浙江省推进县级公立医院药品零加成改革的实践与思考

介绍浙江省推进药品零差率改革的做法.对试点县医院在改革前后的医院经济运行、患者医药费用负担、财政补助和医保基金支出等情况进行对比分析.改革取得了预期的成效,主要体现在:医疗服务量、医疗收入、财政补助等大幅增长,药品收入所占比例下降,医疗收入结构发生变化;患者门诊和住院平均费用增长得到控制,药品费用下降显著;医保基金支出虽增加但运行基本平稳;医保补偿比例提高,患者自负费用与县外就医比例均下降.同时也指出仍存在医疗服务价格调整不到位、财政补偿机制不够明确并缺乏可持续性、配套措施不够完善等问题.建议进一步加快支付制度改革,科学、动态调整医疗服务价格,明确财政补偿办法,优化医院内部管理,加快形成能够调动医务人员工作积极性的收入分配新机制.     

上海市不同等级医院医疗服务收入结构评价

现行医疗服务成本消耗的补偿是由财政补助、医疗收费、药品加成收入等组成的复合形式，调整医院的收入结构降低药品收入占总收入的比重，适度提高医疗服务的收费标准，对优化医院的收入结构，控制医疗费用具有重要的作用。     

医院收入结构与管理初探

作者通过扬州市９所医院近５年经费收入结构的分析得出如下趋势：国家对医院投入比重减少；医院门诊和住院收入比重下降；药品收入比重大于医疗收入；医疗服务利用率下降以及病人医疗费用逐年上升。并对此提出几点管理策略，即增强改革意识，坚持社会效益第一的办院宗旨；完善医院补偿机制，加强宏观调控；坚持医疗质量核心地位，拓展医院业务收入；注重经营管理，增加经济效益。     

谈医疗机构"医药分开核算、分别管理"

医疗机构实行“医药分开核算、分别管理”,旨在规范医疗行为,促进医疗机构收入结构的调整,优化医疗机构补偿机制,控制医院医药费用过快增长,降低药品收入在医院收入中的比重,促使医疗机构为群众提供质优、价廉的医疗服务。 医疗机构实行“医药分开核算”就是按照新的《医院会计制度》(以下简称《制度》),对医疗成本和药品成本分别核算。医疗服务和药品经销各项直接费用,要分别列入医疗支出和药品支出。医疗机构的管理费用,要按《制度》要求合理分摊到医疗成本和药品成本。要依照有关规定严格控制费用支出?严禁乱摊费用、扩大成本。 医疗机构要实行医药分别管理,笔者认为应实行“核定收     

探索与医疗保险制度改革相配套的医疗机构改革思路

医院要主动适应医疗保障制度改革，做好医疗服务工作，必须强化下列工作：1加强质量控制，提高服务水平，树立“以病人为中心”的服务思想，以优取胜；2．强化经济管理，控制医疗费用过度增长，在控制供方的前提下，坚决纠正药品与检查收入作为医务人员收入核算指标做法；3．加快改革步伐，完善补偿机制，降低药品收入在医院收入中所占比重，逐步理顺医疗服务价格体系，同时改革医院的经营机制，劳动人事制度和内部分配制度。     

基于药品零差价政策的某市属6家公立医院医疗收入分析*

目的分析药品零差价前后银川市属6家公立医院医疗收入结构变动趋势及特征,为找到影响医疗收入结构合理化及费用有效控制提供参考依据。方法运用结构变动值、结构变动度和结构贡献率等指标分析6家公立医院药品零差价前后医疗收入结构变动情况。结果药品零差价政策实施后,6家公立医院门诊及住院收入结构变动度有所加大;药品收入所占比例在药品零差价后呈负向变动,其对收入结构的变动贡献率也较高;部分体现技术价值的收入项目仍呈负向变动趋势。结论医院的收入结构变动较大,药品费用控制有所改善,而医务人员的劳务技术价值依然没有得到有效体现。建议进一步完善医院补偿机制及医疗服务价格改革机制,重视医务人员的技术价值;同时加强医院成本管理,进一步降低医疗费用。     

