Trümmerbrüche der Kniescheibe

Zusammenfassung Bei 32 Fällen von Trümmerbrüchen der Kniescheibe wurden die Behandlungsergebnisse nach den zwei grundlegenden Behandlungsarten: Erhaltung der Kniescheibe — Entfernung der Kniescheibe verglichen. Es zeigt sich, daß nach Exstirpation das Funktionsergebnis besser war und keine Arthrose im Kniegelenk auftrat. Die Behandlungsdauer wurde durch die Exstirpation weder verkürzt noch verlängert. Die Verminderung der Kraft der Kniestreckung und der Schwund der Streckmuskulatur des Oberschenkels war nach Exstirpation wohl stärker, die damit verbundenen subjektiven Beschwerden aber recht gering. Berufswechsel und Verlust der Sportfähigkeit trat nach Exstirpation nicht auf, wohl aber bei Trümmerbrüchen, die mit Erhaltung der Kniescheibe behandelt wurden.Mit 6 Textabbildungen (7 Einzelbildern).     

Spätergebnisse und Erfahrungen mit der operativen Wiederherstellung der Knöchelgabel (tibio-fibulare Arthrodese) nach deform verheilten Knöchelbrüchen und Syndesmosensprengungen

Zusammenfassung Die Zahl der von uns operierten Fälle ist nicht groß, aber auf Grund der Ergebnisse der elf Fälle, die wir nachuntersuchen konnten, glauben wir doch sagen zu können, daß wir mit der tibiofibularen Arthrodese bei richtiger Indikation und sorgfältiger Operationstechnik ein Verfahren zur Verfügung haben, schwere Folgezustände nach Knöchelgabelsprengungen und schlecht verheilten Knöchelbrüchen zu beseitigen und auf diese Weise wiederum ein funktionstüchtiges Sprunggelenk herstellen zu können, das den schweren Belastungen, denen gerade das Sprunggelenk ausgesetzt ist, auch noch nach vielen Jahren stand hält.Wir haben deswegen einen Bericht über eine Anzahl von tibiofibularen Arthrodesen gegeben, weil die Methode zu guten anatomischen und funktionellen Ergebnissen führt und weil aber nirgends in der Literatur über wirkliche Spätergebnisse berichtet worden ist.Auch haben wir diese Operation nur bei dringlicher Indikation ausgeführt, sind aber nach der Erfahrung über die sehr guten Spätergebnisse geneigt, ihre Anwendung öfters zu empfehlen.Mit 10 Textabbildungen (19 Einzelbilder)Herrn Professor Dr. Fr. J. Lang zum 70. Geburtstag gewidmet.     

Die Indikationsstellung zur konservativen und operativen Behandlung geschlossener Nierenverletzungen

Zusammenfassung Die Spätergebnisse subcutaner Nierenverletzungen sind nach Literaturberichten bisher nicht optimal. Die Mannigfaltigkeit traumatischer Nierenschäden erfordert stets eine dem Einzelfall angepaßte Behandlung. Jede einseitig orientierte Therapie führt letztlich zu schlechten Behandlungsergebnissen. Das gilt in gleichem Maße für die konservativ-abwartende, die organerhaltende-chirurgische und die radikale chirurgische Therapie. Dreh- und Angelpunkt für die Verbesserung der Behandlungsergebnisse ist die Indikationsstellung für die optimale Therapie. Die zentrale Schaltstelle für die Indikation ist die sichere und rasche post-traumatische Röntgendiagnostik. Die Ausscheidungspyelographie ist nur als Übersichtsmethode zu werten, wobei alle prognostisch günstigen Fälle einer konservativen Therapie zugeführt werden können. Bei Verdacht auf schwere Nierenverletzung klärt die Renovasographie die Art und den Umfang der Verletzung bis in die Details und stellt bei funktionsfähigen Nieren mit Querrupturen die Weiche für die optimale organerhaltende Therapie. Stärkere Blutungen bei der Nierenquerruptur sind keine Indikation für die Nephrektomie, sie können praktisch immer bei rechtzeitigem Eingreifen chirurgisch beherrscht werden, ohne daß die Niere geopfert werden muß. Nur inkurable Gefäßstielverletzungen und die totale Zerreißung einer Niere erfordern die Nephrektomie. Die röntgenologische Klärung verletzter Einzelnieren ist besonders dringlich. Zur Vermeidung von Spätschäden ist schon bei kleineren Parenchymeinrissen mit retroperitonealem Hämatom eine chirurgische Versorgung notwendig, besonders aber bei schweren Nierenverletzungen mit Eröffnung des Nierenhohlsystems. Muß eine Einzelniere wegen inkurabler Verletzungen entfernt werden, kann durch chronische Dialyse und evtl. Nierentransplantation das Leben des Patienten erhalten werden.     

