微温血停搏液连续灌注保护心肌的临床应用

报告１０９例体外循环心内直视手术中采用微温（２９℃）血停搏液连续灌注保护心肌的方法，包括７１例瓣膜置换和３８例法乐四联症手术。微温血停搏液经恒温水浴锅加温至２９℃，配制的微温血停搏液以三份氧合血加二份晶体停搏液混合，保持血球压积（ＨＣＴ）１５±％，钾浓度９ｍｍｏｌ／Ｌ，ｐＨ７．６０，术中采用首次冷晶体停搏液顺灌，然后用氧合血顺灌或逆灌的方法进行连续灌注。术中心肌红润松弛，主动脉开放后，除１例电除颤复律外，其余１０８例心脏立即自动复跳（９９．１％），复跳后心功能稳定，无须用升压药维持循环。术后无低心排或严重心律失常，心功能恢复顺利。作者认为，将晶体停跳液作首次灌注可使心脏迅速停跳，最大限度地保存心肌能量；而在心脏停跳后用２９℃微温血连续顺灌或逆灌，可维持心肌在停跳阶段的正常代谢，避免了心肌细胞的缺血－再灌注损伤     

4℃氧合血停搏液在婴幼儿先心病手术中的心肌保护效果

目的评价4℃氧合血停搏液在婴幼儿先天性心脏病(简称先心病)手术中的心肌保护效果.方法选择病情偏重的先心病手术婴幼儿52例,采用4℃氧合血停搏液方法(A组),并与同期应用传统冷晶体停搏液的先心病手术婴幼儿67例(B组)进行比较.A组在主动脉阻断后先泵人41高钾氧合冷血停搏液,心脏停跳后,再以41低钾氧合冷血停搏液持续灌注维持.B组在主动脉阻断后先灌注4℃晶体停搏液15ml/kg,然后每20min重复半量.结果两组心脏自动复跳率、主动脉开放后室颤发生率、磷酸肌酸激酶同工酶的差别均有显著性意义(P＜0.05或0.01).结论在婴幼儿先心病手术中4℃氧合血停搏液优于传统的冷晶体停搏液.开放主动脉前用温血灌注,心脏自动复跳率高.加强监测、结合使用超滤可消除高钾血症.     

温氧合血诱导停搏及终末再灌注心肌超微结构的变化

目的　对比研究 4℃冷晶体停搏液间断灌注和温氧合血诱导停搏及终末再灌注的心肌保护作用。方法　选择 40例术前心功能Ⅲ～Ⅳ级风湿性心脏病患者 ,随机分成主动脉根部 4℃冷晶体停搏液间断灌注为冷晶体组 (n=2 0 ) ,主动脉根部温氧合血顺灌诱导停搏及终末再灌注 ,4℃冷晶体停搏液间断灌注维持停搏为温血组 (n =2 0 )。①观察心脏自动复跳率及复苏后心律紊乱情况 ;②停跳前及开放后 10min取心肌活检 ,观察心肌超微结构改变及用Fla Meng线粒体半定量分析法对线粒体作量化计分。结果　①温血组心脏自动复跳率 (95 % )明显高于冷晶体组 (4 0 % ) (P<0 0 1) ;②心脏超微结构反映冷晶体组心肌损伤较温血组严重。结论　温氧合血诱导停搏及终末再灌注较冷晶体停搏液心肌保护效果好     