上海三级甲等综合性医院收益变化趋势及其影响因素分析

目的揭示政策对三甲医院经营行为的导向、存在的问题,为新一轮改革中有关三甲医院相关政策的制定提供实证依据。方法回顾性统计描述分析上海10所三甲医院1997—2006年收益变化趋势及其影响因素。结果 （1）1999—2004年平均药品加成率持续快速递增,由13.0%跃升至30.9%,但2004年之后开始下降。（2）万元医疗收入卫生材料支出总体呈现增长趋势,卫生材料支出占医疗收入比重由1997年的19.0%升至2006年的29.3%;平均人员经费支出占业务收入比重经1999年跃升后维持在27%～30%之间。（3）1999年以来,10所医院平均医疗收入支出比从未超过1.00,总体呈略降趋势,反映医疗服务亏损率增加;同时,药品收入支出比一直维持在1.10以上且呈上升趋势,反映药品利润率增加。2004年后药品收支比呈下降趋势在时间上与药品集中招标采购政策实施相吻合。（4）平均业务收入结余率、净资产结余率从未超过9.0%,2006年经费自给率低于100%。结论 （1）由于对医院实行＂以药养医＂补偿机制,为了维持盈亏平衡,医院是以不断增加的药品盈利来弥补不断增加的医疗服务的亏损,致使医院对药品依赖不弱反强。（2）在药品占医院收入比重受制于政策导向不断下降情况下,医院通过不断提高药品加成率来扩大药品盈利,但2004年上海开始实施药品集中招标采购等政策,抑制了医院药品加成率的增长趋势,导致药品盈利减少,最终将打破以药品赢利弥补医疗服务亏损的平衡。（3）医院经营状况呈现收入与资产快速递增,但医疗服务与药品收入构成没有显著改善,且医护人员工作负荷不断加重的变化趋势。     

新农合方案调整前后农村居民收入与医疗服务需求及其弹性的比较研究北大核心CSCD

目的通过对宁夏海原、盐池两县新农合方案调整前后农村居民收入与医疗服务需求及其弹性的比较研究,评价方案调整效果,为建立完善的可持续发展的医疗改革制度提供科学依据。方法采用多阶段分层随机抽样的方法,对宁夏海原、盐池两县所抽取的农村居民进行入户调查。2011年和2012年对2009年研究对象进行随访。结果海原县三年医疗保健边际消费倾向分别为0.009、0.012、0.010;需求收入弹性分别为0.06、0.08、0.07;医疗服务基本需求支出分别为464.37元、630.02元、665.69元,呈增长的趋势。盐池县三年医疗保健边际消费倾向分别为0.006、0.004、0.010;需求收入弹性分别为0.06、0.06、0.10;医疗服务基本需求支出分别为476.16元、525.72元、766.67元,也呈逐年增长的趋势。两县医疗费用支出呈增长趋势,低收入人群医疗费用支出占收入比重均高于高收入人群。结论新农合方案调整后农村居民需求收入弹性依然呈低弹性状态,经济收入虽然对医疗服务需求有一定影响,并且农村居民对医疗服务消费开始给予重视,但医疗服务支出没有与经济收入同比例增加。     

基于结构变动度的山东省县级公立医院医疗收入分析

目的分析新医改前后山东省县级公立综合性医院医疗收入(分门诊与住院收入)结构变动的基本情况,并探讨原因,为实现医疗收入结构合理化及费用的有效控制提供参考依据。方法利用结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率等评价指标,分析医院新医改前后医疗收入结构变动情况。结果新医改后,医院门诊及住院收入结构变动度有所加大;药品收入所占比例在新医改后呈负向变动,其对于收入结构的变动贡献率也较高;部分体现技术价值的收入项目仍呈负向变动趋势。结论医院的收入结构变动较大,药品收入管理和控制有所改善,而医务人员的技术价值依然没有得到有效体现。建议进一步完善医院补偿机制及医疗服务价格改革机制,重视医务人员的技术价值;同时加强医院财务管理及成本核算,进一步降低医疗费用。     

取消药品加成医疗服务价格调整政策对公立医院的影响——以山东省J医院为例

[目的]分析取消药品加成医疗服务价格调整政策对公立医院收支费用的影响,以评价公立医院取消药品加成医疗服务价格调整政策实施后的效果,为医院精细化管理提供参考依据。[方法]利用医院统计报表导出取消药品加成前、后住院患者的明细,对患者住院、门诊费用结构、医院收支结构和不同科室收治病种等变化情况进行分析。[结果]取消药品加成医疗服务价格调整政策后医院药占比由24. 7%降至22. 5%,但并没有带来医疗费用的下降,医院收支结余出现负增长,常见典型病种显示药占比均降低,病种费用结构趋向合理。[结论]取消药品加成后药品收入在门诊和住院收入中占比均有所下降,医疗价格调整补偿不达预期,应"三医联动"完善医保支付方式,加强公立医院内部管理以促进公立医院的可持续发展。     