Die chirurgische Behandlung der chronischen Arterienverschlüsse im femoro-poplitealen Abschnitt

Zusammenfassung Die Leistungsfähigkeit der rekonstruktiven Chirurgie bei der Behandlung chronischer Arterienverschlüsse im femoro-poplitealen Gefäßabschnitt wurde bislang sehr unterschiedlich beurteilt. Eine kritische Analyse des Heidelberger Krankengutes (546 Eingriffe an 521 Patienten) läßt erkennen, daß die chirurgische Strombahnwiederherstellung die Prognose quoad extremitatem eindeutig zu bessern vermag. Um dieses Ziel zu erreichen, kommt es allerdings darauf an, sich an eine kritische Indikationsstellung zu halten und die Wahl des Operationsverfahrens so auszurichten, daß im Falle eines Rezidivverschlusses jederzeit noch eine Nachkorrektur möglich ist. Kunststoffarterien sollten für Wiederherstellungsoperationen unterhalb des Leistenbandes mit Hinsicht auf ihre schlechten Spätergebnisse (Versagerquote nach 5 Jahren: 78%) keine Verwendung mehr finden. Dieautoplastischen Rekonstruktionsverfahren in Form derAusschälplastik (Thrombendarteriektomie) oder des körpereigenenVenen-Bypass führen demgegenüber zu wesentlich besseren Spätergebnissen. 70% der ausgeschälten Arterien sind nach 5 Jahren noch frei durchgängig. Gleich günstig schneidet der Venen-Bypass ab. Für alle Ersteingriffe sollte der halbgeschlossenen Ausschälplastik als dem kleineren Eingriff der Vorzug gegeben werden. Erweist sich die Durchführung dieses Rekonstruktionsprinzips als technisch nicht durchführbar (bei rund 7% aller Verschlüsse) oder kommt es zu einem Rezidivverschluß, so tritt der autoplastische Venen-Bypass in sein Recht. Bei 51 Rezidivoperationen konnte in allen Fällen die chirurgische Strombahn wieder hergestellt werden. Im Vergleich zum Spontanverlauf ließ sich die Amputationsrate bei den Operierten um wenigstens 50% senken.     

Zur Frage der Magensaftsekretion und des Magen-Duodenalulcus beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose und nach porto-cavalen Shunt-Operationen

