《思考心电图之113》答案

本例心电图为12导联同步记录,其主要特征为：无窦性P波。P’波规律出现,P’-P’间期0．31s,频率193次／min,以I、V2、V3明显,部分P’波重叠于ST段或T波上而造成T波形态不一致。大部分QRS波群呈长、短交替出现,系异位P’波与QRS波群呈3：2文氏型房室传导,最后4个QRS波群规则出现,除了其前P’-R间期固定以外,     

束支及分支交替阻滞2例

例1患者女、71岁。因心悸、头晕来院就诊,动态心电图如图1（为动态心电图V1导联的记录图）所示：上下两行为非连续记录,可见清晰的P波及QRS波群,但二者无关,为完全性房室传导阻滞。A图示P波频率约75bpm,QRS波频率38bpm,QRS波呈CRBBB→ICRBBB→正常QRS波→ICLBBB→CLBBB的变化。B图示QRS波呈CLBBB→正常QRS波→CRBBB的变化规律,实为束支内交替性阻滞。     

偶联间期相等的室性并行心律1例

患者男性，69岁。因胸闷、心悸3天急诊入院。有冠心病史14年。心电图V1导联(图1A)可见一种提早的QRS波群宽大畸形，呈完全性右束支传导阻滞型，时间0.14s，其前无P波，为室性期前收缩。另一种矮小，时间0．08s，频率相近；其前有一P波，P—R间期不固定，P波未能下传心室，为房室交接区性搏动。两种波形交替出现，偶联间期相等为0．66s，频率相近，相同形态的R—R间期为1．60s，室性期前收缩与前一P波距离为0．70—0．74s。随后心电图(图1B)V1导联可见矮小的QRS波群，其前已无明显P波，QRS形态稍有改变，室性期前收缩的ST段上隐约可见逆行P波重叠在R波下降支末，R—P间期恒等，均为0．14s。相同形态的R—R间期仍为1.60s，两种QRS波群的偶联间期与图1A相同，为0．66s。心电图诊断：房室交接区性逸搏—室性期前收缩二联律，房室干扰。经吸氧及静脉注射利多卡因50mg，10min后再次长II导联(图2)示主导心律为窦性及形态与图1完全相同的频发室性期前收缩，且联律间期不等，长间歇为短间歇的倍数，符合室性并行心律的诊断。同时发现，当室性期前收缩出现较早时，后面接着就出现交接区性逸搏；当室性期前收缩出现较晚时，后面就出现窦性心律；且交接区性逸搏联律间期无明显差异，不符合并行心律的诊断标准。心电图最后诊断：窦性心律，频发房室交接区性逸搏，逆配对现象造成的配对间期相等的室性并行心律(图1)。     

心房扑动伴B型交替文氏型传导及阿什曼现象1例

患者男性,20岁.临床诊断:先天性肺动脉口狭窄.心电图V_1导联(图1)示:P波消失,代之以规则的F波,F-F间期0.18s,F-R间期0.20s.R-R间期呈0.56s与0.40s长短交替,长R-R间期后的QRS波群呈 R型,时间0.08s,Rv_11.4mV;短R-R间期后的QRS波群呈宽、窄交替,宽QRS波群呈完全性右束支传导阻滞图形,窄QRS波群形态与长R-R间期后的QRS波群基本一致.心电图诊断:心房扑动伴房室交接区B型交替文氏现象,伴不同程度的心室内差异性传导,右心室肥大.     

一例R—R间距长短交替的房室折返性心动过速

患者男 ,6 5岁 ,因阵发性心悸 5 0年 ,加重 1年入院。平静心电图 (图 1) : 、 、 、a VF、V2 - 6 导联 T波直立 ,心率 6 2次 /分 ,PR间期 0 .16 s;第一次室上速发作时心电图(图 2 ) : 、 、 、a VF、V4、V5 、V6 导联 ST段与 T波连接尖锐 ,RP′=0 .14s,P′R大致有两种 ,一种是长 P′R间期为0 .2 8s,其后 SV1 较浅 ,另一种是短 P′R间期为 0 .18s,其后 SV1较深 ,两种 P′R间期相差 0 .10 s,心率 16 4次 /分。所有 QRS时间均 0 .0 8s。心电图诊断 :左侧隐匿性旁道伴房室结快 -慢径路交替传导引起前传型房室折返性心动过速及电交…     

房室交界性心律伴2∶1逆传及交替性反复搏动

患者女性,19岁,临床诊断:法乐氏四联症。心电图(附图)为常规12导联,附图 A 各导联均未见窦性 P 波,部分导联每隔1次QRS 波群后可见1个逆行 P′波(图中只列出2个 QRS 波),如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF 导联第1个 QRS 波群后可见逆行 P′波,R-P′间期为0.16s,QRS 波群时间为0.12s,形态相同,R-R 间期匀齐,心室率65次/min,考虑为房室交界性心律,V_1呈 rSR′型,Rv_2高2.6mV,额面 QRS 电轴+133°。心电图诊断:①窦性停搏,②房室交界性心律伴2∶1逆行心房     

