疾病临床诊疗的循证与辨证思维

循证医学强调在临床实践中遵循临床研究证据，结合医生临床经验和患者需求科学决策与实践。制定临床／研究试验规范、进行多中心临床试验和建立Cochrane协作网都可以帮助在临床实践中应用最好的研究证据。我国正面临诸多医疗卫生问题，应用循证医学将为促进我国医疗卫生决策科学化，保障患者和医生的权利起到积极作用。     

互联网中循证医学证据的获取

互联网中循证医学证据的分布有其自身的特点。循证医学证据并不一定在期刊上发表,如最权威的循证医学证据“Co-chrane系统评价”定期公布在“Cochrane图书馆”,而不是分散地发表在某些学术期刊上,这是循证医学证据最显著的特点。目前互联网中关于循证医学的网站有5000多个,面对如此浩大的证据来源,因此快速、有效地获取最佳证据尤显重要。1循证医学资源中心1.1Cochrane协作网(Cochrane Collaboration,CC,http://www.cochrane.org)Cochrane协作网是一个国际性非赢利民间学术团体,致力于制作、保存、传播医疗保健干预措施效果的系统评价。Cochrane系统评价(Cochrane systematic review,CSR)是针对某一具体问题收集、汇总全世界所有相关研究后进行的分析总结,其具有完善的检索策略,不断更新的工作手册和完善的方法学培训体系,健全的审稿和编辑系统,具有发表后反馈和修改的机制,最大限度地减少了偏倚,因而CSR被公认为是比普通系统评价质量更高、更新的临床研究证据,是循证医学最佳证据的来源之一。截止2007年9月,Cochrane系统评价小组...     

循证医学的概念

循证医学(EBM)是研究证据与医师的临床实践和病人价值三者之间关系的最佳手段,能为病人的诊治作出最佳决策。循证医学教育已深入临床和医学继续教育中。全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育。查阅Cochrane协作网为循证医学的开展、证据的获得提供了便利条件。充分利用Internet的资源优势,采用专题讲座与具体临床实践相结合的方法,探索在医学生实习阶段开展循证医学教育的实践,可取得良好的效果。该法对于培养新世纪循证医学人才具有重要的意义。     

网络循证医学资源的应用

国际Cochrane协作网的Cochrane Library是为医务人员提供最佳循证医学证据的核心资源,包括系统评价在内的7个数据库。通过对这些资源的深入研究,分析综合Cochrane Library资源特点以及使用方法,旨在提高Cochrane Library循证医学资源在我国的利用率,使国内广大医务人员及时、免费获得网络循证医学的最佳证据。     

半夏泻心汤治疗慢性胃炎随机对照试验的Meta分析

目的 评价半夏泻心汤治疗慢性胃炎的疗效与安全性。方法 采用Cochrane循证医学系统评价方法，检索Cochrane图书馆、Cochrane另证医学领域试验注册数据库，MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库以及BIOSIS等数据库。收集比较半夏泻心汤与安慰剂、非特异性治疗、其它中药治疗或西药治疗的随机与半随机对照试验。数据采用Cochrane协作网专用软件RevMan4．1进行统计分析。结果 共有18篇随机对照试验1886名病人满足纳入标准。所有试验普遍质量不高，未发现双盲试验。“倒漏斗”图显示不对称，提示存在发表偏倚。与得乐冲剂、非特异性疗法比较，半夏泻心汤在症状和体征改善及抗幽门螺杆菌方面有效，与雷尼替丁、三九胃泰比较，半夏泻心汤对症状和体征改善有效。试验未发现严重的副作用。结论 由于存在发表偏倚且文献质量普遍低，尚不能提供半夏泻心汤治疗慢性胃炎疗效的循证医学证据。     

循证医学与临床营养

循证医学,即遵循当前最佳临床证据的医学。其以临床流行病学、系统评价和卫生技术评估为三大技术支柱,强调在临床实践中使用高质量临床证据。临床营养是重要的医学分支,其“证据”观点的引入始于20世纪80年代晚期,并随循证医学的发展,在实践中越来越多地运用其理念和方法。迄今,Cochrane图书馆已收录1435篇有关临床营养的临床试验。我国的临床营养实践和研究与国外尚有差距,引入和运用循证医学将有助于提高其水平。     

循证医学在外科临床实践与教学中的应用

1循证医学概述 循证医学又称有据医学、求证医学或实证医学。20世纪70年代英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane提出，针对各专业特定的治疗措施应收集全世界相关的随机对照试验进行综合评价后得出结论，以指导临床实践，这是对循证医学思想的首次阐述。随后,加拿大临床流行病学家David Sackett教授等将其定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据。     

循证医学发展中医学图书馆员应具备的素质

循证医学(Evidence-based medicine,EBM)是遵循科学依据的医学,它提倡在临床实践中将个人经验、病人需要与当前最佳的科学依据结合起来进行医疗决策,其最可靠的证据来自大规模的随机对照实验后所做的系统评价.EBM的思想是英国著名流行病学家Cochrane A于20世纪70年代末期提出的.随着参加这项研究的人员愈来愈多,1992年在Chalmers L博士领导下,在英国牛津成立了以Cochrane命名的英国Cochrane中心,1993年国际Cochrane协作网成立.旨在全世界范围内搜集临床医学各专业和亚专业的研究结果,进行系统评价/荟萃分析,并发表、保存、传播评价结果,为医疗实践和卫生决策提供科学依据,为EBM实践提供证据.     

