护理文书质量控制分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员在医疗活动中观察病情、执行医嘱、护理病人采取护理措施的资料,是客观反映病人病情变化及治疗效果的动态记录,是医生获得病情的第一手资料,也是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要的参考依据,更是发生医疗纠纷时举证倒置的有力证据.因此护理文书要求及时、真实、完整、准确、科学的记录.     

护理文书书写质量缺陷分析与对策

护理文书是对住院病人的检查、治疗、护理及病情变化的重要记载,是衡量护理质量的重要标志和现代医学的法定性文件.     

护理文书质量控制的研究现状与分析

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分.它不仅能客观反映患者的实际情况,还可以真实地反映护士的理论水平和专业能力[1].最新《医疗事故处理条例》《侵权责任法》的颁布实施,不仅为护理文书的书写赋予法律效力,也将医院与社会对护理文书的重视提高了一个层次.所以,护理文书的质量控制就显得尤为重要.现对我国护理文书质量控制的现状进行综述,期望能对护理文书的管理起到促进作用,提高护理文书的书写质量.     

护理文书质量控制与缺陷管理

总结了应用护理文书质量控制机制的体会.主要包括：对2012年3~12月44487例出院病案护理文书逐一检查分析,建立质控管理体系,制定、完善护理文书书写标准和评价细则,将环节控制与终末控制相结合,使检查结果进入绩效,规范检查流程.认为通过上述措施进行质量控制与缺陷管理,可使护理文书质控管理常态化、细节化、护士自我监控化.     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。     

我院护理文书书写质量分析与防范对策

对我院2009年5 820份出院护理书写文件进行质量检查,发现护理文件存在字迹潦草、涂改,有错别字,用2种墨迹,记录缺乏真实性、连续性、量化不够等问题,分析其主要原因为护士对护理文件书写的重要性认识不够,缺乏法律意识及慎独精神,专业知识水平低,认为应该加强护士的法律知识教育、护理文件质量控制和继续教育学习.     

我院护理文书书写质量分析与防范对策

对我院2009年5820份出院护理书写文件进行质量检查,发现护理文件存在字迹潦草、涂改,有错别字,用2种墨迹,记录缺乏真实性、连续性、量化不够等问题,分析其主要原因为护士对护理文件书写的重要性认识不够,缺乏法律意识及慎独精神,专业知识水平低,认为应该加强护士的法律知识教育、护理文件质量控制和继续教育学习。     

NICU护理文书的完善与质量控制

随着新的<医疗事故处理条列>及其配套文件的颁布与实施,传统的护理文书已不适应目前的法律法规和医疗市场的需求,尤其像NICU这种集中收治危重新生儿及早产儿且没有家属陪护的病房,迫切需要对其护理文书的内容进行完善及书写质量进行控制.     

护理文书缺陷分析与对策

总结了100份护理文书的书写缺陷和规范措施。主要包括护士随时记录意识不强,不能体现护理记录的连续性,护理记录不真实、不规范、涂改,不能完全反映病人情况;管理中应加强法律知识的学习,规范书写标准,加强业务学习等。认为加强护理文书管理是临床医疗护理工作得以正常开展的重要保障。     

护理文书质量控制中存在的问题及对策

护理文书作为病案资料的重要组成部分,是f临床诊治患者病史资料不可缺少的一部分,是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的重要证据。为保证护理文书书写质量,管理者应用了多种措施和方法,护理文书仍存在诸多问题,屡禁不止。现从管理的角度和客观原因方面分析如下。     

护理文书质量控制中存在的问题及对策

护理文书作为病案资料的重要组成部分,是临床诊治患者病史资料不可缺少的一部分,是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的重要证据.为保证护理文书书写质量,管理者应用了多种措施和方法,护理文书仍存在诸多问题,屡禁不止.现从管理的角度和客观原因方面分析如下.     

三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析

目的通过改进科室护理质控管理制度提高护理文书书写质量。方法根据科室护理人员的配置、素质、工作量情况,对科室2007年前实行的二级质控制进行改进,实行三级质控制,辅以PDCA循环法和护理环节质控本的使用,重点加强环节质控。结果将2007年度和2008年度的终末病历质量做对照,P0.05,差异有显著意义。结论改进后的质控管理制度体现了科学性、规范性、主动性,可操作性强。     

电子护理文书质量控制的研究

目的探索电子护理文书质量控制系统的设计、应用及效果。方法根据文书规范要求,设计质量控制点,通过计算机程序自动监控电子文书记录,列出问题。从电子护理文书得分及使用人员看法两方面评价其运行效果。结果质量控制系统运行半年后,电子护理文书得分由81.32分上升至97.36分(P<0.001),所有访谈人员均对质量控制系统给予了肯定。结论电子护理文书质量控制系统提高了质量控制效率和管理效果,提升了电子护理文书质量。     

护理文书质量控制抽样方法研究

目的探究适合、高效及有效的护理文书质量控制的连续单次抽样调查方法,形成规范化的抽样检验流程,提高医院护理文书管理质量和工作效率。方法通过引入GB/T 2828.1-2012国家抽样标准,并结合随机抽样理论,采用SPSS 13.0统计软件包辅助完成抽样过程。抽样对象为运行电子护理文书,以病案号为抽样依据。结果结合实例,通过科学抽样体系,完成抽样过程,形成一整套科学可行的护理文书抽样质量控制办法,为护理文书的抽样质量管理提供理论依据。结论提高医院护理文书管理质量可借鉴该抽样方案,并具有现实意义。     

240份病历展评护理文书质量评价分析与对策

目的 调查护理文书存在不足的原因，对护理文件书写存在的缺陷有针对性地采取预防措施。方法 2003年9月-2004年9月对住院病人归档病历240份展评。质量考核发现护理文书存在的不足进行汇总评价，并分析其原因。结果 护理部认为对护理人员加强法制教育、强化“三基”、考科技术操作、消毒隔离知识培训是很重要的。结论 病历展评是质量管理的一种措施，可有效提高护理文件书写质量。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理文书书写质量检查分析与对策

我院在贯彻ISO质量管理体系的思想下,采取强化文书法律意识教育,健全质控组织、严格质控检查制度等措施,有效地促进了护理文书质量的提高。现将护理文书书写质量检查方法和体会介绍如下。     

实施三级质量控制 提高护理文书书写质量

目的探讨实施三级质量控制对护理文书书写质量的影响。方法2006年在架病历及出院病历护理文书采用传统方法进行质量控制,2007年采用三级质量控制对在架病历及出院病历护理文书进行环节及终末质量的双重控制,同时制定标准,全员参与,加强教育,抓好重点,加强管理。结果实施三级质量控制后,2007年医院临床科室在架病历护理文书平均得分为(96.76±1.69)分,优于2006年(p<0.01);出院病历Ⅰ、Ⅱ级病历合格率达到97.87%,优于对照组,差异有统计学意义(p<0.005)。结论建立三级质量控制体系,实施持续质量改进,能有效提高护理文书书写的质量。