我国公立医院医疗服务支付制度改革与发展的思考

医疗服务支付制度改革是深化医改的组成部分,我国将大力推行支付制度改革试点,逐步完善医疗服务的支付制度.本文在对当今的公立医院补偿机制以及与其密切相连的、按项目付费支付制度的负面作用产生的历史根源、理论根源进行分析研究的基础上,对公立医院的性质、公立医院的补偿机制的理论基础进行了论述.探讨了新形势下推行支付方式改革的原则和要点,提出了当前应以医疗服务支付制度改革为契机,将其与解决公立医院补偿机制顽疾紧密相连,把实现"控制费用、强化管理、确保质量、转换机制、实现多赢"作为支付制度改革的核心目标,将公立医院改革引向深入.     

以健康促进为切入点加强医院核心竞争力

随着医学模式的转变，医院将由单纯医疗型向综合保健型发展，在对病人进行技术服务同时也应给病人及其家属提供健康信息与技能，即通过健康教育、健康咨询等健康促进工作策略，把防病、保健的医学知识和方法传授给人们，提高人们的自我保健能力，从而促进病人康复；提高医院医疗质量和服务质量，从而有利于医院提高核心竞争力，在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。     

湖北省公立医院成本补偿机制研究

目的了解湖北省对公立医院的财政投入,医院收入比例及收支平衡情况。方法根据财政投入及医院收支的相关数据,利用定性与定量分析,对比的分析方法,研究2007—2009年湖北省公立医院财政补偿情况及其收支的变化情况。结果政府财政补助有所提高,年均增幅达到28.83%,但在医院收入中所占比例仅占7%左右,低于全国平均水平。公立医院医疗收入最高,占医院收入比例的50%左右。其次为药品收入,将近占到总收入的40%。医院收支基本保持平衡,但是大多负债率较高。结论应该调整政府财政补偿力度与着重点,改变现有公立医院的收入结构,以保证公立医院健康稳定的发展。     

DRG点数付费对县域医共体建设效果的影响分析

目的:评价DRG点数付费对县域医共体建设效果的影响,以期为县域医共体建设提供依据。方法:选取金华市4个县域医共体和6家市级医院为研究样本,收集医疗服务量、医疗费用负担、医疗收入结构方面的数据,通过指数平滑法预测各测量指标2018—2020年的预测值,运用“投射一实施后”对比分析法比较政策实施前后各级医院测量指标的变化。结果:2019年县级医院平均门急诊量差异度为13.75%,乡镇卫生院平均出院量的差异度为23.08%;2020年县级医院、乡镇卫生院的出院患者平均医药费用差异度分别为-8.59%和-13.92%;2020年县级医院卫生材料收入占医疗收入的比例差异度为-24.86%。结论:DRG点数付费增加了县域内患者的就诊量、降低了住院费用,并优化了县级医院的收入结构,但县域内患者“趋高就医”的问题依然突出、对市级医院的控费效果也不明显,且药品耗材占比仍然较高。建议后续持续完善DRG点数付费的不足之处,强化医保支付方式在县域医共体建设中的引导性作用。     

Achieving Equity in Medicare Disproportionate Share Payments to Rural Hospitals: An Assessment of the Financial Impact of Recent and Proposed Changes to the Disproportionate Share Hospital Payment Formula

Historically, the Medicare Disproportionate Share Hospital (DSH) payment program has been less favorable to rural hospitals: eligibility thresholds were higher and the payment adjustment was smaller for rural than for urban hospitals. Although the Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefit Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000 established a uniform low-income threshold and increased the magnitude of the adjustment for certain small and rural hospitals as a means to promote payment equity, the DSH distribution formula continues to vary by location. This study examines how the DSH revisions mandated under BIPA are likely to affect rural hospitals' financial performance and simulates the financial impact of implementing a uniform DSH payment adjustment. Using data from the 1998 Medicare cost report and impact files, this study found that two-thirds of both rural and urban hospitals would have qualified for DSH payments following BIPA compared with only one-fifth of rural hospitals and one-half of urban hospitals prior to BIPA. Although the impact of BIPA revisions on rural hospitals' total margins were found to be modest, the financial impact of a uniform payment adjustment would be somewhat greater: rural hospitals' average total margins would have increased by 1.6 percentage points. Importantly, 20% of rural hospitals with negative total margins would have been "in the black" if rural and urban hospitals were reimbursed using the same DSH formula. These findings suggest that elimination of rural and urban disparities in DSH payment could strengthen the rural health care safety net.     