循证医学系列讲座第五讲循证医学与外科领域中的应用

什么是循证医学? 即:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定每个病人最佳的诊治措施。首先,证据是循证医学的基石,遵循证据是循证医学的本质所在,临床研究者和应用者尽可能地提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键。其次,循证医学不排除临床医师的专业技能和临床经验,这是临床医师经过多年的临床实践获得的,忽视临床实践经验的医师不可能很好地应用外部证据,因为,即使最好的外部证据也不可能适合于每一个病人,这就需要临床医师从临床实践角度和病人的具体情况进行判断和取舍。同时     

心血管病的循证医学方法

 实施循证医学(evidence-based medicine,EBM)意味着医生需要综合考虑最佳临床研究证据、医生的临床经验和患者的意见进行临床决策。本文针对心血管疾病临床实践中临床决策的EBM框架进行了探讨。认为获得最佳证据,需要对不同来源的证据进行科学的评估和解读。EBM对心血管疾病诊疗领域产生了深远的影响,肯定了某些备受争议干预措施的疗效,而一些曾经认为有效的药物因被证明患者无获益而退出临床应用。我国心血管病的科学证据资源不足,影响到循证实践的能力。建议开展更高质量的随机临床试验,以支持有效的循证医学临床实践。     

The need for randomized controlled trials in podiatric medical research

The randomized controlled trial is the most robust method available to evaluate health-care treatments. If podiatric medical practice is to be based on rigorous evidence, then high-quality randomized controlled trials are needed to inform that practice. In this article, we examine the extent to which randomized controlled trials are used in recent podiatric medical research and appraise the quality of those that are available. Using the Cochrane database of all randomized controlled trials in health care, we found only six relevant trials undertaken in podiatric medicine since 1997. These studies were of variable quality. We also discuss the key features of a rigorous trial design. To date, the clinical practice of podiatric medicine is not adequately informed by the best available evidence. We call for more high-quality randomized controlled trials to be undertaken in podiatric medical research.     

提高中草药随机对照试验的质量Ⅰ:临床试验设计和方法学

目的:通过对中草药临床随机对照试验的设计及方法学进行质量评价,探讨如何提高中草药临床试验的质量。方法:文献检索2005年7月前发表于Cochrane图书馆的中草药系统评价共11篇,包含167个中草药临床随机对照试验。质量评价方法采用修订版CONSORT声明9项指标以及中草药剂型及质量控制标准指标。结果:所有167个临床试验都含有试验目的、方法、第1结局指标、统计学方法及中药剂型;其中163(97.6%)个临床试验说明了研究对象的纳入标准,只有26(15.6%)个临床试验说明了研究对象的排除标准;只有14(8.4%)个临床试验详细说明了随机序列的产生方法;4(2.4%)个临床试验提及了随机分配隐藏;绝大部分的临床试验(86.8%)属于开放性的,只有13.2%的临床试验采用了盲法设计;只有1个临床试验在试验前进行了样本含量的计算;在中草药剂型方面,45.5%的临床试验使用的是汤剂或中药茶包,只有1个临床试验提及了制剂的质量控制。在167个临床试验中,所有质量评价指标的涉及率只有36.0%。结论:现阶段中草药临床随机对照试验的质量还很低。建议:(1)试验设计者及实施者必须接受正规的临床试验基础知识的培训;(2)推荐采用临床试验设计流程图,逐一解决临床试验过程中的关键问题;(3)在方案正式实施前进行预试验,并根据预试验的结果对临床试验设计方案进行调整;(4)对临床试验设计的最终方案进行注册登记,并预先发表(最好是网上发表)临床试验设计方案;(5)广泛开展国际合作,特别是与对中医药研究感兴趣的国际知名学术研究机构进行合作,以提高中草药临床研究的质量。     