冠状动脉持续灌注在双瓣膜置换手术中心肌保护作用临床研究

目的 探讨冠状动脉持续灌注在双瓣膜置换手术中的心肌保护作用.方法 将26例重症心脏瓣膜病患者随机分为实验组和对照组,每组各13例.实验组在阻断升主动脉后切开主动脉,采用经左、右冠状动脉开口持续灌注,首先灌冷4∶1氧合血高钾停搏液,待心脏停跳充分后使用冷4∶1氧合血低钾停搏液持续灌注.心内操作完成前停止持续灌注,开放升主动脉前主动脉根部温血灌注（34℃-35℃）3-5 min.对照组只采用升主动脉根部顺行或切开直视间断灌注冷4∶1氧合血心脏停搏液,首次剂量为15-20 mL/kg,以后每20-30 min重复灌注1次,剂量为10 mL/kg.结果 开放升主动脉后心脏自动复跳率实验组（61.5%）明显高于对照组（30.8%）,具有显著性差异（P＜0.05）;实验组术后低心排与严重心律失常发生率均明显低于对照组（P＜0.05）;实验组术后呼吸机辅助时间、术后多巴胺用量以及使用时间均明显低于对照组（P＜0.01）.结论 对于重症心脏瓣膜病直视下行双瓣膜置换手术患者,冷4∶1氧合血心脏停搏液经冠状动脉持续灌注具有良好的心肌保护效果.     

婴幼儿温-冷-温停博液灌注心肌的临床研究

目的　观察 32℃新鲜氧合血行温血诱导停搏和终末温血再灌注对心肌保护的影响。方法　婴幼儿法洛四联症根治术 6 4例 ,随机分为 :温血组 32例 (温血诱导停搏后改用冷血灌注 +终末温血灌注 ) ;冷血组 32例 (冷晶体诱导停搏后改用冷血灌注 )。分别观察主动脉开放后心脏复跳和最初心律。结果　温血组全部自动复跳 ;冷血组自动复跳率为 71.88% (P <0 .0 5 ) ,且最初心律失常率 2 8.12 % (P <0 .0 5 )。结论　温血诱导停搏和终末温血再灌注利于心肌保护     

晶体停搏液与氧合血停搏液结合应用于重症心脏病手术心肌保护的临床观察

目的回顾分析66例成人重症心脏病手术病人采用晶体停搏液与氧合血停搏液联合应用心肌保护的临床效果。方法对66例采用晶体停搏液与氧合血停搏液联合心肌灌注方法的成人重症心脏病手术病人的体外循环的资料,包括体外循环时间,主动脉阻断时间,自动复跳率,心脏停搏时间,主动脉开放后心肌复跳时间等指标进行回顾性分析。结果全组病例体外循环时间为63～268 min,平均（131.5±47.8）min,主动脉阻断时间为38～146 min,平均（88.4±45.1）min,自动复跳64例（97%）,心脏停搏时间15～220 min,平均（87.9±63.1）min。主动脉开放后心肌复跳时间5～700 s,平均（181±159）s。电击复跳2例（3%）。转中尿量300～800 ml,平均（422±110）ml。转中常规超滤及零平衡超滤,超滤液1 200～2 500 ml,平均（1 600±420）ml。术中出血量300～1550 ml,平均（630±240）ml,术中输血量600～1 200 ml,平均（840±230）ml。术后死亡1例（1.5%）,死于低心排出量综合征。其余患者顺利出院。结论采用晶体停搏液与氧合血停搏液联合应用于重症心脏病手术心肌保护方法临床效果良好。     

瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术的体外循环管理

目的回顾总结瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)的体外循环(ECC)管理经验。方法 2004年1月至2011年12月我院25例心脏瓣膜病合并冠心病患者,行瓣膜置换术(或成形术),同期行CABG术。ECC中心肌保护采用4∶1含血冷停搏灌注液,每间隔20～30 min以冷血半钾停搏液重复灌注,开放升主动脉前主动脉根部温血灌注3～5 min。根据患者病情应用顺灌、逆灌、直视灌、桥灌等多种方法结合。常规应用超滤。25例患者中,二尖瓣置换(MVR)+CABG术12例(同期行左房血栓清除1例);主动脉瓣置换(AVR)+CABG术8例(同期行室壁瘤切除术1例);MVR合并三尖瓣成形(TVP)+CABG术2例;二尖瓣合并主动脉瓣置换(DVR)+CABG术3例。结果 ECC时间124～348(182.6±45.9)min,阻断主动脉时间87～256(136.3±38.7)min。心脏自动复跳20例(80%),术后死亡1例(4.0%),死于多器官功能衰竭,其余患者均康复出院。结论根据手术方式,选择联合应用多种心肌保护灌注方法和超滤技术,可提高心脏自动复跳率和手术成功率。     