Zusammenfassung Beim klinischen Studium der Wechselbeziehungen zwischen Lebererkrankungen, insbesondere Cirrhosen und der Geschwürskrankheit des Magens und Duodenums ist in jüngerer Zeit die Frage nach der pathogenetischen Bedeutung des Pfortaderhochdrucks und von porto-cavalen Anastomosenoperationen aufgetaucht. Einzelne Mitteilungen entsprechender Krankheitsverläufe, vor allem auch die Ergebnisse tierexperimenteller Untersuchungen scheinen operative Pfortader-Cava-Anastomosen mit dem Rufe zu belasten, Ursache schwerwiegender Therapieschäden in Form von Ulcera zu sein.In einem entsprechend auswertbaren chirurgischen Krankengut von 280 Kranken mit Lebercirrhose und begleitendem Pfortaderhochdruck finden sich nur 15 Ulcuskranke, bei denen man eine ursächliche Bedeutung der Cirrhose für die Entstehung des Ulcusleidens diskutieren könnte. Die sich daraus ergebende Häufigkeit von 5,4% liegt in einem Bereiche, der ein zufälliges Zusammentreffen nicht ausschließt. Unter 125 Kranken mit Lebercirrhose und Pfortaderhochdruck, die eine portocavale (116 Fälle) oder eine spleno-renale (8 Fälle) Anastomosenoperation 4 Wochen und länger (bis zu 8 Jahren) überlebten und regelmäßig nachuntersucht wurden, konnte nur in zwei Fällen (1,6%) ein Ulcus sicher nachgewiesen werden, einer der beiden Kranken erlag einer Ulcusblutung. Auch diese Häufigkeit läßt eher an eine zufällige Koinzidenz als an eine echte pathogenetische Korrelation denken.Fraktionierte Magensaftbestimmungen in 130 Fällen von Lebercirrhose mit und ohne Pfortaderhochdruck sowie mit und ohne Shunt-Operationen lassen bei den Patienten mit Pfortaderhypertonie im Vergleich zu den normotonen eine Tendenz zu höheren Säurewerten erkennen, die sich bei Kranken mit Anastomosenoperationen geringgradig zu steigern scheint.Magensaftuntersuchungen vor und nach Shunt-Operationen bei 17 Patienten zeigen in sieben Fällen ein Ansteigen der Säurewerte nach der Operation, in den übrigen zehn Fällen gleichbleibende oder sogar reduzierte Werte. Die Ergebnisse von Tierexperimenten, die nach portocavalen Anastomosenoperationen regelmäßig einen Anstieg der Magensaft-und Säureproduktion ergeben, sind also nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragbar.Mit 2 TextabbildungenHerrn Prof. Dr. E. Freiherr v.Redwitz zum 80. Geburtstag.     

Zur Behandlung der Verrenkungsbrüche des Ellbogens

Zusammenfassung Bei den frischen Brüchen des Ellenschaftes mit Verrenkung des Speichenköpfchens nach vorn hat sich die konservative Behandlung bewährt. Die hinteren Verrenkungsbrüche dieser Art neigen eher zur Reluxation und sollen markgenagelt werden. Bei den veralteten vorderen und hinteren Verrenkungsbrüchen hat die Marknagelung gute Ergebnisse gezeigt. Die Resektion des Speichenköpfchens soll bei den veralteten Fällen ausgeführt werden, wenn die Vorderarmdrehung stark eingeschränkt ist. Bei den Brüchen am proximalen Vorderarmende mit Verrenkung beider Knochen nach vorn oder nach hinten ist die Marknagelung der Elle und die Resektion des Speichenköpfehens ebenfalls angezeigt. Die Operation soll bei diesen Fällen entweder am Tag des Unfalles oder erst nach Ablauf von 3 Wochen vorgenommen werden.Mit 7 Textabbildungen (32 Einzelbilder)     

Rekonstruktive Fußchirurgie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

ZusammenfassungFragestellung Die neurogene Osteoarthropathie zieht oft eine invalidisierende und konservativ nicht mehr beherrschbare Deformität des Fußes nach sich. Eine Operationsindikation ergibt sich bei rezidivierenden Ulzera, tiefen Infektionen und bei dekompensierter Statik mit progredienter Deformierung. Die Methode der externen Fixation steht dabei auf dem Prüfstand.Methodik 65 zwischen 1997 und 2003 operierte Füße mit Neuroarthropathie bei 21 Frauen und 43 Männern konnten retrospektiv untersucht werden. Bei 56 Patienten lag eine diabetische Polyneuropathie vor. Als Operationsmethode kam in 59 Fällen ein Fixateur externe zur Anwendung, 9-mal erfolgte die Fixation mit Steinmann-Nägeln. Die Nachbehandlung sah die Mobilisation in einer Unterschenkelorthese bis zu 1 Jahr Dauer vor.Ergebnisse Bei den Diabetikern betrug die durchschnittliche Erkrankungsdauer für Typ 1 24,8 und für Typ 2 13,7 Jahre. Alle Füße entsprachen dem Levin-Stadium 3 oder 4, hinsichtlich der Sanders-Klassifikation waren die Typen II bis V vertreten. In 5 Fällen sahen wir reine Luxationen, weitere 9-mal eine Kombination aus ligamentären und ossären Veränderungen. Operative Revisionen infolge von Komplikationen waren in 7 Fällen erforderlich, zum Teil mehrfach. Folgeoperationen im weiteren Krankheitsverlauf waren 13-mal erforderlich, in 6 Fällen wegen eines Korrekturverlustes. Durchschnittlich 752 Tage nach der Fußkorrektur führten 3 Nachamputationen bei 2 Patienten zu einer prothetischen Versorgung. Pin-Infekte und Wundheilungsstörungen waren häufig, aber konservativ beherrschbar und unabhängig von vorbestehenden Ulzerationen oder Infekten. Innerhalb des ersten Jahres nach der Operation kam es bei 13,9% der Füße zu einem Ulkus. Alle Patienten wurden mit Hilfsmitteln mobilisiert, 47 mit einer Unterschenkelorthese und 15 mit Maßschuhen.Schlussfolgerungen Die externe Fixation zur Stellungskorrektur bei Neuroarthropathie stellt ein geeignetes und variables Verfahren mit geringer Komplikationsrate dar. Es können floride wie auch zum Stillstand gekommene Osteoarthropathien behandelt werden. In der Regel wird eine fibröse Ankylose hergestellt, die eine schmerzfreie Mobilisation unter Vollbelastung erlaubt. In geeigneten Fällen—bei gutem Alignement des Fußes und guter Mitarbeit des Patienten—ist nach etwa 12-monatiger Tragedauer der Unterschenkelorthese eine Versorgung mit Maßschuhen möglich.     

