电子病案管理规范研究

电子病案与纸张病案相比,在形成方式、存储过程和使用方法上都发性了极大的变化。因此,必须建立一套科学的、完整的、严谨的管理规范。而且这一规范需要逐步形成行政的法规,否则,电子病案就不能顺利进入实用。本文就电子病案质量管理规范;电子病案管理质量规范;电子病案使用管理规范等方面做了方面做一探讨。     

影响病案质量因素的分析及对策

目前病案信息由单纯的为医疗、科研、教学服务 ,逐步地扩展到卫生经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面服务。病案信息质量管理既要管理好病案书写质量 ,又要及时提供准确的医疗质量反馈信息 ,要求医护人员必须按病案书写规范及时、真实、完整、准确、整洁地写好病案。一、影响病案质量的因素(一 )目前病案书写质量上存在的问题1 病案首页填写不完全 ,诊断名称不标准 ,不按国际疾病分类要求填写 ,确诊日期及切口愈合情况不准确 ,危重病人抢救、损伤和中毒的外部原因漏填等其它项目空项现象 ,造成了统计指标不能如实反…     

加强病案管理的探讨

病案资料是医院重要信息资料之一，它是医务人员对病人诊疗过程的全部记载，是医疗行政部门用来制订诊疗标准．评价医疗质量、医院管理水平及经济效益的可靠依据，也是医院重要的法律文书。因此，加强病案质量管理有着重要现实意义。笔者认为．要提高病案质量，可以从以下几个方面入手：     

基于电子病历系统的病案质量管理方法分析

目的：分析电子病历质控系统在病案质量管理方面的优势及不足，探讨如何更好地提高病案质量。方法：从某三甲医院质控部门和信息科调取病案检查缺陷内容及电子病历质控方式，对比人工检查质控模式，分析电子病历质控模式的优劣。结论：电子病历质控系统给病案质量管理提供了新的模式，电子病历质控系统凭借它的智能系统，将病案质量管理方式由终末质控转化为过程质控，但电子病历质控系统的作用有限，所以采取信息化质控手段与人工检查手段相结合的模式，才是提高病案质量的最佳选择。     

电子病案质量判定标准的探讨

在医院信息化建设 (计算机网络建设 )的浪潮中 ,电子病案的建设是一个重点。电子病案无论在形式上还是内容上都有其特殊性 ,与手写病案之间存在着较大的差异 ,然而目前尚无统一的质量的判定标准。解放军第 2 5 1医院根据自己的特点 ,结合微机管理的实际 ,以《医疗护理技术操作常规》(以下简称《常规》)为依据 ,改革传统的判定标准 ,制定了电子病案质量的判定标准 ,实现了从手写病案向电子病案的稳妥过渡 ,保证了医疗质量 ,杜绝了医疗纠纷 ,取得了很好的成效。1　制定电子病案质量判定标准刻不容缓目前无论是使用“金卫工程”,还是军队的“军…     

176份病案缺陷分析

根据《病案质量评定标准》,我院随机抽查了1994年1月～1995年4月份的176份病案。下面就病案中的缺陷进行分析,寻找出病案质量的质控点,提出建议及对策。1 资料来源及方法1.1 资料来源:本院1994年～1995年出院病人病案。1.2 方法:分层随机抽样,共抽取176份病案。其中内、外科各44份,妇、儿科各33份,眼、耳鼻喉科各11份。对照《病案医疗质量评定标准》设计表格进行登记,最后进行分级评定。该项标准包括病案书写、诊断、治疗、抢救、手术、护理及麻     

电子病案首页常见缺陷分析

探讨电子病案首页的填写和管理问题。结合临床实践对采用了ICD-10疾病编码及手术操作编码的电子病案首页录入质量进行分析,归纳总结出常见缺陷,并提出针对性的改进措施,有效提高病案首页质量。     

临床电子病案系统的建立与思考

电子病案也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录 ,是应用电子设备保存、管理、传输并数字化的病人医疗记录 ,它是医院信息化建设的一个核心组成部分 ,但到目前为止 ,有关电子病案的各项功能、实现以及相关管理问题没有得到共识 ,这给信息化建设带来了相当大的困难和难题。我院于 1999年开始建设电子病案 ,现根据运行状况 ,谈一谈我们的体会。1　建设的思路和实践电子病案是医院信息系统的发展目标 ,医生工作站作为电子病案的前端应用工作站 ,以病人的信息为中心 ,围绕病人的诊断、治疗活动 ,实现病人信息的采集、处理、存储、传输等…     

电子病案是病案管理发展的必然趋势

电子病案(EMR,Electronic Medical Record)也叫计算机化的病案或称基于计算机的病人记录(CPR,Computer-Based Patient Reeord),是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸质病案.根据美国医学计算机化委员会的定义,计算机化病案是指存在一个系统中的电子病案,这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务.     

