡。结论Ⅰ、Ⅱ期的意外胆囊癌行LC可达到根治目的。Ⅲ、Ⅳ期的患者,对于熟练掌握腔镜技术的术者可以行LC+局部淋巴结清扫术,术中做到无瘤的原则,可以提高胆囊癌的预后。     

腹腔镜手术意外发现胆囊癌的诊治体会

目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中遇到意外胆囊癌（UGC）的诊断和治疗。方法回顾性分析我院1997年6月～2007年12月LC术中遇到的8例意外胆囊癌的临床资料。结果术中探查结合快速病理明确诊断6例，2例术后石蜡病理证实为胆囊癌。开腹手术4例，单纯腹腔镜胆囊切除2例，2例腹腔内广泛转移，行腹腔镜胆囊姑息性切除术。结论行LC前应加强对胆囊癌的警惕与认识。术中应常规检查胆囊标本，有怀疑者及时行冰冻切片检查。UGC确诊后应尽早开腹行根治性和扩大根治性切除术，并采取必要措施防止肿瘤种植转移。     

腹腔镜手术意外发现胆囊癌的处理问题

临床上 ,因良性疾病行胆囊切除术中或术后偶然发现胆囊癌 ,称为意外胆囊癌 (Ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ/ｕｎｅｘｐｅｃｔｅｄＧａｌｌｂｌａｄｄｅｒＣａｒｃｉｎｏｍａ ,ＵＧＣ)。腹腔镜胆囊切除术 (ＬＣ)胆囊切除指征放宽和胆囊切除病例的增加 ,使报道ＵＧＣ增多 ,且大多数文献报道ＵＧＣ与早期胆囊癌的诊治和处理有关 ,因此ＵＧＣ的临床研究受到人们关注。一、ＵＧＣ的发生率因胆囊疾病行胆囊切除术者 ,胆囊癌的发病率占 0 3 %～ 10 % [1]。崔彦等 1989年统计国内 12 81例胆囊癌 ,占同期胆囊切除术 2 %～ 5% [2 ]。 1997年中华医学会第七…     

意外发现的胆囊癌

临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术,在术中或术后经病理检查确诊为胆囊癌,称为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC).也有观点认为,因任何原因行胆囊切除术,术中或术后偶然发现的胆囊癌均属意外胆囊癌. 胆囊癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤之一,其发病率随患者年龄的增长而增高,并呈逐年上升的趋势.在我国,胆囊癌的发病率在消化道肿瘤中居第5位.胆囊癌起病隐匿,早期临床表现多无特异性,易被诊断为胆囊炎或胆囊结石.胆囊癌的恶性程度高,生长快,转移早,早期诊断率低.近年来,随着人们健康意识的提高,以及腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的广泛开展,术中、术后意外胆囊癌的检出率明显增加,文献报道其发生率为0.2％～1.5％(World J Surg,2010,34:114-120.).因此,意外胆囊癌的外科治疗已引起广泛的关注.     

意外胆囊癌的处理

因胆囊结石、胆囊炎等良性疾病而行OC或LC中，偶然发现的胆囊癌和手术后胆囊标本病理报告的胆囊癌（GC），统称意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma UGC）。UGC是术前医患都未曾料到的，癌肿的病情轻重悬殊，病人的全身情况各不相同，因此如何处理尚有争议。本文笔谈我们的处理意见。     

剖腹术中意外发现胆囊癌的手术体会

本文报告了13例剖腹手术中意外发现胆囊癌患者的治疗体会，其中择期手术发现9例，急诊手术发现4例。术后经5个月至6年的门诊随访或信访，术后5年生存率为41．7％，1例术后2年仍健在。作者认为剖腹术中注意胆囊的探查，尤其对胆囊癌的高危人群患者，是发现较早期胆囊癌的重要方法之一，单纯胆囊切除或根治性胆囊切除术是治疗较早期胆囊癌的主要术式。     

腹腔镜手术中意外胆囊癌的临床处理分析

目的:探讨在腹腔镜胆囊切除术(LC)中意外发现胆囊癌的治疗方法。方法:对14例LC时意外发现的胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果:4例NevinⅠ、Ⅱ期患者行单纯LC,2例Ⅲ期和3例Ⅳ期患者行LC中转开腹+局部淋巴结清扫术+肝脏楔形切除术,5例Ⅴ期患者行胆囊姑息性切除术。全组意外胆囊癌的发生率为0.06%。结论:Ⅰ期的意外胆囊癌行LC可达到根治目的,Ⅱ期行胆囊切除+肝脏部分切除+术后化疗,Ⅲ、Ⅳ期需行胆囊癌根治术,Ⅴ期根据情况行胆囊切除或姑息手术。     