Vorschlag einer Schweregradeinteilung der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und einer Punktbewertung der Operationsergebnisse

Zusammenfassung Es wird zunächst eine eigene Einteilung der Schweregrade der Lippen-Kiefer-Gaumensapalten dargelegt, die anatomische und embryologische Gesichtspunkte bisheriger Einteilungen zwar mit berücksichtigt, die aber hauptsächlich nach chirurgisch-therapeutischen Aspekten orientiert ist. Die Spalten werden in einseitige und doppelseitige unterteilt. Jede der beiden Gruppen umfaßt 3 Schweregrade, bei denen die Spaltung des Alveolarkammes den Schlüsselpunkt bildet: Lippenspalten oder Caumenspalten ohne Alveolarspaltung, Lippenspalten mit Kieferspalten und durchgehende Spalten aller 3 Komponenten. Die Bewertung der Operationsergebnisse orientiert sich an optisch wahrnehmbaren und an akustisch registrierbaren Erfolgen. Es handelt sich um eine Punktbewertung, die auf 4 Testen (Gesicht, insbesondere Lippe en face, Profil, Naseneingang und Sprache) beruht. Jeder Test kann maximal 25 punkte bringen, so daß ein Operationsergebnis, das praktisch normale Verhältnisse erzielt hat, 100 Punkte als Ausdruk eines 100% igen Erfolges bekommen kann, wenn man die schwersten Grade jeweils mit Null Punkten einsetzt. Kurze Erläuterungen werden gegeben, andere Bewertungsmöglichkeiten werden diskutiert und deren Schwächen sowie die des vorgelegten Systems werden erörtert. An Hand von 2 Beispielen (Sofort- und Spätergebnisse bei Primärplastiken ein- und beidseitiger Spalten schwersten Grades), die absichtlich mit verbliebenen Mängeln ausgewählt wurden, wird versucht, das Gesagte anschaulich zu machen.Mit 3 Textabbildungen in 17 Einzeldarstellungen     

Beitrag zur funktionellen Therapie und Spontanreposition der angeborenen Luxationshüfte mit Spreizhöschen und Pavlikbandage