麻杏石甘汤联合西药治疗小儿肺炎的系统综述和meta分析

目的：系统评价麻杏石甘汤联合西药治疗小儿肺炎的临床研究。 方法：采用Cochrane系统综述方法,检索1994-2008年重庆维普数据库、中文期刊全文数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库等电子资料库,同时手工检索相关杂志、专业资料和网络上的信息。由两名评价者共同评价所纳入研究的质量,对同质研究进行meta分析。采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2.7软件进行meta分析。 结果：共检索出146篇文献,符合纳入标准的只有8篇文献,采用Jadad评分标准对纳入研究的每篇文献的方法学质量进行评价。8篇文献均未描述具体的随机方法和分配隐藏的方法,均未提及是否采用盲法,属于低质量文献。Meta分析结果显示麻杏石甘汤联合西药试验组与西药对照组有效率的比值比为4.06,95%可信区间［2.63,6.27］,治疗组有效率优于对照组,差异有统计学意义（P〈0.000 01）。 结论：现有临床证据表明,麻杏石甘汤联合西药治疗小儿肺炎较单用西药组有效,可改善患者的临床症状,提高患者的治愈率。但本系统综述纳入的随机对照试验多属低质量文献,进一步证实其临床疗效尚须开展大规模的设计严谨、方法可靠的多中心临床研究以获得更高强度的证据。     

中成药治疗突发性耳聋随机对照试验的Meta分析与系统评价

目的：突发性耳聋的中医病因病机尚未完全统一,中成药治疗突发性耳聋有较多的文献报道,也取得了一定的疗效,因此,有必要对中成药治疗突发性耳聋进行系统评价,为今后临床上中成药治疗突发性耳聋提供依据。方法：采用Cochrane系统综述方法,检索1980—2010年维普数据库、中文期刊全文数据库、万方数据库和中国Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行meta分析,对异质研究进行描述性分析。结果：关于葛根素注射液、金纳多及复方丹参注射液治疗的3篇系统评价[2-4]已表明复方丹参注射液、葛根素注射液与金纳多可提高突发性耳聋治疗的有效率,临床上可优先考虑使用。共检索出210篇文献,符合纳入标准的只有101篇文献,其中针剂的90篇,口服剂型的11篇,采用Jadad评分标准对纳入研究的每篇文献的方法学质量进行评价。只有1篇文献[27]采用随机数字表进行随机分配,随机方法质量较高,其余100篇文献均未描述具体的随分配隐藏的方法,仅有5篇文献提及采用盲法,均为单盲,其余文献均未提及盲法,仅有1篇文献[28]提及随访,但随访结果未明确给出,其余100篇文献均未提及随访及退出病例,属于低质量文献。Meta分析结果显示川芎嗪、血栓通、银杏达莫、杏丁注射液及唇香草聪耳片治疗组有效率优于对照组,差异有统计学意义,其他中成药由于文献以及病例数不足,暂未能肯定其疗效。结论：现有临床证据表明,与对照组比较,中成药可以提高突发性耳聋的治疗有效率,临床可考虑选择中成药结合其他疗法治疗突发性耳聋,提高患者的治疗有效率。但本系统综述纳入的随机对照试验多属低质量文献,进一步证实其临床疗效尚须开展大规模的设计严谨、方法可靠的多中心临床研究以获得更高强度的证据。     

中药治疗迁延性腹泻随机对照试验Meta-分析

目的：用Meta-分析方法评价中药治疗迁延性腹泻的疗效和安全性。方法：计算机检索PubMed、Cochrane library、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据资源系统（WangFangData）数据库,收集中药治疗迁延性腹泻的随机对照试验。采用Cochrane协作网的质量评价标准并用其提供的软件RevMan5.0,对纳入试验的临床总有效率及不良反应进行统计分析。结果：共计纳入29篇随机对照试验治疗3028名患者。所纳入的文献质量普遍偏低。23个中药内服与西药治疗比较的试验中有20个研究结果显示试验组疗效优于对照组,3个研究显示两组统计结果差异无统计学意义;5个中药外治与西药治疗比较的试验中有4个研究结果显示试验组疗效优于对照组,1个研究显示两组结果无统计学意义。从干预措施整体比较,中药内服或中药外治治疗迁延性腹泻临床总有效率优于西药治疗。中药内服治疗未发现明显不良反应,中药外治出现皮肤红色丘疹。结论：中药治疗迁延性腹泻具有较好的疗效,但方法学方面亟待提高。     

中医药疗法治疗艾滋病合并抑郁症的系统评价与Meta分析

目的系统评价中医药疗法治疗艾滋病合并抑郁症的疗效与安全性。方法检索包括中国知网、万方数据库、维普数据库、Sinomed、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science建库以来至2020年2月收录的有关于中医药疗法治疗艾滋病合并抑郁症的随机对照试验,并对其进行筛选和资料提取。采用Cochrane协作网“偏倚风险”评价工具对纳入试验进行方法学质量评价,使用RevMan 5.3对研究数据进行合并分析。结果共纳入6篇随机对照试验文献,涉及451例患者。Meta分析结果显示,中药方剂联合心理干预较单纯心理疗法明显降低抑郁患者的汉密顿抑郁量表(HAMD)评分(MD-2.06,95%CI-3.24,-0.87;Z=3.4,P<0.01);温针灸联合逍遥散较帕罗西汀可显著降低抑郁患者HAMD评分(MD-4.68,95%CI-6.11,-3.25;Z=6.41,P<0.001)。结论低质量证据显示,使用温针灸联合中药方剂等纯中医疗法,在改善患者抑郁状态、提高患者生活质量方面可能有优势。但由于纳入文献质量不高,该结论需要更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验加以验证,为艾滋病合并抑郁症的临床治疗提供更加可靠的证据。     

