新型农村合作医疗按比例与按病种定额报销对比分析

林甸县新型合作医疗是黑龙江省五个试点县之一，县政府十分重视开展这项关系农民医疗保障的社会系统工程，从制定好《林甸县新型农村合作医疗制度实施方案》等相关政策人手，努力探索一条符合我县县情和民意的报销方法，使合作医疗的筹资工作顺利进行，为合作医疗的启动和运行奠定了基础。     

医疗保险实行病种定额支付方式的思考

随着医学科技的高速发展,人口老龄化和人民群众对医疗需求的增加,医疗费用快速攀升,已成为世界各国医疗保险面临的严重问题。寻求既能保证医学高新技术的发展,并持续改进医疗质量、提高工作效率,又能控制医疗成本、降     

按病种定额预付制的可行性探讨

探讨按病种的定额预先付费(DRGs-PPS)对按服务的事后付费(fee-for-service)改革的可行性。DRGs-PPS起源于美国，并在欧洲等相继推广，对提高医院效率、评价医疗服务质量、控制住院费用等方面有显著作用，可产生重大社会效益与经济效益。但实行DRGs-PPS存在管理难度大、服务打折、费用转嫁等问题。以各医院的平均病种费用试行预先支付制度，总量控制，是一种较好的可行方法。     

按病种结算超定额费用原因分析及对策探讨

目的：探讨按病种付费对医疗机构提高控费意识,规范医疗行为,减少不合理医药费用,降低患者的医疗经济负担和按病种付费的执行初期暴露的问题。方法：对该院2015年按病种付费超支情况进行了原因分析,并通过政策宣讲、规范收费、规范治疗方案等方法控制过度医疗行为。结果：经过以上措施的落实,2016全年参与按病种付费的病案总体结算未超支。结论：科学合理的医保管理有利于在保证医疗安全的同时做到医疗费用的控制。     

以农民利益为核心，不断完善新农合制度

2008年,安徽省卫生厅、财政厅联合制定了《全省新农合统一补偿实施方案》,提高了报销比例和封顶线。乡、县、县以上医院住院的报销比例分别提高到70％、65％、55％（万元以上部分的可报费用按65％）,封顶线由3万元提高到5万元,“起付线”分别降到100元、300元、500元。按照新的补偿标准,参合农民住院实际报销比例平均提高了12个百分点。     

基于智能财务的医用耗材按病种分类定额预算管理探索

当前,医用耗材信息化管理存在信息传递不通畅、无法多维度预算控制、库存成本高等问题。在以业财融合为基础的智能财务下,可将医用耗材管理与预算、病种及CMI相结合,建立耗材使用量与病种、CMI之间的对应关系,制定耗材按病种分类预算额度,从而实现对医用耗材使用的有效管理。     

医疗服务提供方对按病种定额付费政策的认知现状——以四川省成都市为例

目的：了解医疗服务提供方对按病种定额付费政策的认知现状,为进一步完善相关政策提供依据。方法：采用半结构式访谈方法,对9家医院38名工作人员和患者进行深入访谈。结果：各级医院积极执行按病种定额付费政策,并制定了相应的费用控制和管理措施,但各医院按病种定额结算的病例比例较低,在执行过程中存在着对病例纳入依据认识不一致、医疗服务提供方认为费用标准制定较为笼统等问题。结论：成都市按病种定额付费取得了一定成效,但也存在一些问题,需根据病种费用信息测算标准费用,完善按病种定额付费结算方式;进一步明确按病种定额付费病例的纳入依据和原则;逐步增加按病种定额付费疾病的种类;加强对医疗服务提供方的监管力度;引导医疗服务提供方建立有效的激励机制。     

医院实行按病种付费的利弊及建议

主要对广州市自2017年6月1日开始实行按病种付费结算办法的实施背景、优缺点以及医院应对的措施进行阐述和分析,为政府医保管理部门在制定政策具体措施过程中提供参考,也为医院内部及时调整管理模式和工作流程,以便更好地应对和执行政策提出相应的对策。     

医保患者按病种定额报销方案的设计研究

为加大医保支付对病人就医流向的约束作用,缓解日趋增长的医保基金支出压力,提高医保基金使用效益和医疗资源的利用效率,文章以安徽省的数据为例,从现实情况出发,提出一种新的对患者按病种定额报销方式,并详细阐述了对患者实行按病种定额报销的含义、实施流程、实施建议等内容,以期为相关部门调整医保报销政策提供思路。     

要建立"按病种付费"的机制

该文分析论证了建立按病种付费机制的必要性,研究制定了病种分性、医院分级、治疗方法分类、疗效分等的“按病种付费”机制框架,探索了“按病种付费”标准的制定与调整方法,“按病种付费”制度实施遇到的新问题与对策。     

按病种拨款的质量控制问题

加强质量控制,是确保按病种拨款改革成功的关键,必须明确拨款改革的目的意义，正确对待利益调整，立足于为全军医院改革积累经验；必须坚持“确保姓军、合理补偿、突出重点”的原则；必须确保数据信息的真实性、实用性和拨款方案的科学性、合理性,及时发现并纠正倾向性问题；必须研究确定一系列质量控制指标，逐步完善整套改革措施.     

