肠外、肠内营养序贯治疗重症急性胰腺炎的临床应用

目的观察肠外营养、肠内营养序贯治疗对重症急性胰腺炎的影响。方法将45例SAP患者随机分为两组,分别予以全肠外营养(TPN)治疗和肠外营养(PN)+肠内营养(EN)治疗,观察两组患者治疗2周后的APACHEⅡ评分、CT评分及血清白蛋白变化,并比较两组感染发生率、外科手术率、平均住院天数及病死率的差异。结果两组患者治疗后APACHEⅡ评分、CT评分及血清白蛋白水平明显改善。两组间白蛋白水平差异无统计学意义(P0.05)。PN+EN组的APACHEⅡ评分、CT评分显著低于TPN组(P=0.017,P=0.002);PN+EN组胰腺及胰周感染发生率、手术率、住院时间及病死率均低于TPN组(P0.05或0.01)。结论 PN+EN序贯治疗重症急性胰腺炎优于TPN治疗。     

重症急性胰腺炎肠外、肠内营养的分期应用

目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)手术后早期应用肠内营养的可行性并比较肠内营养(EN)与肠外营养(PN)的效果。方法 本组将16例患者分为完全胃肠外营养(TPN)组和PN+EN组,每组各8例。TPN组患者于术后第2天开始TPN支持,大部分为7～10 d,其中1例最长达64 d。EN组行TPN支持7～10 d后逐渐过渡至PN+EN,再过渡至EN或口服饮食。结果 两组术后体重及白蛋白较术前明显降低(P<0.01),但组间比较无统计学意义。肝功能变化:手术前后两组ATL、AST、AKP、GGT组间比较无明显差异(P>0.05),组内比较PN+EN组术后ALT、AST均有不同程度增高。两组术后GGT均高于手术前(P<0.01),TPN组术后增高更明显。PN+EN组手术前后AKP变化无统计学意义(P>0.05);但TPN组术后AKP高于术前且有统计学差异(P<0.05)。TPN组LDH术后高于PN+EN组(P<0.05),两组TBIL营养支持前后比较无统计学意义。结论 ①患者的高分解代谢并不因外源性营养底物而逆转。②两种支持方式术后短期应用总体疗效差异不明显,长期应用PN+EN优于TPN。③与TPN相比,EN具有符合生理、安全、有效、价廉等优点。     

术前全肠外营养与肠内联合肠外营养对克罗恩病手术治疗效果影响的比较分析

目的 评估术前采用全肠外营养(TPN)与肠内联合肠外营养(EN+PN)进行营养预康复对克罗恩病(CD)合并肠梗阻或肠瘘病人手术效果的影响。方法 回顾性分析2012-12-01—2021-12-01在南京大学医学院附属金陵医院普通外科炎症性肠病治疗中心因CD合并肠梗阻或肠瘘需要采用TPN或EN+PN进行营养预康复后行手术治疗的200例病人临床资料。根据采用营养预康复方式不同分为TPN组(137例)和EN+PN组(63例)。采用倾向性评分匹配(PSM)方法比较TPN组与EN+PN组营养治疗效果与术后30 d并发症的发生率。结果 PSM前,经营养预康复治疗后,TPN组和EN+PN组病人白蛋白水平和血红蛋白水平均较营养预康复治疗前升高,EN+PN组的白蛋白水平高于TPN组[(35.7±4.4)g/L vs.(33.5±5.4)g/L,t=-2.79,P=0.003];EN+PN组C-反应蛋白低于TPN组,但差异无统计学意义[6.3(1.1,20.5)mg/Lvs.9.9(2.3,30.0)mg/L,Z=-1.27,P=0.201];EN+PN组血红蛋白水平高于TPN组(112.5±15.5 g...     

胰十二指肠切除术后营养支持方式的探讨

目的:比较肠内营养(EN)和肠外营养(PN)支持对胰十二指肠切除(PD)术后病人营养状态的改善、术后并发症发生率的影响,探讨PD术后营养支持的意义及临床应用的价值。方法:在2008年至2011年间,按特定筛选标准入组40例病人。通过随机对照的方法比较PD术后病人EN和PN支持模式后的营养状态、术后并发症发生率的变化。结果:PN组和EN+PN组白蛋白和转铁蛋白水平在术前1 d,术后第7、10天无统计学差异(P>0.05);前白蛋白水平在术后第7、10天有统计学差异(P0.05),但EN+PN组并发症总数明显少于PN组(P<0.05)。PN组病人出现肝功能损害机会较大(P<0.05),EN+PN组病人中心静脉导管拔除时间和住院时间均明显短于PN组,住院费用也明显少于PN组(P<0.01)。结论:PD术后病人PN和EN支持对营养状况都有明显改善作用,PN营养支持在术后早期相对EN有一定优势,但长期应用存在较多不利因素,在胃肠功能恢复后,应尽早行消化道EN,并以EN和PN联合方式进行术后营养支持。     