腹腔镜胆囊手术中意外胆囊癌的诊治对策

目的探讨腹腔镜手术意外胆囊癌的临床特点及治疗方法。方法回顾性分析1997年9月~2015年9月我院4620例腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)手术中意外胆囊癌12例的临床资料。1例术中冰冻病理诊断胆囊癌NevinⅢ期,中转开腹行胆囊癌根治术;11例术后病理诊断胆囊癌,NevinⅠ期1例和Ⅱ期1例未补充手术,Ⅲ期9例中5例拒绝手术,4例术后10~18 d(平均14 d)开腹行胆囊癌根治术。结果 5例NevinⅢ期LC后拒绝手术者失访。Ⅰ、Ⅱ期各1例LC术后随访63个月和6个月无复发,Ⅲ期行胆囊癌根治术5例中,2例分别术后8、10个月因腹腔广泛转移,死于恶病质,3例术后10、28、32个月胆囊癌肝转移死亡。结论腹腔镜胆囊手术时应高度警惕意外胆囊癌的发生,应及时行合适的补充治疗。     

意外早期胆囊癌的手术治疗与预后分析

目的 探讨意外发现的早期胆囊癌的治疗方法与预后.方法 回顾性总结1995年7月至2005年7月我院收治的24例意外早期胆囊癌临床病理资料,对其治疗方法及影响预后的因素进行分析.结果 24例术中快速冰冻切片或术后病理切片证实为早期胆囊癌(Nevin Ⅰ~Ⅱ期).7例于术中施行了标准的根治术,10例术后确诊再行根治,7例行单纯胆囊切除术.多因素分析表明,组织学分级、Nevin分期及手术方式是影响预后的独立因素;再次行根治手术组生存率与即刻行根治手术组比较无统计学差异,单纯胆囊切除术组与胆囊癌根治术组患者的生存率差异有统计学意义.结论 早期胆囊癌术前诊断困难,术中对可疑者做快速冰冻切片检查有助于发现早期胆囊癌;一旦确诊即予施行根治术,术后病理明确者亦应再行根治手术.     

45例意外胆囊癌再手术临床病理分析

目的 探讨意外胆囊癌再手术的治疗效果.方法 对2000-2010年45例胆囊切除术后发现的意外胆囊癌再手术治疗的临床资料进行回顾性总结.生存分析采Kaplan-Meier法,logrank检验差异显著性,计数资料采用x2检验,P＜0.05为差异有统计学意义.结果 45例意外胆囊癌(pT2 33例,pT3 12例)40例再次行根治性胆囊床肝楔形切除加淋巴结清扫,5例行姑息性手术.术后发现淋巴结转移10例(pT24例,pT36例),肝转移3例(pT2 1例,pT32例),同时合并腹腔种植(pT3)及广泛转移(PT2)各1例.5例行姑息性手术者生存时间3～8个月,40例根治性术后生存期明显延长(40.4±2.7)个月.胆囊切除术后4周内进行再手术,术后生存时间[(37.1±2.2)个月]明显长于4周后再手术的患者[(22.4±5.8)个月].结论 胆囊切除术后发现意外胆囊癌(pT2/pT3)需及时剖腹行根治性手术,可改善患者的预后和延长生存时间.     

意外胆囊癌处理体会

意外胆囊癌(UGC)是行"良性"疾病胆囊切除,术中或术后由病理切片确诊为胆囊癌者.随着腹腔镜胆囊切除术的普及,UGC的数量逐年增多,如何作出合理的选择,成为医疗活动中经常面对的问题.自2008年7月至2011年7月,本院普外科行腹腔镜胆囊切除术1809例,发现15例UGC,占同期腹腔镜胆囊切除术的0.83％,现就处理方式讨论对UGC的处理体会.     

术后意外胆囊癌

目的探讨术后意外胆囊癌的处理对策。方法对78例术后胆囊癌进行回顾性临床病理分析，并就临床分期和预后与非意外胆囊癌组进行比较。结果78例术后意外胆囊癌，术前诊断以各类急、慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉为主。77例行单纯胆囊切除术，1例行胆囊造瘘术。按UICC标准进行TNM分期，0期9例，Ⅰ期27例，Ⅱ期31例，Ⅲ期11例，无ⅣA和ⅣB期病例；意外胆囊癌组的肿瘤分期与非意外组相比，差异有统计学意义（P〈0．0001）。意外胆囊癌组的预后也明显好于非意外组（P〈0．01）。结论手术医师应提高对胆囊癌的警惕性。术中常规剖视胆囊，对可疑病变行冰冻切片检查。对T2～T4期的术后意外胆囊癌应宜再次剖腹做根治性手术，以改善预后。     

T2期及更晚期意外胆囊癌再次手术的好处：德国登记结果的分析

胆囊癌术前诊断率仅为30％，约70％的胆囊癌在因胆囊良性疾病行胆囊切除术后首先由病理医生意外发现，称为意外胆囊癌（IGBC）；目前对于IGBC是否需要早期再次切除（ERR）以及ERR的效果存在争议，现有的关于IGBC进一步治疗的推荐意见均来于分析少数病例得出的结果；为了探讨IGBC中哪个分期能从ERR中获益，本文作者收集了成立于1997年的德国IGBC登记中心登记的439例IGBC的病例；