Zusammenfassung Nach Darstellung der historischen Entwicklung der konservativen Behandlung der Luxationshüften folgt eine kritische Betrachtung der bei der klassischen Technik mit manueller Reposition in Narkose und Gipsretention auftretenden Behandlungsschäden, insbesondere der Kopfumbaustörungen als Ursache vieler schlechter Spätergebnisse mit vorzeitiger sekundärer Hüftarthrose.Unter Berücksichtigung der einschlägigen Literatur erfolgt sodann ein Bericht über die an der Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin gesammelten Erfahrungen mit aktiven funktionellen Behandlungsmethoden, bei denen eine zwangsweise passive Hüfteinstellung vermieden wird. Dabei wurde zur Primärbehandlung zunächst ein Spreizhöschen mit Freigabe von Strampelbewegungen und Anwendung von Krabbelübungen in abduktorischer Behandlungsstellung benützt. An Hand einer statistischen Auswertung von 150 Dysplasien, Subluxationen und Luxationen, hauptsächlich des 1. Lebensjahres, mit übersehbarem Frühresultat wurden größtenteils hervorragende Ergebnisse mit einer Reihe von Spontaneinrenkungen nachgewiesen. Als erfreulichste Tatsache wird herausgestellt, daß es in keinem der beobachteten Fälle zu der gerade bei der Frühbehandlung immer gefürchteten Kopfumbaustörung gekommen ist. Mit zunehmendem Alter tritt jedoch eine Erfolgsgrenze in Erscheinung, bei der die Selbsteinrenkung nicht mehr gelingt und auch sonst die weitere Hüftbildung (Steilpfanne, Antetorsion) zu wünschen übrig läßt.Gleichzeitig wird über erste Erfahrungen mit der Pavlikbandage berichtet. Sie ist der Spreizhöschenmethode hinsichtlich der Repositionsfähigkeit überlegen. Bei Wahrung des aktiven Behandlungsprinzips ist auch die Riemenbügelmethode nachPavlik unschädlich, so daß sich damit gleichfalls sehr gute Primärergebnisse abzuzeichnen beginnen. Die passive Anspannung des dorsalen Zügels ist zu vermeiden, weil sie zur Kopfnekrose führen kann. Bei älteren Fällen hat aber auch die Leistungsfähigkeit der Pavlikmethode ihre Grenzen.Im Falle des Nichtgelingens der Spontanreposition ist in der primären funktionellen Therapie eine gute Vorbehandlung für die manuelle Reposition in Narkose und anschließende Gipsretention nachLorenz zu sehen, die eine Vorextension erspart.Die funktionelle Therapie mit Spreizhöschen und Pavlikbandage kann auch mit Vorteil zur Nachbehandlung primär in klassischer Weise angegangener Hüftluxationen unter Abkürzung der Gipszeit sowie gegebenenfalls zur längeren Aufrechterhaltung der Spreizstellung ohne Belastung herangezogen werden. Dabei kommt es insbesondere zu einer spontanen Lockerung der am Ende der Gipsperiode meist vorliegenden Hüftkontrakturen und zur Kräftigung der als Gelenksicherung wichtigen Muskulatur.Mit 23 Textabbildungen (52 Einzelbildern)Herrn Professor Dr.G. Hohmann zum 80. Geburtstag.     

Die Bewertung des Lokalrezidives in der Behandlung der Weichteilsarkome der Extremitäten und des Stammes

Zusammenfassung Es scheint uns klinisch erwiesen, daß mit Ausnahme nur weniger reifer Sarkome, nämlich der fibroblastischen und der myxoblastischen Typen bei allen Weichteilsarkomen ungeachtet ihres histologischen Baues und ungeachtet der Größe und Zeitdauer des Bestehens mit steigender Zahl der Rezidive die Gefahr der Metastasenaussaat durch das Lokalrezidiv selbst zunimmt.Warum und wann ein Sarkom nach jahrelangen örtlichen Rezidiven in den vonVirchow als bösartige Phase bezeichneten Zustand übertreten kann, ist nicht bekannt. Die Malignitätssteigerung kann auch durch den histologischen Nachweis einer Entdifferenzierung nur in wenigen Fällen objektiviert werden.Unsere klinische Auffassung von der Bewertung des lokalen Weichteilsarkomrezidivs fassen wir wie folgt zusammen: 1. Die Erstoperation eines Weichteilsarkoms des Stammes und der Extremitäten muß, um Rezidive zu verhüten, nach dem Prinzip der en bloc-Entfernung des ganzen Tumorbettes und seiner dazugehörenden Umgebung erfolgen. In vielen Fällen kann dieses Ziel nur durch die primäre Amputation oder Exartikulation verwirklicht werden. 2. Die Aussicht etwa verbliebene Tumorreste durch eine Röntgennachbestrahlung zu vernichten, ist bei vielen Weichteilsarkomen auf die Dauer leider nur klein. 3. Alle Operationen an diesen Sarkomen sollen, wo es anatomisch möglich ist, in Blutleere stattfinden. 4. Ein Lokalrezidiv eines Weichteilsarkoms ist die umbedingte Indikation zur unverzüglichen Amputation. Von diesem Grundsatz sollte in nur wenigen und je Fall besonders zu begründenden Ausnahmen bei oberflächlichen sowie fibroblastischen Fibrosarkomen und myxoblastischen Sarkomen mit Ausnahme aller tiefgelegenen Tumoren dieser Species abgewichen werden.Mit 5 Textabbildungen     