颅脑重症损伤病人早期肠内营养的应用

目的探讨对颅脑重症病人的营养支持效果。方法将32例颅脑重症损伤病人随机分为早期肠内营养支持(EEN)组和延迟肠内营养支持(DEN)组各16例。EEN组入院后给予肠外营养支持(PN),早期24 h内给予肠内营养支持(EN)。DEN组伤后立即给予PN支持,72 h后根据情况给予EN支持。在入院第1天和第7天监测病人的营养指标。结果入院时2组患者营养指标无显著差异,治疗7 d后2组患者营养指标均下降,EEN组白蛋白明显高于DEN组(P0.05)。结论颅脑重症损伤患者早期进行均衡EN支持治疗,可改善患者的营养状况,降低感染的发生率。     

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目的 从临床经济学角度比较胰十二指肠切除术后肠内营养与肠外营养治疗费用的差别，评价早期肠内营养支持作用。方法 回顾分析1999年7月至2001年6月间32例胰十二指肠切除术后早期营养支持临床资料，其中早期肠内营养（EEN）组11例，术后第1天开始EEN支持；肠外营养组（TPN）21例。结果 术后平均住院日EEN组较TPN组为短（25.0天vs36.3天，P＜0.01），且平均费用明显少于TPN组（28368元vs40494元，P＜0.01）。并发症发生率EEN组虽少于TPN组，但无统计学差异（P＞0.05）。费用效果分析及敏感性分析提示EEN较TPN优越。结论 胰十二指肠切除术后EEN支持可减少并发症，并有更好的费用效果比。     

全肠外营养及早期肠内营养在胃癌全胃切除术后患者中的对比研究

目的探讨胃癌全胃切除术后的患者分别进行早期肠内营养(EEN)或全肠外营养(TPN)支持对患者术后恢复的影响。方法回顾性分析我院2006年6月至2009年8月期间行全胃切除的患者86例,其中术后行TPN者31例(TPN组),行EEN者55例(EEN组)。TPN组通过上腔静脉(颈内或锁骨下)穿刺置管,经静脉给予营养支持;EEN组术中留置鼻肠管,术后第2天开始逐渐增加肠内营养(瑞素),并逐步减少肠外营养,至术后3～5d达到全肠内营养。检测术后血清白蛋白水平,记录术后通气与排便时间、经口进食时间、住院时间以及各种并发症的发生情况。结果TPN组与EEN组比较,术后血浆白蛋白、术后通气时间、排便时间、并发症发生率及住院时间差异均无统计学意义(P0.05)。在进流质时间上EEN组反而晚于TPN组,差异有统计学意义(P=0.004)。结论经TPN进行营养支持与鼻肠管进行肠内营养均可作为全胃切除术后的营养支持方式,两种方式的恢复情况及并发症发生情况无明显差异,可以根据患者术前营养状态及合并症决定是否行鼻肠管置入。     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的 探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响.方法 SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组(TPN组)、普通肠内营养组(EN组)和生态免疫肠内营养组(EEN组).建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达.结果 (1)电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05).(2)EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义(P<0.05).(3)EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).(4)EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位.     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的 探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响.方法 SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组(TPN组)、普通肠内营养组(EN组)和生态免疫肠内营养组(EEN组).建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达.结果 (1)电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05).(2)EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义(P<0.05).(3)EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).(4)EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位.     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的 探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响.方法 SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组(TPN组)、普通肠内营养组(EN组)和生态免疫肠内营养组(EEN组).建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达.结果 (1)电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05).(2)EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义(P<0.05).(3)EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).(4)EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位.     

重症急性胰腺炎完全胃肠外营养与肠外联合肠内营养治疗对比研究

目的 观察重症急性胰腺炎(SAP)完全胃肠外营养(TPN)与肠外营养(PN)联合肠内营养(EN)治疗中各项指标的变化,分析二者疗效.方法 29例SAP随机分为TPN组(14例)和PN+EN组(15例),并均行非手术治疗14 d,观察疗效及化验指标的变化.结果 营养支持治疗14 d后,各组血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TSP)、血钙(Ca2+)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST) 较营养支持前均显著升高(P<0.05);各组血糖、血清淀粉酶、血WBC均较营养支持前显著下降(P<0.05);各组血总胆红素(TB)治疗前后差异无统计学意义(P>0.05);PN+EN组血WBC显著低于TPN组(P<0.05),其余化验指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05);各组APACHEⅡ评分较治疗前显著降低(P<0.05),PN+EN组评分显著低于TPN组(P<0.05).PN+EN组住院天数、住院总费用、感染发生率及死亡率均显著低于TPN组(P<0.05).结论 PN联合EN治疗SAP优于TPN.     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的 探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响.方法 SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组(TPN组)、普通肠内营养组(EN组)和生态免疫肠内营养组(EEN组).建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达.结果 (1)电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05).(2)EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义(P<0.05).(3)EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).(4)EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位.     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的 探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响.方法 SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组(TPN组)、普通肠内营养组(EN组)和生态免疫肠内营养组(EEN组).建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达.结果 (1)电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05).(2)EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义(P<0.05).(3)EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).(4)EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位.     