电子病案缺陷管理

电子病案(Computer-based Patient Record,简称CPR)系统以它特有的数据应用广泛、信息传输快捷、病案资源共享、数字存储完整而日趋成熟,并得以广泛应用[1-2].随之而来的病案质量管理各环节中的电子病案缺陷,也对管理者提出了挑战,现就电子病案缺陷与管理进行初步探讨.     

新版电子病历的病案质量控制系统设计

电子病历是医院临床信息系统中的核心组成部分,其质量管理的状况标志着医院管理的水平。实现质量监控的全过程、全流程管理,是医院病历质量管理的一个瓶颈。为了更好实现患者电子病历的质量控制,实现质量监控的全过程、全流程管理,本研究首先构建完整的电子病历质量控制标准规范,通过提取与此标准规范不相符合的存储内容,达到事前、事中、事后全流程的电子病历质量监管。     

住院病案精细化质量管理体系的建立与应用

目的通过建立住院病案精细化质量管理体系,加强住院病案质量控制,减少临床病案缺陷以消除医疗隐患。方法针对住院病案存在的15类问题,建立住院病案精细化管理基本模式:制定一套量化、细化的住院病案精细化评价标准,建立三级病案质控负责制,开展持续的住院病案精细化管理培训,通过PDCA循环管理不断提高病案及医疗质量。结果基本杜绝了住院病案的严重缺陷,病案中的重大差欠数明显减少,医护人员对病案质量的重视度明显提高。结论建立和应用住院病案精细化质量管理体系能有效减少病案缺陷,提高医疗质量。     

某医院住院病历质量缺陷分析

目的通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果共发生落实制度方面的缺陷110例次,诊疗质量缺陷198例次,病历书写质量缺陷3 106例次。结论医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高,应通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节。     

电子病历质量问题及对策

分析了电子病历目前存在的问题，有针对性地提出解决对策：增加电子储贮内容；强化规章制度管理，确保电子病历安全；提高电子病历“三性”，保障其法律效力；定期维护相关数据，满足“以人为本”要求；加大质量监管力度，全面提升质量。     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节.     

提高电子病历内涵质量的对策和做法

目的：探讨如何提高电子病历的内涵质量。方法：回顾电子病历的优势及常见缺陷,结合实际工作中提高内涵质量的办法,提出一些建议。结果：制定具体质量标准,落实科内环节质控和专家专业对口重点质控,同时利用信息化平台的监控方法。可提高电子病历的内涵质量。结论：提高医院整体医疗水平是提高病历内涵质量的关键。     

电子病程文件书写规范及常见问题分析

目的：通过分析我院网上电子病程文件的常见问题,强调电子病历与纸质病历的相关性及一致性。方法：对电子病程文件常见问题进行分类,列举出具有代表性的典型实例,提高对电子病程文件质量重要性的认识。结果：为了提高病历质量,必须加强对电子病程文件的管理,克服“重纸质病历、轻电子病历”的现象。结论：加强对电子病程文件规范性的管理,是提高纸质病历质量的根本保证。     

电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用

目的探索通过对电子病历疾病模板的专业性和规范化的控制提高病历质量。方法对某综合性三甲医院的临床医生进行问卷调查。内容包括:调查对象对电子病历相关管理规范的认识,疾病模板的合理性及数量,使用疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量等方面的作用。结果92.14%的人员认为使用电子病历模板后减少了病历书写时间,83.9%的人员认为使用模板后改善了病历书写质量,92.17%的人员认为使用模板对科研工作有利。另外仅有29.87%的调查对象了解电子病历模板的制作规范,了解程度较低。结论完善的电子病历疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量具有重要作用。但在实际应用过程中仍存在不足,亟待解决。完善病历模板、加强质量监控可以提高电子病历质量及信息利用率。