体外循环中心脏复苏困难处理探讨

目的 探讨再阻断控制性温血灌注在心脏复苏障碍时应用。方法回顾性分析35例发生心脏复苏困难患者。(1)体外循环(CPB)方法：采用中度低温，中度血液稀释，4：1血停搏液灌注心肌保护。(2)控制性温血再灌注方法：对21例主动脉开放后ST段抬高患者实施再阻断不停跳温血灌注，14例发生心脏复跳困难患者给予再阻断高钾温血停搏液灌注。结果所有患者均顺利脱离CPB。结论解决主动脉开放后心脏复苏困难，再阻断控制性温血灌注是简单而有效的方法。     

冷晶体停搏液与综合应用血液停搏液灌注在心脏瓣膜置换术中心肌保护作用的对比研究

目的 对比研究冷晶体停搏液与综合应用血液停搏液灌注在心脏瓣膜置换术中的心肌保护作用.方法 选择心脏瓣膜置换术患者23例,随机分为冷晶体停搏液组（CCC组）11例和血液停搏液组（BCP组）12例进行心肌保护的临床对比观察.术中CCC组采用冷晶体心脏停搏液间断灌注,BCP组先灌注高钾温血停搏液诱导心脏停跳,然后间断灌注冷血心脏停搏液,手术终末主动脉开放前温血诱导心脏复跳.结果 CCC组自动复跳率低于BCP组（P＜0.05）,术后室性心律失常发生率多于BCP组（P＜0.05）,术后呼吸机辅助呼吸时间和术后强心利尿剂及正性肌力药物的用量、应用时间、应用率均多于BCP组（P＜0.05）,在升主动脉开放后各个时相点血cTnI高于BCP组（P＜0.05）.结论 综合应用温血心脏停搏液诱导心脏停跳,冷血停搏液间断灌注及终末温血灌注,较冷晶体停搏液间断灌注有更好的心肌保护效果.     

冠脉搭桥术主动脉开放前不同温血灌注方法对比研究

目的探讨升主动脉开放前不同方法的终末温血灌注在冠脉搭桥手术（CABG）中对心肌的保护作用。方法将40例首次体外循环（CPB）下CABG患者随机分为终末低钾温血灌注组（Ⅰ组）和终末CPB温血灌注组（Ⅱ组），每组各20例。升主动脉开放前3～5min，Ⅰ组用4：1温血低钾停搏液、Ⅱ组用不含停搏液的CPB温血行主动脉根部加血管桥灌注。结果两组升主动脉开放后的心脏复跳率，术后正性肌力药物的应用、机械通气时间和ICU停留时间以及术后24h肌酸磷酸激酶同工酶水平均无显著差异（P〉0．05）。结论温血低钾停搏液和CPB温血终末灌注均有利于CABG患者的心肌保护。     