Resultate der Double-Arthrodese bei kontrakten Knickfüßen und posttraumatischen Zuständen

Zusammenfassung Es werden die Heilergebnisse der Double-Arthrodesen, die in den Jahren 1946–1955 im Balgrist an 88 kontrakten Knickfüßen und posttraumatischen Fällen ausgeführt wurden, untersucht. Die Einteilung erfolgte nach der Ätiologie. Für die Resultate ist beachtenswert, daß 2 leicht verschiedene Operationsmethoden, mit und ohne Nagelfixation, Anwendung fanden. Diese werden miteinander verglichen in bezug auf die Beschwerden und Form der Füße nach dem Eingriff.Die Gesamtergebnisse sind zufriedenstellend, da in 66% Schmerzfreiheit und gute Gehfähigkeit erreicht wurde. In 27% gaben die Patienten an, bedeutend weniger Schmerzen zu verspüren und über eine bessere Gehfähigkeit zu verfügen. Lediglich bei 7% war das Resultat unbefriedigend. Die besten Resultate wiesen die Operationen bei kontrakten Knickfüßen ohne Frakturen auf, etwas weniger gute die kontrakten Knickfüße nach Frakturen fern vom unteren Sprunggelenk. Die ungünstigsten Ergebnisse zeigten sich, wo Inkongruenzen der Gelenkflächen des unteren Sprunggelenkes vorhanden waren, besonders nach Calcaneusfrakturen.Bei Zuständen nach Frakturen scheint die Double-Arthrodese zweckmäßig zu sein, indem bei 70,5% der Versicherten mit dem üblichen Rentendurchschnitt abgeschlossen werden konnte.     

Möglichkeiten der Osteosynthesen bei hüftnahen Brüchen des Oberschenkels

Zusammenfassung Die Brüche am coxalen Femurende bei alten Patienten werden derzeit, wenn nicht eine eindeutige Kontraindikation besteht, operiert. Beim medialen Adduktionsbruch des Schenkelhalses besteht wegen der sonst ausbleibenden Heilung eine zwingende Indikation zur Operation. Bei entsprechender Technik kann mit dem Dreilamellennagel immer eine frühzeitig belastbare Osteosynthese erzielt werden.Die Masse der pertrochanteren Oberschenkelbrüche läßt sich ebenfalls mit einem Dreilamellennagel und einer kurzen Platte — wobei dem Nagel die tragende Funktion nahezu allein zukommt — gut stabilisieren, so daß eine volle Belastung nach 3 Wochen immer möglich ist.Subtrochantere Brüche sind mit einem entsprechend starken Marknagel absolut belastungsstabil.Bei sub- und pertrochanteren Oberschenkelbrüchen bzw. bei Trümmerbrüchen im Trochanterbereich läßt sich bei Valgisierung und Osteosynthese mittels steil eingeschlagenem Marknagel oder einer geraden bzw. leicht gewinkelten Platte immer eine früh belastbare Osteosynthese erzielen. Die Biegungskräfte am coxalen Femurende werden durch die Valgisierung fast gänzlich ausgeschaltet und dadurch mit einfachsten Mitteln eine schon frühzeitig tragfähige Osteosynthese erreicht.Mit 16 Textabbildungen (54 Einzelbilder)Herrn Professor Dr. Lorenz Böhler zum 80. Geburtstag gewidmet.     