LGL综合征房性期前收缩伴交替性室内差异传导1例

患者女性，67岁。有阵发性心动过速史10年余。图1为12导联同步记录中的Ⅱ导联。奇数P波为窦性P波，P—R间期0．11s。偶数P波较窦性P波短小、直立，为房性期前收缩，偶联间期0．55s，呈二联律。P’-R间期0．11s，下传的QRS波呈交替性室内差异传导。各导联T波低平。心电图诊断：①窦性心律；②LGL综合征；③房性期前收缩二联伴交替性室内差异传导；④T波改变。     

长Q-T间期T波电交替致室性心律失常1例

患者女性,37岁。因反复晕厥3年,加重3个月就诊。其母有类似发作史。心电图示：窦性P-P间距匀齐,频率80次／分,P-R间期0．13s,QRS为室上性。各导联均可见呈同向、一高一低的直立T波。图1为Ⅱ导联。P及QRS波形态时间正常,T波呈一高一低的1：1交替,低T波的QT间期0．57s,高大T波的QT间期显著大于0．57s。描记至V5导联时可见频发室性期前收缩并短阵室性心动过速（VT）。图1V5为连续记录,V5中可见3阵短阵VT,第1阵呈尖端扭转型VT。心电图诊断：①窦性心律;②长Q-T间期综合征（LQTS）;③T波电交替;④频发室性期前收缩伴频发短阵性VT,部分呈尖端扭转型。     

预激综合征合并心房扑动1例

患者女性，75岁。因反复心悸、胸闷40余年于2006年3月就诊。1960年经上级医院诊断为预激综合征。心电图（图1A）示：P波消失，R—R间期匀齐，V1等导联可见大F波，频率320次／min，以2：1下传心室。QRS波群宽大畸形，起始部可见8波。V1-V3呈rS型，V4-V6呈R型，长Ⅱ导联中可见R，12、18。呈室上性型，QRS时间0．09s。心电图诊断：窦性心律，间歇性预激综合征B型，心房扑动2：1下传心室。当日动态心电图检查（图略）示：P波消失，代之F波，QRS波群呈室上性型，R—R间期不规则，F波以2：1—4：1下传心室。其间可见提前出现宽大畸形的QRS波群，后有类代偿间歇。动态心电图诊断：心房扑动，室性期前收缩。     

室上性心动过速终止后广泛导联T波倒置1例

患者男性，65岁。反复心悸、胸闷10余年，加重1周入院。入院时体检：BP136／70mmHg，R16次／min。神志清。心率72次／min，心律齐。两肺呼吸音清。血清电解质、肝肾功能、X线胸片、超声心动描记术等检查均正常。心电图（图略）示窦性心律，频率72次／min，QRS波群呈室上性型，时间0．10s。入院后心悸、胸闷发作时心电图（图1）示室上性心动过速，可见两种QRS波群及R～R间期，一种QRS波群形态正常，R—R间期280ms，频率214次／min，V，、aVL等导联可见逆行P波，R—P^-间期〉110ms及P—R间期（A）。另一种呈完全性左束支传导阻滞型，时间0．14s，R—R间期340ms，频率177次／min（B）。上述两种形态室上性心动过速可反复发作并自行终止。恢复窦性心律后的心电图（图2A）示T波除V1、aVL导联平坦外，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联浅倒置，V2～V6导联深倒置。心电图和临床诊断：阵发性室上性心动过速伴左束支传导阻滞型心室内差异性传导及蝉联现象，提示左侧隐匿性旁道，冠心病待排。     

间歇交替性预激综合症

患者女性,40岁,心肌炎。心电图分析:窦性P波规律出现,频率为68次/min,P—P间期0.88s。各导联可见交替出现两种类型的QRS综合波。其中一种QRS波群时限为0.06秒,P—R间期为0.12s,系窦性激动循房室结正常下传心室产生。另一种QRS波群时限为0.12s,P—R间期为0.10s,此种QRS波群的起始部宽钝模糊或有挫折,为典型     

房性期前收缩伴交替性室内差异传导1例

患者男性，60岁。因心前区有短暂不适，心悸、气急就诊。体检：心界不大，心律不齐，未闻及杂音。心电图（图1）示：窦性心律，心率55次／分，P-R间期0．20s，QRS波0．08s，Q-T间期0．44s。可见提前出现P’-QRS波，P’-R间期相等，QRS波两种形态交替出现，一种V1呈rsR’型，时限0．12s，另一种V1呈rS型，时限0．08s，两种形态期前收缩的偶联间期0．56～0．60s。     

二度窦房阻滞伴窦房传导韦金斯基现象1例

患者女．77岁。因胸痛、心悸1周加剧1d入院。查体：神清．血压110／70mmHg。心率43bpm，律不齐，心音低钝。各瓣膜听诊区未闻及杂音。临床诊断：急性下壁心肌梗死，心律失常。入院后心电图如图1所示，窦性PP间期呈长、短2种，长PP间期1．44-1．48s，频率41—43bpm，P波出现在QRS波群前、中、后。且与QRS波群无传导关系，为等频性干扰性房室脱节。短PP间期0．74—0．78s，频率77—81bpm，PR间期0．18s，     

《思考心电图之70》答案

本例未见窦性P波,QRS形态、时间均正常,R-R间期呈0.41 s、0.32s长、短交替出现,平均心室率164次/min,在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联中可见ST段呈下垂型压低,V1～V3导联上升肢钝挫,提示有逆行P波融合在ST段中,其R-P-间期约0.10s,考虑为顺向型房室折返性心动过速伴房室结内双径路交替性前向传导.     

