医保总额预付制改革的探索与思考

科学合理的医疗保险支付方式是控制医疗费用不合理支出、保证医疗保险基金有效利用的必要手段。在支付方式改革和医疗费用过快增长的大背景下,总额预付制以其强有力的控费能力受到推崇,笔者结合前期调研成果对实行总额预付提出结合实际确定不同时期总额预付试点对象和执行范围、分阶段制定预算总额、超支部分弹性补偿,加强考核监管等相关建议。     

加强医院财务管理 适应职工医疗保险制度需要

全国实行职工医疗保险制度后,医疗费用过快增长的势头得到遏制,医院业务收入的增长趋势减缓,业务收入总量受到了控制。那么,医院怎样才能在业务收入总量受到控制的情况下生存和发展呢?笔者认为,应该进一步加强财务管理,才能适应职工医疗保险的改革需要。1 加强预算管理 实行职工医疗保险后,医院的预算管理又增加了新的内容。在编制业务收支预算时,要将收入预算分为参保病     

浅谈医疗保险基金总额预算管理

为了使有限的医疗保险基金切实用于保障职工的基本医疗，控制医疗费用的过快增长，除了需严格界定基本医疗保险的给付范围、确定统筹基金的起付标准和最高支付限额外，更重要的是采取行之有效的医疗费偿付办法──总额预算管理，主动控制医疗费在可能的医疗保险支付能力范围之内，实现基本医疗保险前题条件下的医疗保险基金“以收定支、收支平衡。”总额预算管理是社保机构通过预测来年医疗保险基金对医疗费的支付能力，经与约定医疗单位协商，将当年医疗费投入总额分解为约定医疗单位年度住院、门诊（卫生所）平均费用标准和工作量，实施总…     

加拿大医院总额管理制度

加拿大自1957年起实行的国家医疗保险制度，客观上要求政府加强对医院的费用管理。在上世纪80年代中期加拿大医疗给付并没有固定的预算，所有医疗服务都按服务项目付费。当政府发现医疗服务成本的增长率过高后，于1985年到1986年间开始酝酿并施行总额预算制。该制度规定医院每年度的预算都必须经过核算和协商。政府期盼医院总额预算制的有效实施，能使医疗服务的提供更有效率。     

按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节，镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一，对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善。从1995年的“按服筹单元付费”到之后的“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”。从2001年起，我们又进行了“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”相结合的复合式结算办法的探索。经过近几年的实践，不断地调整充实，目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术，下略)付费的结算办法。     

医保总额预算制对医院的影响及应对策略分析

目的评估医保总额预算制的实施对医保支出及医疗行为的影响。方法收集我院2009—2015年的医保相关数据,并从全院和科室两个维度分别分析,为医院及各科室提供参考;通过医患问卷调查及关键知情人访谈,了解改革对医疗行为和管理产生的影响。结果门诊患者人次人头比有上升倾向,住院患者改变不明显,而次均费用自总额预算制实施后呈缓慢递减趋势;大部分医患对改革持满意态度,但对配药限制政策存在不满,同时该制度实施过程中在指标科学性、信息透明度等方面存在不足。结论医保总额预算制会影响医院管理行为,是控制医疗费用的有效办法,但在配药限制政策、医保指标科学性、信息透明度等方面仍需进一步改进。     

江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

试论医疗保险费用控制中的责任约束

医疗费用控制的责任约束,是医疗保险费用控制机制中的一个重要内容。受计划经济条件下形成的传统劳保、公费医疗制度影响,在医疗费用控制管理中,责任约束软化一直是一个痼疾。在实行医疗保险制度改革的今天,建立医疗保险制度过程中,必须在内部设置和强化医疗费用责任约束机制。 一、医疗费用控制约束责任机制现状分析 1984年,我国开始实行公费医疗的政策调整,其目的旨在增强个人、用人单位、医院控制医疗费用支出责任,遏     

医疗保险参保人住院医疗费用影响因素调查分析

<正>随着医疗体制改革的逐步深入和不断完善,医疗费用过快增长已成为社会普遍关注的问题,分析医疗保险参保人住院医疗费用影响因素,对医院制定有效的医疗保险医疗服务管理措施,抑制医疗费用的增长,在医疗保险改革下医院可持续发展、医疗保险工作顺利进行有积极意义。本文对我院2006～2008年参保患者出院医疗费用构成进行分析,找出影响住院医疗费用的主要因素,为医院建立合理费用控制机制和措施提供依据。     

医疗机构如何控制医疗保险费用不合理增长

当前，医疗费用的上涨，医疗费用的控制是医疗保险改革中的一个难题。医疗机构如何实施有效的管理，合理控制医疗费用的增长，争取经济效益和社会效益的共同发展，是医院医疗保险管理中的重要部分。     

医疗服务支付方式改革利益相关者分析

医疗服务支付方式改革是医药卫生体制改革核心问题之一.支付方式能够影响医疗服务利益相关者的行为,从而对医疗费用、医疗质量、医疗服务效率和医疗保险资金使用的效益产生影响.通过对利益相关者在按服务项目支付、按诊断相关组定额预付、总额预付3种支付方式中的行为分析发现,按诊断相关组定额预付既能够切实控制费用增长,使医疗质量得到保障,又能够较好地满足支付方式改革中各利益相关者的诉求.但是,各利益相关者在按诊断相关组定额预付支付中,需要不断完善病案首页数据填报、临床路径使用、信息系统建设、成本核算、费用结构调整等方面.     