实施结核病按病种付费存在问题及建议——以河南省实施肺结核按病种付费实践为例

结核病是患者因病致贫、因病返贫的重要原因,为减轻肺结核患者的经济负担,河南省于2018年下发《关于开展肺结核按病种付费工作的通知》。为总结政策实施的经验,发现存在问题,寻求解决方法,2022年,河南省通过现场调研评估、关键人物访谈及日常监测材料的汇总分析,对肺结核按病种付费政策进行评价。发现医保部门机构改革、医保部门对肺结核作为呼吸道传染病的认识不到位、基本医疗保障（医保）资金按照县（区）级统筹管理,软硬件系统成本高、结余部分由医疗机构留用的政策未落实等是肺结核按病种付费政策落实的影响因素。为此提出工作建议,提高对2035年消除结核病目标重要性的认识;实现医保资金按照地市级统筹管理;降低医保软硬件维护成本和加强县级定点医疗机构能力建设等。     

建立信息网络系统 方便农民就医报销——曲阜市新型农村合作医疗实行“一卡通”

近年来，曲阜市积极探索新型农村合作医疗管理，利用现代管理技术，大胆开展管理创新，建立了全市一体的合作医疗信息管理网络系统，为参合农民发放含有个人就医信息的电脑集成卡，实行了就诊报销“一卡通”、无线上网报销、网上监督等一系列管理服务措施，提升了管理效率和服务水平，受到了广大群众的普遍欢迎。目前全市新农合人口覆盖率达到93％，去年报销40余万人次，医药报销补偿600余万元，群众对合作医疗的满意度达到95％以上。     

试述实行按病种病例收费医疗服务价格模式的必要性

社会主义市场经济体制客观上要求医疗卫生服务市场建立与之相适应的运行机制和行为准则。各级、各类医疗机构及其服务行为、价值规律将始终发挥调节作用研究建立医疗卫生事业科学的运行机制，应当从医疗服务的价格入手，从分析医疗服务收费制度开始，降低医疗服务费用水平，减轻社会与接受服务者的负担，探讨形成实行按病种病例收费的医疗服务价格管理模式，促进医疗机构进行成本控制和加强经营管理，适应医疗保障制度要求．     

住院按病种付费的必要性分析：以安徽新农合制度为例

新农合制度实施8年来,筹资水平提高了4倍,但补偿水平仅提高了1倍。主要原因是按项目付费的支付方式容易产生医疗机构诱导需求、过度服务等问题,保障水平难以较快提高。文章通过对小儿两类大病的11种疾病按病种付费的做法及效果进行分析,提出了新农合制度实行支付方式改革的建议。     

以病种为单元的医疗服务评价

在传统的综合评价方法的基础上,结合ICD-9-CM进行病种分类的疾病诊断相关组(DRGs)、资源利用组、病例组合指数等方法,对医疗服务中的工作质量、工作效率和经济效益等指标加以校正,再进行综合评价,能够使不同医疗机构、不同级别的医院或不同科室间的对比在较为公平的基础上进行,大大改善了以往综合评价结果不可比的状况。目前该类研究是国内外医疗服务评价和医疗质量管理中的热点。1　医疗服务效率及效果的评价在ICD-9分类的基础上,把卫生资源消耗近似的病种组合成资源利用组(ResourceUtilizationGroups,RUG),并计算相应的病例组合指…     

新医改伦理价值的实践困境与政策应对——以按病种付费政策为例

新医改的政策应当遵循总效原则、不伤害原则、公平正义原则等公共政策的伦理价值标准。按病种付费制度作为新医改中的重要政策在全国范围内的试点与推广,在抑制医疗费用增长过快和过度医疗方面发挥了重要作用。在伦理价值向度上,按病种付费制度规避了不道德的个体、遵循了新医改的总效原则、实现了社会保障的公正思想,但也产生了抑制个体健康需求、增加医疗机构的伦理风险以及对医学科研发展产生消极影响等方面的问题。要实现按病种付费制度的合理发展,需要完善按病种付费自身的制度建设,保障政策的合理可行;建立有序的配套措施,保障制度的推广与实施;增加政府的财政投入,保障公立医院的公益性;建立良好的沟通机制,加强医疗机构与保险机构的互动等。     

创新两个机制保障参合农民利益

在新农合实际运行中,由于按项目付费的支付方式不能有效的引导医疗服务行为,加之医疗机构补偿机制不健全,导致医药费用增长过快、政策补偿比与实际补偿比的差距过大,群众满意度低。为此,我县先后探索了后付费、按病种付费等支付方式,这些措施在控制医疗服务过度提供方面起到了积极的作用。     

以农民为本与新型农村合作医疗

根据我国改革开放和社会发展新形势,新一届中央领导集体面向全国人民提出了树立科学发展观的宏观要求。树立科学发展观的目的是促进人类社会的协调发展,其本质或核心就是以人为本,以长远利益为导向,谋求各种利益的协调。以人为本在不同的社会领域具有不尽相同的要求和体现,在社会事业领域,以人为本体现为为广大群众提供尽可能充足和优质的服务,满足群众需求。我县在新型农村合作医疗试点方案的制订和实施过程中充分体现了以人为本的理念,主要表现为两大方面,一是尊重参合农民,给予农民更多的权利;二是站在农民角度,处处为农民着想。1　尊重…     

纳入门诊大病统筹的病种分析：以江苏省为例:

文章以江苏省6市为例,分析了2011年纳入统筹基金支付的门诊大病病种以及几类门诊大病的患病、费用与统筹支付情况,发现建立门诊大病统筹支付制度可以较好地解决门诊大病高额医疗费用所带来的负担问题,也减少了门诊挤住院费用情况的发生。为使得统筹基金能发挥最大的效用,建议完善相关政策,合理选择门诊大病病种、合理设置起付线与封顶线。