三度房室阻滞室性逸搏伴巨大T波

患者男性,66岁,哈萨克牧民。反复胸闷、头晕、黑半年,加重3天来我院就诊。临床诊断:冠心病,病态窦房结综合征。心电图示P波与QRS波群无固定关系,PP间期0.62s,心房率97bpm,RR间期2.2s,室率27bpm。V1呈rSR'型,V2呈Rs型,V3～V6导联呈Rs型,多导联S波粗钝,QRS时限>0.12s。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联ST段水平延长,下移>0.05mV。V1～V4导联巨大倒置T波,深达0.7～1.3mV,V5～V6导联巨大直立T波,振幅0.8～0.9mV。Q-T间期0.72s。心电图诊断:①窦性心律;②三度房室阻滞;③室性逸搏伴巨大T波。讨论巨大T波系指T波异常增高或倒置并显著增深者。…     

心房扑动伴房室交接区A型及B型交替性文氏传导2例

例1患者男性，72岁。高血压、冠心病。心慌、气短、胸闷不适一周就诊。心电图（图1）示：长V。导联P波消失，代之以形态相同的心房扑动（AF）“F”波，F—F间距匀齐，频率2500：／分，QRS波群形态正常，R—R间距不等，长短交替，房室传导比例为2：1和4：1交替下传，F—R逐渐延长，直至连续三个F波未下传。如此周而复始。梯形图示：房室交接区上层为2：I传导，下层为文氏型传导，     

房性心动过速伴跨P交替性文氏房室传导及完全性右束支阻滞1例

患者男性,71岁。近期因反复胸闷心悸入院,临床诊断：冠心病。图1为12导联同步心电图检查的V1导联图形。上行为窦性心律时心电图记录,规则,P—R间期0．28s,V1导联呈rsR’型,V6导联S波粗钝,QRS波群时限0．16s,心率68次／分。下行为房性心动过速时心电图记录。心房激动频率180次／分,P—P间距频率180次／分,QRS不规则。P1未下传,     

房室折返性心动过速R-R间距长短交替1例

患者女性，69岁。因反复发作胸闷、心慌就诊。即刻心电图(图1)为常规12导联心电图，表现为快速的，R—R间期0．39s和0．31s长短交替的QRST波，QRS时间0．07s，QRS波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联(同步记录)表现为S波粗钝与S波狭窄电交替，在V1、V2、V3导联表现为S波深与浅电交替，未见窦性P波，但仔细观察发现每个QRS波之后均有一逆行P(P)波，R—P间期固定为0．08s，因此考虑P波是通过隐匿性旁路逆行传回心房引起，     

无Q波性“巨R型”ST段抬高2例

例1患者女性，13岁。因胸闷、心慌伴呼吸困难进行性加重2d入院。病前有上感史。体温38℃，血压70／50mmHg，心率160～200次／分。心界向左轻度扩大，心音低钝，有舒张期奔马律，未闻及病理性杂音，两肺底有细小湿啰音。心肌酶示：CK190u／ml，CK—MB83u／ml，CTnI 15．2u／ml。入院时心电图（图1为6导联同步记录）示：V1、Ⅰ导联的ST段上可见直立P波，PⅡ,Ⅲ,aVF倒置，P—P间距不规则，呈长-短-更短-长的规律性变化，R—R间距绝对规则，频率200次／分，Ⅰ、aVL和aVR导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V6导联呈rS型，V1～V4导联的R波与ST—T融合，J点消失，ST段尖峰状抬高，致使QRS波、ST段和T波形成峰尖、边直、底宽的宽大波群，酷似巨R波，其前无病例性Q波。心电图诊断为：房室交接性心动过速伴交-房、交-室双向传导．“巨R型”（GRWS）ST段抬高。入院后3h，因突然发生心室颤动而抢救无效死亡。     

右束支阻滞、房室2:1阻滞伴晕厥

本例患者女、74岁,因反复发作眩晕、乏力1月急诊住院,素无结构性心脏病,1周前晕厥1次。入院时心电图示:窦率68bpm,房室2:1传导,右束支阻滞,PR间期230ms(图1)。图1记录后窦律减慢,从原来图1的68bpm下降到55bpm(图2)及47bpm(图3),并恢复了房室1:1传导。在图2和图3两份心电图中,可见左束支阻滞伴PR间期240ms(图2),进而QRS波变窄,PR间期240ms(图3)。