康妇消炎栓直肠给药在人工流产后消炎临床疗效及安全性的荟萃分析

目的：评价康妇消炎栓在人工流产后消炎的临床疗效及安全性,提供循证医学证据。方法：检索了最新国内外康妇消炎栓临床试验报告文献。两名研究人员独立提取研究资料,且交叉核对,软件Review Manager 5.1软件由Cochrane协作网提供。结果：4篇随机对照试验满足纳入标准和排除标准,共治疗936例患者。研究之间无明显异质性,可进行固定效应模型分析,临床疗效和疼痛改善差异有统计学意义（P〈0.00001）。结论：康妇消炎栓对其临床疗效及疼痛改善荟萃分析显示,疗效确切,并且有统计学意义。     

美国脊柱患者实效研究试验腰椎管狭窄症系统评价

背景腰椎管狭窄症（LSS）是导致严重疼痛和残疾的主要原因，手术干预LSS的长期预后尚有争议，且再手术率高。2002年，美国开展了一项近10年的多中心脊柱患者实效研究试验（SPORT），针对腰椎间盘突出症、LSS、退行性腰椎滑脱提供了有关手术是否适合的证据，比较分析手术和保守治疗（非手术疗法）的临床疗效、成本效益、预后因素。目的总结SPORT有关LSS的研究结果，为中医药干预LSS提供思路和方法。方法计算机检索PubMed，EMBase，The Cochrane Library，Web of Science数据库，检索时间为从建库至2020-06-25。纳入SPORT关于手术与非手术干预LSS或包含LSS亚组分析的研究并对其进行资料提取和数据合并。随机对照试验的方法学质量采用Cochrane协作网"偏倚风险"评价工具进行评价，队列研究或亚组分析采用纽卡斯尔-渥太华（NOS）量表进行评价。结果共纳入16项SPORT系列研究，在4年随访中手术疗法干预LSS的疗效优于非手术疗法（P<0.05）；而8年随访中手术疗法与非手术疗法的疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术疗法的总费用是非手术疗法的2倍以上。基线Oswestry残疾指数（ODI）评分>56分、高龄患者以及病程>1年是手术疗法干预LSS的危险因素（P<0.05）。结论手术疗法在4年内可以明显改善LSS患者症状，但在远期疗效方面手术疗法与非手术疗法并无明显差别。中医药作为非手术疗法的重要组成部分，可以参考SPORT系列实效研究的方法学，建立起一套符合中医临床实践特点的临床研究范式。     

Physician interpretations and textbook definitions of blinding terminology in randomized controlled trials

CONTEXT: When clinicians assess the validity of randomized controlled trials (RCTs), they commonly evaluate the blinding status of individuals in the RCT. The terminology authors often use to convey blinding status (single, double, and triple blinding) may be open to various interpretations. OBJECTIVE: To determine physician interpretations and textbook definitions of RCT blinding terms. DESIGN AND SETTING: Observational study undertaken at 3 Canadian university tertiary care centers between February and May 1999. PARTICIPANTS: Ninety-one internal medicine physicians who responded to a survey. MAIN OUTCOME MEASURES: Respondents identified which of the following groups they thought were blinded in single-, double-, and triple-blinded RCTs: participants, health care providers, data collectors, judicial assessors of outcomes, data analysts, and personnel who write the article. Definitions from 25 systematically identified textbooks published since 1990 providing definitions for single, double, or triple blinding. RESULTS: Physician respondents identified 10, 17, and 15 unique interpretations of single, double, and triple blinding, respectively, and textbooks provided 5, 9, and 7 different definitions of each. The frequencies of the most common physician interpretation and textbook definition were 75% (95% confidence interval [CI], 65%-83%) and 74% (95% CI, 52%-90%) for single blinding, 38% (95% CI, 28%-49%) and 43% (95% CI, 24%-63%) for double blinding, and 18% (95% CI, 10%-28%) and 14% (95% CI, 0%-58%) for triple blinding, respectively. CONCLUSIONS: Our study suggests that both physicians and textbooks vary greatly in their interpretations and definitions of single, double, and triple blinding. Explicit statements about the blinding status of specific groups involved in RCTs should replace the current ambiguous terminology.