瓣膜病同时合并冠心病体外循环中的心肌保护

目的探讨瓣膜病合并冠心病患者同时行瓣膜手术及冠状动脉旁路移植术(CABG)体外循环(ECC)中的心肌保护策略。方法总结2000年1月-2009年12月我院96例瓣膜病合并冠心病患者实施瓣膜手术及CABG ECC中的心肌保护经验。ECC中及时的心脏减压,维持适当的灌注压,并根据患者病情采用顺行灌注(顺灌)、冠状静脉窦逆行灌注(逆灌)、左右冠状动脉窦直视灌注(直视灌)、血管桥灌注(桥灌)多种方法结合,4∶1冷血(15~20℃)停搏液灌注-冷血(10~15℃)半钾停搏液维持-开放主动脉前温血(30~32℃)灌注的方式进行心肌保护。96例患者中单纯二尖瓣成形(MVP)+CABG 2例;二尖瓣置换(MVR)+CABG 18例(同期行血栓清除5例);MVR合并三尖瓣成形(TVP)+CABG 20例(同期行左房血栓、右房血栓清除各1例);主动脉瓣置换(AVR)+CABG 24例(同期行瓦氏窦瘤修补1例,行室壁瘤切除1例);二尖瓣合并主动脉瓣置换(DVR)+CABG 20例(同期行左房血栓清除3例);双瓣膜置换合并三尖瓣成形(DVR+TVP)+CABG 8例(同期行左房血栓清除3例);双瓣膜置换合并三尖瓣置换(DVR+TVR)+CABG 1例;马凡氏综合征行Bentall术+CABG3例。结果 ECC时间101~360 min,阻断主动脉时间67~241 min。全组96例患者自动复跳58例,自动复跳率60.4%。死亡5例,死亡率5.21%。其余患者均康复出院。结论 ECC中及时心脏减压,维持适当的灌注压;针对手术方式,选择多种灌注方法可以较好的保护心肌,提高自动复跳率,增加手术成功率。     

体外循环心内直视手术1097例报告

目的探讨心脏不停跳心内直视手术的意义和手术适应征。方法心脏不停跳法：阻断上下腔、不阻断冠脉循环,不用心脏停搏液;鼻咽温缓慢降至（33±1）℃,在心脏有节律的空跳中完成手术操作。主动脉瓣置换等要切开主动脉根部的手术,经冠状静脉窦持续逆行灌注。心脏停跳法：降温至32～28℃±1℃,阻断主动脉后从其根部灌注4℃晶体或15℃血K^＋心停跳液,每间隔30min复灌1次。室缺补片修补等心内操作完毕开放主动脉阻断,心脏复跳后完成其余手术操作。结果术后并发低心排综合征8例（0．74％）,血红蛋白尿46例（4．19％）,急性肾功能衰竭7例（0．64％）,Ⅲ度房室传导阻滞1例（0．09％）,精神症状7例（0.64％）,消化道出血1例（0．09％）,死亡28例（死亡率2．55％）。结论心脏不停跳法是一种较接近生理状态的心肌保护新方法,获得较理想的临床效果,可适用于绝大部分常规心内直视手术。     

微量晶体心肌保护灌注法在婴幼儿体外循环中的应用

目的观察在婴幼儿体外循环(CPB)中采用自制微量晶体心肌保护灌注方法的临床效果。方法选择10 kg以下择期在CPB下行室间隔缺损修补术的患儿100例,随机分为试验组和对照组,每组各50例。心肌保护均采用顺行灌注高K+含血停搏液,试验组采用微量晶体灌注方法,对照组采用传统储血罐灌注方法。分别于麻醉诱导后(T1)、CPB 20 min(T2)、主动脉开放后(T3)、手术结束即刻(T4)检测动脉血气的K+离子浓度、红细胞比容(Hct)、乳酸(Lac)并进行比较,比较患儿术前和术后一般情况、左室射血分数(EF)、CPB时间、主动脉阻断时间、心脏复苏、术中超滤量、CPB预充总量、围术期用血量,肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)等数据。结果 1两组患儿术前一般情况、术前和术后EF值、CPB时间、阻断时间、心脏复苏率、术中超滤量无统计学差异(P>0.05)。2T1、T2、T3、T4的动脉血气K+、Hct、Lac均无统计学差异(P>0.05)。3两组患儿CK、CKMB在术前、术后1天、术后3天各时间点组间比较均无统计学差异(P>0.05),但CK、CKMB在术后1天明显升高,与术前比较有显著差异(P<0.01),术后3天较术后1天明显下降(P<0.01),但仍高于术前水平(P<0.05)。4试验组较对照组CPB预充总量和围术期用血量均明显减少(P<0.05)。结论在婴幼儿CPB中的心肌保护使用微量晶体灌注方法能获得与储血罐灌注法相同的效果,但预充液总量和围术期用血量明显减少。     