服务购买视角下医疗保险总额预付的内涵和机制分析

探索总额预付是现阶段推进医保支付方式改革的核心任务之一。根据医疗服务购买理论,在我国当前医改背景下,除费用控制外,总额预付更应以提高服务绩效为设计目标。在总额预付预算及结算阶段各管理要素下进行不同的机制设计会对医疗费用、服务效率和质量产生不同影响,因此,本文在上述分析基础上,提出了将患者自付费用纳入总额预付控制范围、按绩效评估与支付等规范总额预付的建议。     

三明市医共体总额预付对医疗服务下沉的影响分析

目的: 分析三明市医共体总额预付改革对医疗服务下沉的影响。方法: 收集2016-2019年三明市医共体运行和医保收支数据,通过描述性分析和间断时间序列模型对医共体、医院及基层医疗机构的医疗服务数量及效率变化、医保基金运行情况进行分析。结果: 总额预付改革后,医共体内医院门急诊服务量占比由63.3 %下降至58.1 %,基层医疗机构占比呈上升趋势;2016-2019年医院住院服务量占比和每百人门急诊住院人次数显著减少。医保基金总体结余率由2016年的8.2 %降至2019年的2.6 %。结论: 三明市总额预付改革实施后医保基金总体运行平稳,医共体医疗服务效率有所提升,医疗服务逐步下沉,医院住院人次数下降,基层住院患者占比有所上升。建议各地开展医共体总额预付制改革时应合理制定医共体预算总额,完善医共体内部分配制度与协作机制。     

浅谈医保总额预付制对医院管理的影响

作为国家医改的重要内容之一,医保总额预付制的施行有效实现了医保基金的收支平衡,但是,立足于精细化管理,仍有必要思考施行后医院管理面临的新挑战,这不仅影响到医保预付总额、治疗费用和治疗效果的综合效用,同时也影响到医院医疗资源利用效率的提高。     

我国部分地区医联体医保总额预付制改革的比较分析

目的了解我国部分典型地区医联体模式下医保总额预付制度改革的做法及实践中存在的问题。方法采用内容分析法对深圳罗湖、安徽天长、福建尤溪、浙江德清等地医保总额预付制的预付层次、复合支付方式改革、预付标的范围、预付水平设定、结算机制和监督考核等方面的做法进行梳理和深入分析。结果各地区域医联体以人群为总额预算管理单位,对单个供方实行按病种付费、DRG等复合支付方式改革,预付标的范围为医保基金支付费用总额,预付水平主要基于上年度医保基金支出增长、当年医保基金筹资水平或增长率和支出增长率等确定。结论以医联体为单位的总额预付制对供方行为的影响取决于不同管理要素产生的激励约束机制的协同作用,以区域医联体为单位的总额预付制有助于实现整合医疗卫生服务,与国际上基于价值的医保支付制度仍存在一定差距。     

总额预付制对医疗供给行为的作用效应研究述评

支付方式改革在健康中国国家战略中扮演着重要角色。本文从总额预付制的基本理念、强化机制以及总额预付制对医疗成本、医疗供给数量、服务质量以及供给方行为变化等几个方面系统的梳理了国外相关研究成果,指出总额预付制对医疗供给行为以及除了成本控制之外的医疗系统表现,不论是理论还是实证的认知都非常有限,进一步研究需要关注发展中国家制度背景下总额预付制的市场表现及其差异、总额预付下医疗供给行为的跨期选择等问题,并改进评估总额预付市场表现方法。     

总额预付制下医院医疗保险管理现况

随着医改制度的不断推进,医疗保险支付制度也在不断变革,对医院医疗保险管理的要求也越来越高,要求医院有较高的应对能力。某院纳入总额预付试点以来,通过采取规范医疗行为、提高医疗质量、加强内部管理、探索医疗保险新的管理模式等一系列管理举措,顺利完成总额预付各项指标,提高医院效益,扩大社会影响力,促进医院医疗保险良性发展。     

台湾地区全民健保总额预算制度设计与运行效果评述

总额预算制作为医保对供方主要支付方式之一在国际上得到广泛应用,上海、北京等地区也开始在不同程度上通过总额预算方式实现支付方式改革.总额预算作为一种控制医疗费用过快增长的方式既有优势也存在弊端.以我国台湾地区为例,介绍总额预算制度的运行机制和总额制定方式,并探讨总额预算制的实施效果,分析总额预算达到效果最优化的制度设计,为改革提供政策借鉴.     

医疗支付制度改革及其路径探寻

医疗支付制度改革要从系统角度关注支付方式的选择、组合与衔接,关注支付方式与其支持性条件及系统环境的适应性。总额控制应关注其技术环节的激励机制设计。以健康与风险保障以及可及性、效率、质量与成本为绩效导向的医疗支付制度改革要以信息、激励导向与监管为切入点。     

军队医院经济运行现状与机制改革

在适应国家公立医院一系列改革中,军队医院得到快速发展的同时,其经济运行过程中也出现了许多问题,如军队医院未纳入国家区域卫生资源规划,政府未履行相应的筹资职责;军队医院尚未建立起科学的补偿体系和补偿增量机制;计划经济体制下形成的经济运行机制不能适应市场经济下利益主体格局的变化等。因此,为促进军队医院经济的良性发展,应努力将军队医院纳入国家区域卫生资源规划,明晰军队医院的经济补偿机制;并促进军队医院经济运行相关的多元利益主体合作,解决医院发展动力的经济学长效机制问题。此外,军队医院自身应加强内部改革,推进全成本核算,提高质量效益。