从医疗机构成本出发探索医疗服务价格调整的新思路——以广东地区51家样本医院财务成本状况为例

2012年8月,卫生部发布的《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》已明确指出,2012年所有公立医院改革国家联系试点城市均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策,破除以药补医机制。笔者以广东地区51家样本医院财务成本状况为例,从成本分析出发,探索医疗服务价格调整的新思路。     

Strategic Provider Behavior Under Global Budget Payment with Price Adjustment in Taiwan

Global budget payment is one of the most effective strategies for cost containment, but its impacts on provider behavior have not been explored in detail. This study examines the theoretical and empirical role of global budget payment on provider behavior. The study proposes that global budget payment with price adjustment is a form of common‐pool resources. A two‐product game theoretic model is derived, and simulations demonstrate that hospitals are expected to expand service volumes, with an emphasis on products with higher price–marginal cost ratios. Next, the study examines the early effects of Taiwan's global budget payment system using a difference‐in‐difference strategy and finds that Taiwanese hospitals exhibited such behavior, where the pursuit of individual interests led to an increase in treatment intensities. Furthermore, hospitals significantly increased inpatient service volume for regional hospitals and medical centers. In contrast, local hospitals, particularly for those without teaching status designation, faced a negative impact on service volume, as larger hospitals were better positioned to induce demand and pulled volume away from their smaller counterparts through more profitable services and products such as radiology and pharmaceuticals. Copyright © 2014 John Wiley & Sons, Ltd.     

福建省县级医院开展新农合支付方式改革的SWOT分析

[目的]了解县级医院在新农合支付方式改革中所处位置。[方法]采用SWOT分析法,对县级医院新农合支付方式改革的情况进行分析。[结果]优势：县级医院是城乡联动纽带和农村三级卫生服务网的龙头,群众基础较好,服务价格相对低廉。劣势：医务人员积极性不高,医疗技术人员缺乏,医院管理体制落后,群众对其信任度不高。机遇：新农合覆盖面广,国家政策支持,可借鉴其他省市经验,已研发新农合补偿方案测算活模板。威胁：试点医疗机构较少,病种（组）较少,覆盖面低,患者流向县外,信息系统有待进一步改造。[结论]县级医疗机构面对各种发展策略时应发挥自身优势抓住机遇,利用政策上的各种支持咖强自身建设,并配合新农合管理部门探索适合本地的具体改革路子。     

Deriving a risk-adjustment formula for hospital financing: integrating the impact of socio-economic status on length of stay

The imperfect risk adjustment of prospective payment for hospitals may have dramatic consequences on equity. If the hospital is able to distinguish subgroups of patients with different expected costs within a group for which the risk-adjusted payment per admission is the same, it is likely to select the most profitable cases and deny care to the others. Meanwhile, hospitals refusing to practice patients' selection may experience solvency problems. In the long term, either those hospitals fail and access to care is at risk, or they decrease the quality of treatments and access to quality is at risk. In Belgium, since 1995, a prospective payment per case has replaced the traditional per diem payments for non-medical expenditures. A fixed number of days are paid to each admission, based on the patient's characteristics, namely diagnosis, age and geriatric profile. In this paper, we examine the imperfect risk adjustment related to the non-inclusion of socio-economic factors in the hospital financing formula. Using data from 61 Belgian hospitals from 1995, we observe that socio-economic status, which is currently not accounted for as risk adjuster, has a significant impact on length of stay (LOS). We estimate that patients in the upper-income categories, patients with a self-employed status and patients with an employee status are beneficial for hospitals' financial results, due to their shorter stays. On the contrary, the non-active, the low-income patients and patients benefiting from an insurance preferential regime represent, on average, a financial loss for hospitals. Finally, we find that financial results under the current financing scheme are biased due to the non-inclusion of SES risk-adjustors. Hospitals with the most beneficial social case-mix are shown to experience a shift from a positive to a negative financial outcome when SES risk adjustors are included, while the reverse is observed for hospitals with the worst social case-mix.     

县级公立医院改革的路径选择和发展的运行机制

公共财政错位是县级公立医院发展的绊脚石,有限的县域公共财政应该从主要养公立医院向主要补医疗保险升级。政府购买服务是县级公立医院发展的推动力,产供分离是政府购买服务机制的基本原理,医保付费是政府购买服务机制的主导形式。论文结尾部分主要是笔者对县级公立医院改革路线和发展战略及五篇系列论文的主要结论。