预充液超滤对10公斤以下婴幼儿体外循环初期内环境的影响

目的探讨体外循环预充液超滤对10 kg以下婴幼儿转流前期血气分析、电解质及血糖(Glu)和乳酸(Lac)水平等的影响。方法随机选择20例体重10 kg以下婴幼儿先天性心脏病择期直视手术患者,对其含血预充液进行超滤。超滤前、超滤后分别抽取含血预充液,肝素化5 min后、并行体外循环10 min后分别抽取患儿动脉血床旁监测血气、电解质、Glu以及Lac水平和红细胞比容(Hct)。结果预充液超滤液量为50～100(70±20)ml,超滤后预充液PCO2下降,PO2升高,血钾(K+)浓度降低(6.18±1.65)mmol/L vs(5.82±1.56)mmol/L,Hct显著升高(0.27±0.06)vs(0.35±0.06)(P0.05);并行循环后患儿K+浓度降低(3.73±1.16)mmol/L vs(3.25±0.40)mmol/L,Glu(5.10±1.04)mmol/L vs(7.95±0.93)mmol/L和Lac(1.00±0.48)mmol/L vs(1.90±0.41)mmol/L浓度明显升高(P0.01);Hct(0.25±0.01)vs(0.29±0.02)显著上升(P0.05)。结论对预充液进行超滤可在一定程度上改善其电解质、Glu和Lac等参数,提高预充液Hct,减少含血预充液对婴幼儿患者内环境的影响。     

感染性心内膜炎瓣膜置换术的体外循环管理与分析

目的本文回顾性总结我院自1996年8月至2008年3月间施行的16例感染性心内膜炎（IE）行瓣膜置换术的体外循环（CPB）管理体会。方法采用中度低温（26℃-30℃）,中高流量[2．4～3．01／（min·m^2）]灌注。心肌保护采用4℃冷晶体停搏液或7℃～10℃ 4：1稀释血停搏液顺灌或持续逆灌。主动脉瓣膜置换术（AVR）、主动脉瓣和二尖瓣置换术（DVR）均采用冠状静脉窦逆灌。结果本组CPB总时间99～224min,主动脉阻断时间62～141min,16例均顺利脱离CPB。14例痊愈出院,术后早期死亡2例,死亡原因均为颅内出血。结论良好的设备、控制胶／晶比值、积极应用超滤器、加强ACT和凝血功能的监测,以及注重围术期抗生素的应用对患者的治疗和恢复至关重要。     

开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环应对策略

目的探讨开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环(CPB)应对策略,以及术中重要脏器的保护方法。方法回顾性分析本院从2010年1月至2012年3月开辟绿色通道救治的37例动脉瘤患者;其中Stanford A型主动脉夹层29例,升主动脉瘤3例,马凡综合征5例;行升主动脉替换9例(合并冠状动脉旁路移植1例),升主动脉+主动脉半弓替换3例,升主动脉替换+术中支架植入11例,Bentall术10例,Bentall术+术中支架植入术4例。CPB采用右侧股动脉插管6例,右侧腋动脉插管22例,右侧股动脉及右侧腋动脉插管的单泵双管灌注9例;采用中度低温19例,深低温停循环(DHCA)及上腔静脉逆行灌注(RCP)4例,DHCA及选择性脑顺行灌注(SACP)14例;常规使用自体血液回收系统(ICS)。结果本组病例CPB时间164～343(222.1±30.2)min;主动脉阻断时间47～215(119.7±29.1)min;DHCA时间3～49(24.5±11.3)min;术中或术毕进行超滤31例,滤出液体250～4 300(2396.3±829.1)ml;ICS洗涤红细胞176～1 645(647.4±209.1)ml。术后清醒时间8～76(32.7±14.3)h,术后死亡4例,包括多器官功能衰竭3例,心跳骤停1例;其余患者均康复出院,无神经系统功能障碍及与CPB相关并发症。结论根据手术部位和方法,选择相应的插管位置及CPB方法是绿色通道动脉瘤患者手术成功的基础,加强术中CPB管理及重要脏器保护是减少术后并发症的关键。     