重症急性胰腺炎完全胃肠外营养与肠外联合肠内营养治疗对比研究

目的 观察重症急性胰腺炎(SAP)完全胃肠外营养(TPN)与肠外营养(PN)联合肠内营养(EN)治疗中各项指标的变化,分析二者疗效.方法 29例SAP随机分为TPN组(14例)和PN+EN组(15例),并均行非手术治疗14 d,观察疗效及化验指标的变化.结果 营养支持治疗14 d后,各组血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TSP)、血钙(Ca2+)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST) 较营养支持前均显著升高(P<0.05);各组血糖、血清淀粉酶、血WBC均较营养支持前显著下降(P<0.05);各组血总胆红素(TB)治疗前后差异无统计学意义(P>0.05);PN+EN组血WBC显著低于TPN组(P<0.05),其余化验指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05);各组APACHEⅡ评分较治疗前显著降低(P<0.05),PN+EN组评分显著低于TPN组(P<0.05).PN+EN组住院天数、住院总费用、感染发生率及死亡率均显著低于TPN组(P<0.05).结论 PN联合EN治疗SAP优于TPN.     

胃癌术后早期应用肠内营养的临床疗效观察

目的观察术后早期应用肠内营养对胃癌病人营养状况及免疫功能的影响。方法 2014年1月至2017年1月本院收治符合标准的92例胃癌病人按随机数字表法分为肠内营养组(EN)及肠外营养组(PN)。分别于术前1天、术后1天及术后7天检测病人外周静脉血营养指标:血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB),血清前白蛋白(PA);免疫指标:Ig A、Ig G。并对两组指标进行统计学分析。结果两组病人比较术前1天及术后1天营养指标及免疫指标无显著差异(P0.05)。两组病人术后1天的营养指标及免疫指标较术前1天显著降低(P0.05)。术后7天时肠内营养组(EN)的营养指标及免疫指标较肠外营养组(PN)明显回升(P0.05)。结论胃癌病人术后早期应用肠内营养可改善营养状况及免疫功能。     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的 探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响.方法 SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组(TPN组)、普通肠内营养组(EN组)和生态免疫肠内营养组(EEN组).建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达.结果 (1)电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05).(2)EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义(P<0.05).(3)EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).(4)EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位.     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的 探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响.方法 SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组(TPN组)、普通肠内营养组(EN组)和生态免疫肠内营养组(EEN组).建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达.结果 (1)电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05).(2)EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义(P<0.05).(3)EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).(4)EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位.     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的 探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响.方法 SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组(TPN组)、普通肠内营养组(EN组)和生态免疫肠内营养组(EEN组).建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达.结果 (1)电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义(P<0.05).(2)EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义(P<0.05).(3)EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).(4)EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位.     

添加特需营养素的营养支持对手术创伤后肠黏膜形态和屏障功能的影响

目的探讨补充益生菌等特需营养素对手术应激后机体肠道屏障功能、上皮紧密连接及微生态的影响。方法SD大鼠70只随机分成对照组、全肠外营养组（TPN组）、普通肠内营养组（EN组）和生态免疫肠内营养组（EEN组）。建立创伤应激模型,接受等氮、等能量营养支持后光镜和电镜下观察肠黏膜形态和紧密连接,比较肠道细菌脏器易位率、肠道菌群数量及肠黏膜occludin蛋白免疫组织化学表达。结果（1）电镜下观察,TPN组肠上皮损伤程度较严重,而EN组和EEN损伤程度较轻,肠上皮紧密连接、微绒毛较完整;光镜下chiu分级,TPN组和EN及EEN组比较差异有统计学意义（P〈0.05）。（2）EEN组和EN组肠道跨膜结合蛋白表达明显优于TPN组,且EEN和EN组间差异也有统计学意义（P〈0.05）。（3）EEN组和EN组肝、肺和肠系膜淋巴结的肠道细菌易位率低于TPN组.差异有统计学意义（P〈0.05）。（4）EEN组和EN组肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌数量均高于TPN组,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论联合益生菌、肠道黏膜营养素、免疫营养素的营养支持能明显改善肠道微生态环境,维持肠道黏膜屏障和紧密连接,从而防止肠道菌群易位。     

营养支持对消化道肿瘤病人术后营养状况和免疫功能的影响

目的 :比较肠内、肠外营养联合应用和单用肠外营养对消化道肿瘤病人术后营养状况和免疫功能的影响。方法 :40例消化道肿瘤病人随机分为肠内、肠外营养联合应用 (EN加PN)组和肠外营养 (PN)组 ,每组 2 0例。术后第一天开始给予等热量、等氮量的营养支持一周 ,并检测术前和术后第 8天的营养指标和免疫指标。结果 :两组病人术后第 8天的体重均较术前明显下降 ,两组间无差异 (P