Die Behandlung des Kniescheibenbruches unter Berücksichtigung der Spätpatellektomie und der Arthrolyse

Zusammenfassung Berichtet wird über 32 Zweiteingriffe nach operativer Einstellung von Kniescheibenbrüchen, davon 17 Trümmerbrüchen. Die besten Ergebnisse wurden erzielt bei den Arthrolysen und den Spätpatellektomien ohne Arthrolysen jugendlicher Patienten. Aber auch bei der Gruppe der Spätpatellektomien mit Arthrolysen konnten bei jungen Menschen noch gute Ergebnisse erzielt werden, wobei sich die Behandlungszeit bei Verwendung von konservierten Sehnen zur Defektüberbrückung zwischen Quadricepssehne und Kniescheibenband verkürzen ließ. Die Verfasser leiten aus den befriedigenden Ergebnissen der Zweiteingriffe, die sich mit den Ergebnissen nach Frühpatellektomie vergleichen lassen, die Berechtigung ab, beim Kniescheibentrümmerbruch des jungen Menschen möglichst eine Osteosynthese durchzuführen, zumal bei der angegebenen Technik in einem Drittel der Fälle des eigenen Krankengutes eine vollständige Wiederherstellung erzielt werden konnte.Beim älteren Menschen sind die Ergebnisse der Zweiteingriffe wesentlich schlechter, weswegen hier beim Trümmerbruch der Kniescheibe eine Frühpatellektomie durchgeführt werden sollte.

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The treatment of a patellarfracture — Taking into consideration the late patellectomy and the arthrolysis

Summary It is reported on 32 second operations after operative reconstruction of patella fractures, which included 17 multiple fractures of the patella.The best results were achieved in arthrolysis and late patellectomy without arthrolysis of young patients. Good results were also observed in the group of late patellectomy with arthrolysis in young man, whereas the time of treatment could be shortened by use of preserved tendines to overcome the defect temporarily between quadriceps tendines and patellar ligament.From the satisfactory results of the second operations, which could be compared with the results of early patellectomy, the authors deduce the justification to perform as much as possible an osteosynthesis in young man in the presence of a multiple fracture of the patella, particularly because with the mentioned technique in one third of own patients a complete rehabilitation could be obtained.The results of second operations in old man are essentially more unfavourable. Therefore at a multiple fracture of the patella an early patellectomy should be performed.

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Herrn Chefarzt Dr. med. W. Jantke zum 65. Geburtstag gewidmet.     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Zur Frage der optimalen Zusammensetzung eines Nährbodens für die Aufbewahrung von Haut erwachsener Individuen

Zusammenfassung Die Haut erwachsener Individuen von Mensch und Maus läßt sich etwa 1 Woche unter den Bedingungen der Organkultur lebensfähig erhalten. Bis zu 5 Tagen der Kultur zeigt die Haut auf geeignetem Nährboden auch histologisch keine regressiven Veränderungen. Für die menschliche Haut ist der beste Nährboden reines TCM oder TCM mit Zusatz von Periston oder Periston-N. Der Zusatz von Kälberserum oder von Menschenserum hat eine ungünstige Wirkung. Für die Mäusehaut ist der beste Nährboden TCM 80% mit Zusatz von Periston oder Periston-N. Zusatz von Kälberserum oder reines TCM wirken sich bei Mäusehaut ungünstig aus.Mit 6 TextabbildungenDie Arbeit wurde mit Unterstützung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft ausgeführt.     

Endergebnisse bei Epiphysenlösungen und Oberarmbrüchen am proximalen Ende von Kindern und Jugendlichen

Zusammenfassung Bei der Durchsicht von insgesamt 225 Fällen infratuberculärer Oberarmbrüche (185) und Epiphysenlösungen (40) Jugendlicher im Alter von 0–18 Jahren zeigt sich, daß fast die Hälfte bei Behandlungsabschluß mit erheblicher Verschiebung und Achsenknickung ausgeheilt war. Nach kurzem Eingehen auf die altersmäßige Verteilung sowie auf das Verhältnis der beiden Verletzungsarten untereinander wurde ein Überblick der Behandlungsmethoden, ihrer Erfolge und Aussichten gegeben.Es erfolgte die Auswertung von 60 Nachuntersuchungsergebnissen, auf Grund welcher festgestellt werden konnte, daß es selbst bei Ausheilung mit beträchtlicher Dislokation in der Regel zur klinischen restitutio ad integrum kommt, solange die Epiphysenfugen noch offen sind. Längendifferenzen über 3 cm kamen nicht zur Beobachtung. Epiphysenlösungen zeigten nur Verkürzungen, während bei infratuberculären Oberarmbrüchen sowohl Verlängerungen als auch Verkürzungen gesehen wurden. In 3 Fällen war es lediglich zu einer endgradigen Einschränkung des Kreuzgriffes gekommen.Während sich mit erheblicher Dislokation ausgeheilte Frakturen im Alter zwischen 0–10 Jahren auch röntgenologisch in gerader Achse auszuwachsen pflegen, war im späteren Alter die Achsenknickung im Röntgenbild noch zu erkennen, sie hatte sich jedoch bedeutend vermindert, sich nach distal verlagert und somit keinen Einfluß mehr auf die Funktion des Schultergelenks. Die Befürchtung, daß es bei den genannten Frakturen zu Wachstumsstörungen kommen würde, hat sich nicht bewahrheitet.Mit 16 Textabbildungen     