先天性主动脉瓣畸形的超声诊断价值

目的 探讨超声心动图对主动脉瓣畸形的诊断价值.方法 观察主动脉瓣的形态结构、合并畸形、主动脉瓣血流动力学变化及左心室、升主动脉的变化.结果 2叶畸形18例（94.7％）,4叶畸形1例（0.53％）;瓣叶不等大的患者多数合并明显的主动脉瓣狭窄（AS）和/或主动脉瓣关闭不全（AI）,瓣叶等大的患者,血流动力学改变不明显;多数主动脉瓣畸形为独立疾病,少数合并其他先天心脏畸形;左心室与升主动脉的改变与主动脉瓣的血流动力学改变及患者年龄有关.结论 超声心动图可以准确诊断主动脉瓣畸形及其引起的心脏改变及合并畸形.     

主动脉瓣置换术127例临床分析

目的总结主动脉瓣人工机械瓣替换术的临床经验。方法对主动脉瓣机械瓣替换手术127例进行临床分析,年龄13—76岁,平均54．5岁,60岁以上38例。风湿性心脏病64例,先天性瓣叶畸形28例,退行性病变14例,感染性心内膜炎（IE）18例,其中人工瓣膜感染性心内膜炎3例。单一主动脉瓣狭窄5例,主动脉瓣关闭不全76例,狭窄伴关闭不全46例。其中有主动脉窦瘤破裂3例,合并二尖瓣病变68例和（或）三尖瓣病变43例、合并升主动脉瘤样扩张或主动脉夹层8例、冠心痛2例、陈旧性脑血管意外6例,室间隔缺损3例、房间隔缺损3例。心功能Ⅲ级82例,Ⅳ级45例。术前术后心脏超声指标进行对比（LVED、LVEDV、跨瓣压差、LVEF、LVEFS）。结果心超提示：LVED、LVEDV、跨瓣压差较术前明显减少,LVEF、LVEFS明显升高,差异有统计学意义,提示主动脉瓣机械瓣替换术后心功能近期明显改善,中期效果更好。平均随访36个月。结论主动脉瓣机械瓣替换术后心功能较术前明显改善,生活质量明显提高,随着手术技术、心肌保护技术、围术期处理的提高、心肌缺血再血管化手术及对伴发心脏其它疾病的正确处理,手术并发症和病死率明显下降。     

老年重症瓣膜病手术的体外循环管理

目的总结大于70岁的老年重症心脏瓣膜病施行瓣膜手术过程中体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB）的管理经验。方法从2004年09月至2008年12月,共对71例老年重症心脏瓣膜病患者（7081岁）施行瓣膜置换或成形手术,术前进行全面评估和充分准备,术中采用浅-中低温、中-高流量CPB,维持平均动脉压（MAP）6090 mmHg,血红细胞比容（Hct）0.250.30。结果主动脉瓣或二尖瓣单瓣置换38例,双瓣置换16例,二尖瓣或主动脉瓣成形17例。其中11例同时行冠状动脉旁路移植术（CABG）术,3例行升主动脉人工血管置换术,3例行带瓣管道升主动脉置换术。无手术死亡,术后早期死亡5例,其中4例死于多脏器功能衰竭,余1例死于恶性心律失常。结论在合理的CPB管理下,对老年重症瓣膜病患者患者进行心内直视手术是积极安全有效的。