Zur Mechanik der Ringbrüche der Schädelbasis und der Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

Zusammenfassung Bei Ringbrüchen der Schädelbasis kann es sich um Impressions- oder Traktionsfrakturen handeln. Impressionsfrakturen können beim Fall aus der Höhe und Aufschlag auf die Beine oder das Gesäß, Gewalteinwirkungen gegen die Scheitelgegend aber auch bei solchen gegen die Schädelbasis eintreten. Traktionsfrakturen sind die Folge einer Schleuderung des Kopfes nach hinten oben (Beugung und Zerrung) und können bei Gewalteinwirkungen gegen das Gesicht oder gegen den Rumpf, hier besonders gegen den Rücken, auftreten. Die Unterscheidung, ob eine Impressions- oder eine Traktionsfraktur vorliegt, wird nach dem Verhalten der Bruchkanten (Knochenquerschnitt) getroffen. Nach Gewalteinwirkungen gegen den Rücken, aber auch von der Seite gegen den Rumpf kann es zu einem Abriß des Bandapparates zwischen Hinterhaupt und den oberen Halswirbeln kommen, ohne daß Frakturen an der Insertionsstelle der Bänder aufzutreten brauchen. Abrisse des Dens epistrophei als indirekte Verletzungen treten vorzugsweise bei seitlich oder von hinten seitlich gegen den Körper ansetzenden Traumata auf. Rupturen der basalen Hirnarterien brauchen sich nicht in der Umgebung des Skeletschadens zu finden, sondern können durch Fortleitung der Zugwirkung auch an anderen Stellen hervorgerufen werden. Ein Locus minoris resistentiae gegenüber kräftigen Zerrungen ist der Übergang von der Pons zur Medulla oblongata.Mit 7 Textabbildungen (13 Einzelbilder)     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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Krurale und pedale Bypasschirurgie bei kritischer Ischämie und nicht heilenden Fußläsionen

Zusammenfassung Die Ischämie ist der häufigste Grund für nicht heilende Läsionen an den Füßen. Mit der weltweiten Zunahme vaskulärer Erkrankungen und insbesondere des diabetischen Fußsyndroms steigt auch die Zahl der Patienten, die durch eine Revaskularisation geheilt werden können, momentan aber überwiegend (25.000/Jahr in Deutschland) amputiert werden. In den letzten Jahrzehnten sind in der Gefäßchirurgie subtile Methoden entwickelt worden, die auch eine Revaskularisation und Bypassoperationen bei Patienten mit einem distalen Verschlusstyp, der immer häufiger und gerade beim Diabetiker angetroffenen wird, zulassen. Eine besondere Rolle spielt hier der Venenbypass aus V. saphena magna oder alternativen Venen. Der Prothesenbypass, aus Nabelschnurvene oder Kunststoff, kann nur mit adjunktiven Techniken zur Optimierung der distalen Anastomose eine längerfristige Funktion erzielen. Venen- und Prothesenbypass führen in über 90% sofort und in etwa 75% auch längerfristig zur raschen Abheilung von Wunden und zur Wiedererlangung der Gebrauchsfähigkeit der Extremität. Eine solch effektive Therapiemaßnahme sollte bei chronischen Wunden unbedingt in Betracht gezogen werden. Die Bypassfunktion auf Unterschenkel- und Fußarterien ist mit einem durchschnittlichen Extremitätenerhalt von 75% nach 3 Jahren hervorragend und sollte keinem Patienten vorenthalten werden.